社区继发性肺结核合并下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

陈望，刘爱胜，魏玉娥，谢统明，谢齐群

(深圳市龙华新区人民医院检验科1、手外科2、急诊科3，广东 深圳 518109)

社区继发性肺结核合并下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

陈望1，刘爱胜1，魏玉娥1，谢统明2，谢齐群3

(深圳市龙华新区人民医院检验科1、手外科2、急诊科3，广东 深圳 518109)

目的 了解深圳龙华社区继发性肺结核合并下呼吸道感染病原菌分布及其耐药现状，为临床诊断和抗生素合理使用提供参考依据。方法参照2001年中华医学会结核病学分会制定的继发性肺结核诊断标准《肺结核诊断和治疗指南》和下呼吸道感染诊断标准《临床诊疗指南呼吸病学分册》，选取2013年6月至2015年11月在龙华社区确诊为继发性肺结核合并下呼吸感染患者216例，对痰标本培养和药敏结果进行了回顾性分析。结果从216例社区继发性肺结核合并下呼吸道感染患者中共分离出251株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌占52.6%(132/251)，真菌占26.7%(67/251)，革兰氏阳性球菌占20.7%(52/215)；革兰氏阴性杆菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及流感嗜血杆菌，分别占22.3%(56/251)，15.5%(39/251)及10.4%(26/251)；真菌感染主要病原体为白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，分别占21.1%(53/251)和3.2%(8/251)；革兰氏阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌，分别占7.6%(19/251)，5.2%(13/251)及2.8%(7/251)；分离出的病原菌多为耐药菌，对常用抗菌药物呈现不同程度的耐药性。结论龙华社区继发性肺结核合并下呼吸道感染病原菌以革兰氏阴性杆菌和真菌感染多见，最常见为肺炎克雷伯菌、白色假丝酵母菌及铜绿假单胞菌，对常用抗菌药物产生不同程度的耐药性。

社区；继发性肺结核；下呼吸道；病原菌；分布；耐药性

近年来，社区继发性肺结核感染率和耐药率均呈上升趋势。继发性肺结核因疗程长，导致患者免疫力低下，易破坏体内正常菌群，使微生态失衡而易导致病原菌定殖与感染[1]。了解社区继发性结核合并下呼吸道感染患者病原菌分布及耐药现状，对其治疗和控制社区感染传播有重要意义。本研究就深圳龙华社区确诊为继发性肺结核合并下呼吸道感染患者分离的251株病原菌分布及药敏结果进行了回顾性分析，现将结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 标本来源 参照2001年中华医学会结核病学分会制定的继发性肺结核诊断标准《肺结核诊断和治疗指南》[2]和下呼吸道感染诊断标准《临床诊疗指南呼吸病学分册》[3]，选取2013年6月至2015年11月在龙华社区确诊为继发性肺结核合并下呼吸感染患者216例，其中男性129例，女性87例，年龄18～73岁，平均(38.9±17.4)岁。

1.2 标本采集 采集标本前嘱患者清晨清水漱口后，深咳肺部痰液，使用一次性痰液收集器，留取标本后立即送检，对合格的痰标本立即进病原菌分离鉴定与药敏试验。

1.3 方法

1.3.1 病原菌分离鉴定与药敏试验 依照《全国临床检验操作规程》第3版[4]进行：(1)标本检查：涂片镜检白细胞＞25个/LP，上皮细胞＜10个/LP为合格标本，否则重取。(2)分离培养：黏液少或不含的合格标本，可直接接种；对含有大量黏液的合格标本应加入等量pH 7.6的10 g/L胰酶液于35℃下等完全液化后接种，分别接种于血平板、巧克力平板、麦康凯平板和沙保弱氏平板内，于35℃温箱或CO2培养箱内孵育24～48 h后进行病原菌分离鉴定及药敏试验。使用ATB和VITEK-2 Compact鉴定及药敏分析仪对临床分离菌株进行鉴定与抗菌药物敏感性试验，所有操作均按仪器的使用说明书进行，药敏结果按照美国临床实验室标准化委员会标准(CLSI2010)进行判读。

1.3.2 仪器与试剂 ATB和VITEK-2 Compact分析系统其配套的鉴定和药敏条均由法国生物梅里埃公司提供；血平板、巧克力平板、麦康凯平板、沙保弱氏平板及M.H琼脂平板由广州迪景微生物科技公司提供。

1.3.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27859、金黄色葡萄球菌ATCC25933均由卫生部生物制品鉴定所提供，室内质控结果均在NCCLS规定范围内。

1.4 统计学方法 采用微生物WHONET5.4软件对抗生素耐药率进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 从216例社区继发性肺结核合并下呼吸道感染患者中共分离出251株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌占52.6%(132/251)，真菌占26.7%(67/ 251)，革兰氏阳性球菌占20.7%(52/215)；革兰氏阴性杆菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及流感嗜血杆菌，分别占22.3%、15.5%及10.4%；真菌感染主要病原体为白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，分别占21.1%和3.2%；革兰氏阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌，分别占7.6%、5.2%及2.8%，见表1。

表1 251株肺结核合并下呼吸道感染病原菌的分布及构成比（%）

2.2 耐药率 分离出251株病原菌中主要革兰氏阴性杆菌对氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星、美罗培南、亚胺培南及氨曲南等药物有较高的敏感性，而对氨苄西林、头孢他啶、头孢曲松及头孢唑林等抗生素有很高的耐药性；主要真菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感性很高，可达94.3%以上；主要的革兰氏阳性球菌对利奈唑安、万古霉素、替考拉宁虽然敏感性很高，达到89.4%以上，但已出现耐药现象，结果见表2、表3和表4。

表2 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗生素的耐药率（%）

表3 主要真菌对常用抗真菌药的耐药率(%)

表4 主要革兰氏阳性球菌对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨 论

继发性肺结核患者因肺部感染结核杆菌，肺部因渗出、增殖、纤维化及空洞等组织结构变化易导致痰液引流不畅，同时因结核杆菌能抑制体内免疫功能而导致结核病患者免疫力进一步低下、营养不良及长期使用抗生素等诸多因素影响，易引起下呼吸道医院感染[5]。

本研究结果显示，216例社区继发性肺结核合并下呼吸道感染患者痰标本共分离出251株致病菌，其中革兰氏阴性杆菌占52.6%(132/251)，高于同地区2012年陈建波等[6]报道的，而与国内其他地区报道[7-8]的相一致，位居第2位的是真菌占26.7%(67/251)，明显低于相关文献[6]报道，这可能除了与患者来源不同和菌种变异等因素有关外，还可能与不同地区医院在疾病预防、诊断、治疗及抗生素应用等方面存在很大差异有关。

本研究结果显示，分离出132株革兰氏阴性杆菌中以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及流感嗜血杆菌分离率最高。132株革兰氏阴性杆菌对氨苄西林几乎100%耐药，其次为头孢他啶、头孢曲松及头孢唑林等头孢类抗菌药物，而对氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星、美罗培南、亚胺培南及氨曲南等药物虽有较高的敏感性，但对美罗培南、亚胺培南及氨曲南出现了不同程度的耐药性，值得临床注意。

本研究结果显示，真菌感染在社区继发性肺结核合并下呼吸道感染患者中位居第二，主要病原体以白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌为主，其对益康唑和酮康唑的耐药率最高，达到26.7%以上，与陈建飞等[6]的报道相近，而对两性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感性最高，可达94.3%以上，这可能与其可通过有效抑制真菌胆固醇的合成，使细胞膜的通透性改变而达到杀菌等原因有关。

革兰氏阳性球菌感染在社区继发性肺结核合并下呼吸道感染患者中位居第三，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌感染率最高，其对青霉素、红霉素、克林霉素和四环素等均有很高的耐药性(52.6%～100.0%)，与胡静等[9]的报道一致，而对利奈唑安、万古霉素和替考拉宁敏感性虽很高，可达到89.4%以上，与王良平[10]的报道一致，但已出现少量耐药菌株。因此，医院应加强耐药性监测，应严格按照药敏结果使用抗生素，预防与控制这类耐药菌株产生。

综上所述，了解社区继发性肺结核合并下呼吸道感染患者病原菌分布特征及其耐药情况，可为临床治疗提供参考依据，同时加强抗生素使用管理，只有依据药敏结果合理使用抗菌药物，才能有效控制感染，避免耐药菌株的不断产生，提高临床治愈率，更好地为继发性肺结核合并下呼吸道感染患者的治疗提供帮助。

[1]陶波山.肺结核并发其他病原菌感染的病原菌分布特点及耐药结果分析[J].现代检验医学杂志,2012,27(2):137-139.

[2]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70-74.

[3]中华医学会.《临床诊疗指南》呼吸病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:45-61.

[4]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:32,35.

[5]宋斌,叶燕青.肺结核患者下呼吸道医院感染病原菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(8):1728-1729.

[6]陈建飞,钟志宏.肺结核合并下呼吸道真菌感染病原菌的分布及药敏分析[J].北京医学,2012,34(9):791-795.

[7]雷鸿斌,范文,黄娥,等.ICU下呼吸道感染的革兰阴性杆菌耐药性调查分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(4):806-807.

[8]陈谷霖,吴红丽,何耀琴,等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(6): 1244-1246.

[9]胡静,熊邦泽,朱金梅,等.下呼吸道感染病原菌分布及药敏分析[J].重庆医学,2009,38(4):436-437.

[10]王良平.肺结核患者下呼吸道病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(19):4407-4409.

Distribution and drug resistance of pathogens causing community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection.

CHEN Wang1,LIU Ai-sheng1,WEI Yu-e1,XIE Tong-ming2,Xie Qi-qun3. Department of Clinical Laboratory1,Department of Hand Surgery2,Department of Emergency3,the People's Hospital of Longhua New District of Shenzhen,Shenzhen 518109,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens causing community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection in Shenzhen Longhua New District community,and provide a reference for clinical diagnosis and rational use of antibiotics.MethodsBased on secondary pulmonary tuberculosis diagnostic criteria in Guidelines for Diagnosis and Treatment of Tuberculosis and lower respiratory infection diagnostic criteria in Clinical Guidelines for Respiratory Medicine,which both approved by Chinese Society for Tuberculosis,Chinese Medical Association in 2001,a total of 216 cases of patients with secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection in Longhua community were confirmed from June 2013 to November 2015,and the bacterial culture results of sputum specimens and drug susceptibility were retrospectively analyzed.ResultsA total of 251 strains of pathogenic bacteria were isolated from 216 cases of community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection,with Gram-negative bacilli accounting for 52.6% (132/251),fungi for 26.7%(67/251),Gram-positive cocci for 20.7%(52/215).Gram-negative bacillus mainly consisted of Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa and Hemophilus influenza,which respectively accounted for 22.3% (56/251),15.5%(39/251)and 10.4%(26/251).Fungal infection major pathogens were Candida albicans and Candida glabrata,which respectively accounted for 21.1%(53/251)and 3.2%(8/251).Gram-positive cocci mainly consisted of Staphylococcus aureus,Epidermis staphylococcus and Hemolytic staphylococci,which respectively accounted for 7.6% (19/251),5.2%(13/251)and 2.8%(7/251).The most isolated pathogenic bacteria were drug-resistant bacteria,which had the different degrees of resistance to commonly used antimicrobial agents.ConclusionGram-negative bacteria and fungi are the most common pathogens in patients with community secondary pulmonary tuberculosis combined with lower respiratory infection in Shenzhen Longhua New District community,and Pneumonia klebsiella,Candida albicans and Pseudomonas aeruginosa are the most common pathogens,which have the different levels of resistance to commonly used antimicrobial agents.

Community;Secondary pulmonary tuberculosis;Lower respiratory tract;Pathogenic bacteria;Distribution;Drug resistance

R521

A

1003—6350（2016）10—1637—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.030

2016-01-14)

广东省深圳市科技局项目（编号：JCYJ20150325103202291）

陈望。E-mail：195269566@qq.com