脑干反射对重型颅脑损伤长期意识障碍的清醒预测及预后评估

李仕卓，郑仲贤，詹传伟，赵永耀

(恩平市人民医院脑外科，广东 恩平 529400)

脑干反射对重型颅脑损伤长期意识障碍的清醒预测及预后评估

李仕卓，郑仲贤，詹传伟，赵永耀

(恩平市人民医院脑外科，广东 恩平 529400)

目的探讨脑干发射(BSR)对重型颅脑损伤长期意识障碍患者的清醒及预后评估中的作用。方法选择2013年8月至2015年8月期间120例重型颅脑损伤患者为研究对象。统计BSR分级、GCS分级与重型颅脑损伤患者清醒率的关系及相关性、重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分的关系、BSR分级与预后的关系及相关性。结果BSR不同分级间患者清醒率差异有统计学意义(P＜0.01)；GCS分级中无Ⅰ级患者，GCS不同分级间患者清醒率差异有统计学意义(P＜0.01)；BSR分级与重型颅脑损伤清醒率呈明显负相关(r=-0.672，P= 0.005)，GCS分级与重型颅脑损伤清醒率无明显相关性(r=-0.135，P=0.298)；BSR分级预测重型颅脑损伤清醒的敏感性和特异性分别为80.6%和87.5%，准确率达83.3%。由于GCS分级无Ⅰ级，其与重型颅脑损伤患者清醒情况无相关性，因此无法用于重型颅脑损伤患者清醒的预测；重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分之间差异有统计学意义(P＜0.01)；重型颅脑损伤患者BSR不同分级之间患者预后差异有统计学意义(P＜0.01)；重型颅脑损伤患者BSR分级Ⅰ～Ⅱ级患者预后明显好于BSR分级Ⅲ～Ⅳ级；BSR分级与重型颅脑损伤预后呈明显负相关(r=-0.636，P= 0.000)。结论BSR分级可用于重型颅脑损伤长期意识障碍患者清醒状况和预后的预测；BSR分级与重型颅脑损伤患者清醒及预后关系密切，BSR分级越高，重型颅脑损伤患者清醒的概率越低，预后越差。

颅脑损伤；意识障碍；脑干发射；清醒；预后；预测

随着重症急救监护技术的发展，重型颅脑损伤患者的病死率较前明显降低，但其致残率依然居高不下，且重型颅脑外伤预后较差[1]。研究显示，每年因坠落、车祸、袭击等原因造成的颅脑损伤高达700万例，其中长期昏迷甚至持续植物状态生存的患者给家庭和整个社会都带来承重负担[2-5]。重型颅脑损伤后患者意识的恢复是临床十分关心的问题，长期意识障碍患者清醒与否及预后好坏是目前神经外科研究热点之一[6-8]。

本研究旨在探讨重型颅脑损伤长期意识障碍患者脑干反射(Brainstem reflex,BSR)的表现与患者清醒和预后的关系及临床意义，对BSR对重度脑挫伤患者清醒和预后的判定进行评价，进而为预测重型颅脑损伤患者清醒与否及预后提供科学化、实用化的检测方法，切实为重型颅脑损伤患者的防治提供科学理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月至2015年8月期间被我院神经外科收治的120例重型颅脑损伤患者为研究对象。患者均符合重型颅脑损伤标准，并伴有长期意识障碍[1]。患者年龄18～70岁，中位年龄为37岁，其中男性68例，女性52例。120例重型颅脑损伤中，车祸伤88例，高处坠落伤10例，跌倒摔伤12例，外物击伤10例。以受伤后6个月内是否清醒为判断标准，并将患者分为清醒组(72例)与未清醒组(48例)，所有入选患者采用BSR对患者进行评价。本研究遵守《赫尔辛基宣言》[1]，并通过本院医学伦理委员会批准。本研究均获患者及家属知情并签署书面知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[1]符合相关疾病的诊断标准；年龄18～70岁；重度脑挫伤后意识障碍超过2周者；GCS≤8分；无耳科病史；无原发性脑卒中病史；无严重肝肾疾病；无其他严重脑部器质性病变；患者知情同意。

1.2.2 排除标准[1]有严重精神疾病者；有脑外伤史者；心肺复苏史者；未完成随访者。

1.3 方法

1.3.1 BSR 采用BSR对受试者进行评价：BSR包括病理反射和生理反射，病理反射包括掌颌反射和角膜下颌反射；生理反射包括睫状脊髓反射、额眼轮匝肌反射、瞳孔对光反射、嚼肌反射、角膜反射、水平性眼前庭反射、眼心反射。病理反射出现或者生理反射消失可以判定为异常。患者受伤后每个月进行一次BSR检查。

1.3.2 BSR分级标准 Ⅰ级：未出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级情况者；Ⅱ级：单侧瞳孔对光反射消失、单侧睫状脊髓反射消失、单侧垂直性眼前庭反射消失；Ⅲ级：双侧睫状脊髓反射消失、双侧垂直性眼前庭反射消失；Ⅳ级：双侧瞳孔对光反射消失、眼心反射消失。

1.4 清醒和预后评判标准 (1)清醒评判标准：①无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否"；②能执行简单指令；③在特定条件下发生的动作或情感反应并非由反射活动引起；④语言表达可被理解；符合以上一种或几种条件，并且可重复或持续出现。(2)预后评价：格拉斯哥预后评分(GOS)1～3分表示机体预后不良，4～5分表示机体预后良好。

1.5 统计指标 统计BSR分级、GCS分级与重型颅脑损伤患者清醒率的关系及相关性，重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分的关系，BSR分级与预后的关系及相关性。

1.6 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料采用Kruskal-Wallis H检验，相关性分析采用Spearman检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 BSR分级与清醒的关系 BSR不同分级间患者的清醒率比较差异均有显著统计学意义(H= 72.000，P=0.000)，见表1。

表1 BSR分级与清醒的关系[例(%)]

2.2 GCS分级与清醒的关系 GCS分级中无Ⅰ级患者，GCS不同分级间患者的清醒率比较差异均有显著统计学意义(H=36.000，P=0.000)，见表2。

表2 GCS分级与清醒的关系[例(%)]

2.3 BSR分级、GCS分级与重型颅脑损伤患者清醒率的相关性 应用Spearman检验对BSR分级、GCS分级与重型颅脑损伤患者清醒率的相关性进行分析，结果显示，BSR分级与重型颅脑损伤清醒率呈明显负相关(r=-0.672，P=0.005)，GCS分级与重型颅脑损伤清醒率无明显相关性(r=-0.135，P=0.298)。

2.4 BSR分级和GCS分级预测重型颅脑损伤患者清醒的敏感性和特异性 将BSR分级Ⅰ、Ⅱ分级作为清醒容易的指标，将Ⅲ级、Ⅳ级作为清醒困难的指标，BSR分级预测重型颅脑损伤清醒的敏感性和特异性分别为80.6%、87.5%，其预测准确率达83.3%。由于GCS分级无Ⅰ级，其与重型颅脑损伤患者清醒情况无相关性，因此无法用于重型颅脑损伤患者清醒的预测。

2.5 重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分的关系 采用Kruskal-Wallis H检验对重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分进行统计学分析，重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分比较差异有显著统计学意义(H=21.141，P=0.000)，见表3。

表3 重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分的关系(例)

2.6 重型颅脑损伤患者BSR分级与预后的关系 对重型颅脑损伤患者BSR分级与预后的关系进行统计学分析，结果显示，重型颅脑损伤患者BSR不同分级之间患者预后差异有统计学意义(H=20.578，P=0.000)。重型颅脑损伤患者BSR分级Ⅰ～Ⅱ级患者预后明显优于BSR分级Ⅲ～Ⅳ级，见表4。

表4 重型颅脑损伤患者BSR分级与预后的关系[例(%)]

2.7 BSR分级与重型颅脑损伤预后的相关性 使用Spearman检验对BSR分级与重型颅脑损伤患者预后的相关性进行分析，结果显示，BSR分级与重型颅脑损伤预后呈明显负相关(r=-0.636，P=0.000)。

3 讨 论

BSR可直观、敏感地反映脑干的损伤，能客观敏锐地反映脑干不同水平的功能状态[9-12]。本研究采用BSR分级对重度颅脑损伤且伴长期意识障碍者清醒状况和预后进行评估，旨在为预测重型颅脑损伤清醒情况和预后提供符合临床实际、可操作性强的方法。

Ying等[1]采用BSR分级标准对颅脑损伤严重者清醒状况进行预测，其研究结果显示，BSR分级预测清醒的效果较佳。本研究中采用BSR分级对重型颅脑损伤且伴有长期意识障碍的患者清醒状况进行预测，研究显示，BSR分级对重型颅脑损伤清醒情况的预测效果优于GCS分级。相关性分析结果亦显示，BSR分级与重型颅脑损伤清醒率显著负相关，即BSR级别越低，重型颅脑损伤清醒的概率越高，反之，则重型颅脑损伤机体清醒的概率越低；本研究亦显示，GCS分级与重型颅脑损伤清醒率无明显相关性。与Ying等[1]的研究基本相符。提示BSR分级可用于重型颅脑损伤且伴有意识障碍患者清醒的预测。Zhang等[5]在研究中发现，BSR分级用于颅脑损伤清醒的预测，具有较高的敏感性和特异性。本研究显示，BSR分级预测重型颅脑损伤机体清醒的敏感性、特异性均在80%以上，且准确率达83.3%；而GCS分级无法用于重型颅脑损伤患者清醒的预测。亦进一步证实了BSR分级用于重型颅脑损伤患者清醒的预测综合效能更高。

Kim等[6]的临床研究中采用BSR分级对颅脑损伤严重者预后进行预测，其研究显示，BSR分级预测颅脑损伤者预后的效能较高。本研究中采用BSR分级对重型颅脑损伤患者预后进行预测，本研究显示，重型颅脑损伤患者BSR不同分级之间预后不良率存在明显差异，BSR分级对重型颅脑损伤预后的预测效果较佳。相关性分析结果亦显示，BSR分级与重型颅脑损伤预后呈显著负相关，即BSR级别越低，重型颅脑损伤患者预后越佳，反之，重型颅脑损伤者预后越差。与Kim等[6]的研究基本相符。表明BSR分级可用于重型颅脑损伤且伴有严重意识障碍患者预后的预测。

本研究中BSR分级预测重型颅脑损伤清醒情况和预后时亦存在一定的假阴性病例，推测可能原因为：部分患者幕上损伤致昏迷，其脑干功能尚保存，但由于病情较重，最终因幕上损伤而导致昏迷或预后差。因此建议能够与其他神经电生理检测手段或影像学方法结合，以提高诊断的准确性。

综上所述，BSR分级可用于重型颅脑损伤长期意识障碍患者清醒状况和预后的预测。BSR分级与重型颅脑损伤患者清醒及预后关系密切，BSR分级越高，重型颅脑损伤患者清醒的概率越低，预后越差。

[1]Ying T,Thirumala P,Chang Y,et al.Emprical factors associated with brainstem auditory evoked potential monitoring during microvascular decompression for hemifacial spasm and its correlation to hearing loss[J].Acta Neurochir(Wien),2014,156(3):571-575.

[2]包赟,王向宇,徐伟伟,等.脑创伤长期意识障碍患者脑干反射表现与清醒结果的关系[J].中华神经医学杂志,2012,11(11):1162-1165.

[3]Thirumala PD,Ilangovan P,Habeych M,et al.Analysis of interpeak latencies of brainstem auditory evoked potential waveforms during microvascular decompression of cranial nerve vii for hemifacial spasm[J].Neurosurg Focus,2013,34(3):E6.

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Clinical effect of brainstem reflex on prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury.

LI Shi-zhuo,ZHENG Zhong-xian,ZHAN Chuan-wei,ZHAO Yong-yao.Department of Cerebral Surgery,the People's Hospital of Enping City,Enping 529400, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of brainstem reflex(BSR)on prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury(TBI).MethodsDuring the period of August 2013 to August 2015,120 patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury were selected as the research objects.The relationship of statistical BSR grade,Glasgow Coma Scale(GCS)grade with the awake rate of patients with severe TBI and the relationship of BSR classification in patients with severe TBI with Glasgow Outcome Scale(GOS)score and prognosis were analyzed.ResultsThere were significant differences between various BSR grades patients in the awake rate(P＜0.01);Patients with GCS grading have no BSRⅠ grade,and there were significantly differences between different GCS grade patients in awake rate(P＜0.01). BSR grade had a negative correlation with awake rate of patients with severe TBI(r=-0.672,P=0.005),while GCS grade had no significant correlation with awake rate of patients with severe TBI(r=-0.135,P=0.298).The sensitivity and specificity of BSR classification on prediction of outcome of awakening were respectively 80.6%and 87.5%,and the accuracy rate was up to 83.3%.Because patients with GCS grading have no BSR I grade,which had no correlation with the awakening in patients with severe TBI,it cannot be used for prediction of the outcome of awakening.There was a significant difference between BSR grade and GOS score in patients with severe TBI(P＜0.01).There was a significant difference between BSR grades and prognosis in patients with severe TBI(P＜0.01).The prognosis of BSR classⅠ～Ⅱpatients with severe TBI was better than that of BSR classⅢ～Ⅳ,and BSR grading had a negative correlation with the prognosis of severe TBI(r=-0.636,P=0.000).ConclusionBSR classification can be employed to the prediction of outcome of awakening and assessment of prognoses in patients with long-term unconsciousness after severe traumatic brain injury.BSR classification has a close relationship with awakening and prognoses in patients with severe TBI.The higher the BSR grade,the lower the awakening probability of severe TBI patients,and the worse the prognosis.

Brain injury;Unconsciousness;Brainstem reflex;Awake;Prognosis;Prediction

R651.1+5

A

1003—6350（2016）10—1611—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.021

2015-10-22)

李仕卓。E-mail：jmsrmyyl@sina.com