不同方法治疗单纯性阑尾炎合并糖尿病疗效比较

林木本，孙相钊，刘永源，陈宗梅

(1.廉江市人民医院普通外科，广东 廉江 524400；2.廉江市人民医院消化内科，广东 廉江 524400；3.广东医科大学附属医院普通外科，广东 湛江 524001)

不同方法治疗单纯性阑尾炎合并糖尿病疗效比较

林木本1，孙相钊2，刘永源3，陈宗梅2

(1.廉江市人民医院普通外科，广东 廉江 524400；2.廉江市人民医院消化内科，广东 廉江 524400；3.广东医科大学附属医院普通外科，广东 湛江 524001)

目的 探讨抗生素保守治疗(CT)、内镜逆行阑尾炎治疗术(ERAT)和腹腔镜阑尾切除术(LA)在单纯性阑尾炎(SA)合并糖尿病(DM)患者中的应用效果。方法根据患者的意愿和实际情况，将2012年10月至2015年10月期间在廉江人民医院求治的125例SA合并DM患者分为A组(36例)、B组(44例)和C组(45例)。A组、B组和C组分别行抗生素CT、ERAT和LA治疗。检测三组患者的机体免疫功能和胰腺分泌功能，并比较其治疗效果和不良事件。结果A、B、C三组患者的“治疗12 h腹痛VAS分数＜3分”构成比分别为61.11%、86.36%和93.33%，其中A组的构成比明显低于其他两组，差异均有统计学意义(P＜0.012 5)；A、B、C三组患者的“治疗24 h白细胞恢复正常”构成比分别为58.33%、63.64%和86.67%，其中C组的构成比明显高于其他两组，差异均有统计学意义(P＜0.012 5)；A、B、C三组患者的半年阑尾炎复发率分别为22.22%、15.91%和0，其中A、B组的复发率均明显高于C组，差异均有统计学意义(P＜0.012 5)；A、B、C三组患者治疗24 h后的C反应蛋白浓度分别为(14.98±3.17)mg/L、(16.56±3.28)mg/L和(35.24±3.55)mg/L，其中以C组最高，B组次之，差异均有统计学意义(P＜0.05)。在手术结束后30 min或第1次使用抗生素结束后30 min时，三组患者的血清C肽、胰岛素和血糖比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论抗生素CT、ERAT和LA治疗SA合并DM均有疗效，但抗生素CT和ERAT方案的复发率高，LA仍然是SA合并DM的首选方案。

阑尾炎；糖尿病；保守治疗；内镜逆行阑尾炎治疗术；腹腔镜阑尾切除术；疗效

一直以来，手术切除是治疗急性阑尾炎的首选方法[1]，特别是腹腔镜下阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)以创伤小、探查彻底、恢复快等优点得到广泛开展[2]。然而近些年来，由于研究表明阑尾具有分泌和免疫功能，对肠道黏膜免疫和肠道菌群的调整具有不可替代的作用，非手术疗法治疗单纯性阑尾炎日益受到重视，特别鉴于手术会导致应急性高血糖和相关并发症，这对于血糖控制能力较差的糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者更加有意义[3]。目前，抗生素保守治疗(comparative research，CT)和内镜逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)在治疗单纯性阑尾炎(simple appendicitis，SA)中均取得良好的效果[4-6]，但目前关于抗生素CT和ERAT在SA合并DM患者的疗效等研究甚少，本文拟探讨抗生素CT、ERAT和LA方法在SA合并DM治疗中的疗效、不良事件发生率、对机体免疫功能和胰腺内分泌功能的影响，为SA合并DM的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2015年10月期间在廉江人民医院求治的125例SA合并DM患者为研究对象进行前瞻性研究。通过详细向患者介绍抗生素CT、ERAT和LA的治疗方法和相应优缺点后，根据患者的意愿和实际情况行抗生素CT、ERAT和LA，根据治疗方案的不同将患者分为三组：A组为抗生素CT组(36例)，B组为ERAT组(44例)，C组为LA组(45例)。入选标准：(1)年龄18～70岁；(2)Alvarado评分≥5分；(3)CT结果均提示急性非穿孔性阑尾炎，并未发现阑尾内粪石嵌顿，右下腹未见局部积液；(4)查体未发现腹肌紧张，白细胞计数＜20×109/L；(5)2型糖尿病的病史和诊断明确，研究期间血糖稳定，空腹血糖＜8 mmol/L。排除标准：CT不能排除急性复杂性阑尾炎、妊娠或哺乳妇女、炎症性肠病病史者、严重肾功能不全、长期使用激素患者或者接受抗凝治疗存在严重出血倾向患者、预期寿命＜6个月和行抗生素CT或ERAT失败转为外科手术者。各组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，均取得受试患者和家属知情同意。

表1 各组患者的一般情况比较(±s)

表1 各组患者的一般情况比较(±s)

组别A组(n=36) B组(n=44) C组(n=45) F/χ2值P值腹痛VAS分数7.80±1.16 7.84±1.21 7.87±1.19 0.03＞0.05年龄(岁) 43.35±14.55 44.01±15.23 42.86±15.46 0.06＞0.05男[例(%)] 21(58.33) 29(65.91) 30(66.67) 0.71＞0.05阑尾炎病程(h) 27.98±12.45 28.77±13.14 30.16±13.53 0.29＞0.05白细胞(×109/L) 11.85±3.20 12.01±2.88 12.23±3.17 0.16＞0.05 Alvarado评分7.74±1.19 7.83±1.09 7.80±1.21 0.06＞0.05糖化血红蛋白(%) 6.13±0.61 6.15±0.58 6.13±0.62 0.02＞0.05

1.2 方法 (1)A组采用抗生素CT：头孢噻肟(齐鲁制药有限公司)2.0 g，2次/d，甲硝唑(康美药业股份有限公司)0.5 g，2次/d，当患者体温正常、腹痛消失、白细胞计数正常时停药。如使用上述药物治疗48 h后患者病情无缓解甚至加重，则转外科行阑尾切除术：(2)B组行ERAT：肠道常规准备后，将带有透明帽的结肠镜插至盲肠处，观察阑尾开口及形态后拨开格拉赫氏瓣，将导管插入阑尾腔内注入碘佛醇造影剂进行阑尾管腔造影，接着采用奥硝唑氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司)充分冲洗阑尾腔后，将塑料支架(爱尔兰COOK公司)置入阑尾腔内，2周后拔除支架，并再次冲洗阑尾腔，如支架置入失败，只采用奥硝唑氯化钠注射液充分冲洗阑尾腔。术后按A组抗炎治疗方案治疗2 d。(3)C组行三孔法LA：患者全身麻醉后，摆好体位，在脐下弧形切开皮肤1 cm穿刺注入CO2建立气腹压为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的人工气腹。进镜孔(直径1 cm trocar)、操作孔(直径0.5 cm trocar)和辅助操作孔(直径0.5 cm trocar)分别在脐上、平脐右侧腹直肌外缘和脐下中线5 cm处。探查腹腔后采用超声刀分离阑尾系膜，采用生物夹夹闭阑尾动脉后游离阑尾系膜至阑尾根部，随后夹闭和离断阑尾后，将阑尾装入袋内自观察孔取出，最后探查无活动性出血后消除气腹，拔除trocar，关闭切口，切除阑尾标本送病理学检查。术后按A组抗炎治疗方案治疗2 d，并根据患者的症状给予补液等对症处理。

1.3 观察指标 统计三组患者的治疗情况(体温恢复正常时间、治疗6 h腹痛VAS分数＜3分、治疗12 h腹痛VAS分数＜3分、治疗24 h白细胞恢复正常、术后即刻正常活动、术后卧床时间、住院时间、住院费用)和不良事件情况(半年内阑尾炎复发、腹腔感染、切口感染、肠梗阻、尿路感染、麻醉后头痛)；采用酶联免疫法吸附法测检手术前后的免疫功能指标(C反应蛋白、TNF-α、白细胞介素-8、白细胞介素-6)和胰腺分泌功能指标(血清C肽、胰岛素和血糖)。末次随访时间为2016年4月17日，随访的方式为电话随访。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析和多重比较的SNK-q检验分析。计数资料采用频数和百分率表示，采用行×列表χ2检验及其分割法、Pearson χ2检验或确切概率法分析计数数据。数据以α=0.05为检验水准，但采用行×列表χ2检验的分割法时，以α'=0.012 5为检验水准。

2 结 果

2.1 三组患者的治疗情况比较 A组和B组在治疗6 h腹痛VAS分数＜3分构成比、治疗12 h腹痛VAS分数＜3分构成比和住院费用间的差异均有统计学意义(P＜0.05)。A组和C组在治疗12 h腹痛VAS分数＜3分构成比、治疗24 h后白细胞恢复正常构成比和住院费用间的差异均有统计学意义(P＜0.05)。B组和C组在治疗6 h腹痛VAS分数＜3分构成比、治疗24 h后白细胞恢复正常构成比、术后即刻正常活动构成比、术后卧床时间和住院费用间的差异均有统计学意义(P＜0.05)。各组的治疗情况见表2。

2.2 三组患者的不良事件比较 三组患者均不出现阑尾穿孔、结肠穿孔、结肠黏膜出血、肠胀气、尿潴留等不良事件。A组和B组的阑尾炎复发率均明显高于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 三组患者的机体免疫功能指标治疗前后的变化比较 B组和C组患者的免疫功能指标浓度在治疗前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。三组患者治疗后24 h的免疫功能指标浓度比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 三组患者的血清C肽、胰岛素和血糖治疗前后的变化比较 在手术开始30 min时，三组间的血清C肽、胰岛素和血糖浓度比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但在手术结束后30 min或第一次使用抗生素结束后30 min时，各种指标在三组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表2 三组患者的治疗情况比较(±s)

表2 三组患者的治疗情况比较(±s)

注：与A组同指标比较，aP＜0.05，bP＜0.0125；与B组同指标比较，cP＜0.05，dP＜0.0125；“-”表示指标不纳入统计或不做统计学分析。

组别住院费用(元) 3 607.01±436.57 6 649.62±475.36a11 500.23±405.44ac3 350.71＜0.05腹痛VAS分数＜3分[例(%)] A组(n=36) B组(n=44) C组(n=45) F/χ2值P值体温恢复正常时间(d) 1.56±0.42 1.44±0.46 1.58±0.39 1.38＞0.05治疗6 h 8(22.22) 39(88.64)b9(20.00)d52.8＜0.05治疗12 h 22(61.11) 38(86.36)b42(93.33)b14.86＜0.05治疗24 h白细胞恢复正常[例(%)] 21(58.33) 28(63.64) 39(86.67)bd9.2＜0.05术后即刻正常活动[例(%)] -18(40.91) 0(0)b术后卧床时间(h) -2.36±1.26 9.12±1.44c----住院时间(d) 3.44±0.54 3.31±0.54 3.59±0.69 2.44＞0.05

表3 三组患者的不良事件比较[例(%)]

表4 三组患者机体免疫功能指标治疗前后的变化比较(±s)

表4 三组患者机体免疫功能指标治疗前后的变化比较(±s)

注：与A组同指标比较，aP＜0.05；与B组同指标比较，bP＜0.05。

组别C反应蛋白(mg/L) TNF-α(pg/mL) 白细胞介素-8(ng/mL) 白细胞介素-6(pg/mL) A组(n=36) B组(n=44) C组(n=45) F值P值治疗前14.17±2.80 14.43±2.61 14.68±2.87 0.34＞0.05治疗后24h 14.98±3.17 16.56±3.28a35.24±3.55ab484.79＜0.05 t值1.15 3.37 30.2 P值＞0.05＜0.05＜0.05治疗前13.22±2.86 13.99±2.54 13.30±2.91 0.99＞0.05治疗后24h 13.64±3.40 18.07±3.12a25.39±2.55ab158.74＜0.05 t值0.57 6.73 20.96 P值＞0.05＜0.05＜0.05治疗前8.64±2.71 8.75±2.87 8.99±2.78 0.17＞0.05治疗后24h 9.22±2.96 11.77±2.63a35.99±2.86ab1180.9＜0.05 t值0.87 5.15 45.41 P值＞0.05＜0.05＜0.05治疗前7.95±3.76 8.02±3.50 7.82±3.11 0.04＞0.05治疗后24h 8.56±3.25 10.88±3.16a33.17±3.39ab738.12＜0.05 t值0.74 4.02 36.96 P值＞0.05＜0.05＜0.05

表5 三组患者的血清C肽、胰岛素和血糖治疗前后的变化比较(±s)

表5 三组患者的血清C肽、胰岛素和血糖治疗前后的变化比较(±s)

注：t1为治疗前；t2为手术开始30 min或使用抗生素30 min；t3为手术结束后30 min或第一次使用抗生素结束后30 min；与A组同指标比较，aP＜0.05；与B组同指标比较，bP＜0.05。

组别 血清C肽(µg/L)胰岛素(mU/L) 血糖(mmol/L) A组(n=36) B组(n=44) C组(n=45) F值P值t1 54.11±2.76 54.65±3.02 54.48±2.99 0.34＞0.05 t2 53.89±3.06 66.89±3.12a75.56±3.20ab663.53＜0.05 t3 54.23±3.04 55.65±3.02 55.46±3.15 2.42＞0.05 t1 13.28±1.16 13.30±1.19 13.30±1.11 0＞0.05 t2 13.26±1.14 14.47±1.01a14.97±1.22ab23.80＜0.05 t3 13.27±1.18 13.50±1.06 13.78±1.15 2.08＞0.05 t1 7.74±1.01 7.82±1.08 7.79±1.06 0.06＞0.05 t2 7.85±1.10 8.71±0.89a9.20±0.78ab21.75＜0.05 t3 7.81±0.86 8.00±0.84 8.12±0.85 1.34＞0.05

3 讨 论

B组的治疗6 h腹痛VAS分数＜3分构成比明显高于其他两组，其原因可能如下：(1)阑尾炎的发病机制与阑尾腔梗阻和细菌感染关系密切[7]，ERAT通过充分引流和冲洗阑尾腔内的炎症分泌物，达到降低阑尾腔压力和消除阑尾梗阻的效果，再通过使用抗生素治疗感染，从而消除病因[8]；(2)A组的治疗方案只针对细菌感染，而C组的治疗方案毕竟是外科手术，对患者造成的损伤明显大于ERAT，短时间很难得到有效缓解。到治疗12 h时，A组的腹痛VAS分数＜3分构成比明显低于其他两组，提示B组和C组的疗效较佳，而B组和C组的12 h腹痛VAS分数＜3分构成比差别不大，其原因可能与C组阑尾炎是经腹腔镜微创得到有效治疗有关。在治疗24 h时，C组白细胞恢复正常的构成比明显高于其他两组，这与厉英超等[5]报道的不同，其原因可能与各地选择的研究对象、医护人员的专业水平和设备等存在差异有关。虽然C组术后卧床时间明显长于其他两组，但是三组的住院时间差异无统计学意义，提示C组的治疗方案在节约社会医疗资源，提高病床使用率等方面达到内科的水平，这对于具有发病率高、分布广、患者群体大、医疗资源消耗大的阑尾炎具有重大的意义[9-10]。C组的住院费用最高，A组的住院费用最少，其他地区也有类似的报道[1，11]。鉴于手术费用是影响LA广泛开展的主要因素[12]，如何减少相关费用值得下一步探讨。

A组和B组的唯一不良事件为阑尾炎复发，两组的复发率与其他地区报道的类似[4，13]。A组和B组的复发率均明显高于C组，鉴于阑尾炎复发明显增加医疗费用和患者的痛苦，提示采取抗生素CT和ERAT治疗SA合并DM应慎重，如何降低保守治疗和ERAT的复发率值得进一步研究，例如支架置入成功与否对ERAT的疗效影响很大[7]，然而目前还没有专用于ERAT的支架(目前用的是胆道支架)，从而在很大程度上降低支架置入的成功率和限制ERAT的疗效，下一步可研发ERAT专用支架以提高支架置入的成功率。C组的各种不良事件均低于5.00%，并与其他两组的差异无统计学意义，而且没有阑尾炎复发的风险，提示LA治疗SA合并DM是目前最好的方案。

C反应蛋白、INF-α、白细胞介素6和白细胞介素8的波动幅度与机体的应激程度呈现正相关性，对反映组织损伤程度和疾病发展转归具有显著的敏感性[14-15]。A组C反应蛋白、INF-α、白细胞介素6和白细胞介素8的浓度在术前后变化不大，B组和C组术后均明显增高，其中C组的增加幅度最大，提示B组和C组的方案对组织均有损伤，其中以C组方案对组织损伤最大，B组次之。A组、B组和C组的血清C肽、胰岛素和血糖浓度在t2时差异有统计学意义(C组浓度最高)也印证这点，但到t3时，血清C肽、胰岛素和血糖的浓度在三组间的差异已无统计学意义，提示ERAT和腹腔镜阑尾切除术在保护胰腺功能，控制应激性高血糖方面均有明显效果。治疗对患者造成的损伤在可控范围之内，这对于SA合并DM患者来说非常重要，因为控制应激性高血糖的发生可以降低患者术后伤口及腹腔感染的风险，缩短住院时间[16]，同时也可以降低因为患者术后感染而加重胰岛素抵抗，影响患者DM的病情[17]，因此ERAT和腹腔镜阑尾切除术是治疗SA合并DM的可行方案。

综上所述，三种方法治疗SA合并DM和控制血糖等方面的效果均理想，但鉴于B组和C组有较高的阑尾炎复发率，LA应是治疗SA合并DM首选方案。

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Comparison on the therapeutic effect of different treatments for simple appendicitis complicated with diabetes mellitus.

LIN Mu-ben1,SUN Xiang-zhao2,LIU Yong-yuan3,CHEN Zong-mei2.1.Department of General Surgery,the People's Hospital of Lianjiang,Lianjiang 524400,Guangdong,CHINA;2.Department of Gastroenterology,the People's Hospital of Lianjiang,Lianjiang 524400,Guangdong,CHINA;3.Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the application effect of conservative treatment(CT)with antibiotics,endoscopic retrograde appendicitis therapy(ERAT)and laparoscopic appendectomy(LA)in patients with simple appendicitis(SA)complicated with diabetes mellitus(DM).MethodsAtotal of 125 patients with SAcomplicated with DM treated in People's Hospital of Lianjiang from October 2012 and October 2015 were divided into group A(36 cases),group B (44 cases)and group C(45 cases)according to the patient's wishes and practical situation.Group A,group B and group C were treated with CT,ERAT and LA,respectively.Immune function and pancreatic secretion function were detected, and the therapeutic effect and adverse events were compared between the three groups.ResultsThe constituent ratios of abdominal pain VAS scores＜3 at post-treatment 12 hours in group A,B and C were 61.11%,86.36%and 93.33%,and the constituent ratio of group A were significantly lower than that in the group B and group C(P＜0.012 5).The constituent ratio of white blood cells returned to normal at post-treatment 24 hours in group A,B and C were 58.33%,63.64% and 86.67%,and the constituent ratio of group C were significantly higher than that in the group A and group B(P＜0.012 5).The recurrence rate of group A,B and C were 22.22%,15.91%and 0,and the recurrence rate of group A and group B were significantly higher than that in the group C(P＜0.012 5).The C-reactive protein concentration were (14.98±3.17)mg/L,(16.56±3.28)mg/L and(35.24±3.55)at post-treatment 24 hours in the 3 groups,and concentration of group C was the highest,followed by group B,with statistically significant difference between the three groups(P＜0.05).Serum C peptide,insulin and blood glucose were not different between the 3 groups at 30 minutes after the operation and first use of antibiotics after the end of 30 min(P＞0.05).ConclusionThe therapeutic effect of CT with antibiotics,ERAT and LA in the SA complicated with DM is very significant,but the recurrence rates of antibiotics CT and ERAT are high.Therefore,LAremains the preferred option for SAcomplicated with DM.

Appendicitis;Diabetes mellitus;Conservative treatment;Endoscopic retrograde appendicitis therapy;Laparoscopic appendectomy;Therapeutic effect

R656.8

A

1003—6350（2016）19—3157—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.021

2016-04-27)

广东省医学科研基金项目（编号：A2014766）

林木本。E-mail：benmulinlj@163.com