血液净化联合乌司他丁治疗急性百草枯中毒的临床研究

王磊，蒋宇飞，郑曼琳

(眉山市中医医院急诊科，四川 眉山 620000)

血液净化联合乌司他丁治疗急性百草枯中毒的临床研究

王磊，蒋宇飞，郑曼琳

(眉山市中医医院急诊科，四川 眉山 620000)

目的 探讨血液净化联合乌司他丁治疗急性百草枯中毒的临床疗效。方法选取我院急诊科2011年10月至2015年10月收治的急性百草枯中毒患者108例。采用随机数表法将患者分为观察组55例和对照组53例。对照组在常规对症治疗基础上进行血液灌流加血液滤过治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用乌司他丁注射液20万U，微泵注射(2次/d)，连续5～7 d。观察两组患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、超氧化物歧化酶(SOD)和脂质过氧化物(MDA)水平变化、并发症和疗效。结果治疗后，观察组患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、SOD和MDA水平分别为(24.56±14.78)μg/L、(24.24±10.08)μg/L、(20.54±9.78)μg/L、(68.78±29.60)U/L和(2.58±0.99)mmol/L，对照组为(29.86±23.10)μg/L、(38.77±15.43)μg/L、(25.40±11.78)μg/L、(102.30±29.33)U/L和(3.96±1.35)mmol/L，其中TNF-α、IL-6、IL-10和MDA观察组显著高于对照组，SOD水平观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者并发肺纤维化发生率为23.6%(13/55)，明显低于对照组的37.7%(20/53)，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者好转率为36.4%(20/55)，明显高于对照组的22.6% (12/53)，死亡率为40.0%(22/55)，明显低于对照组的56.6%(30/53)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组死亡患者存活时间为(10.5±5.2)d，明显长于对照组的(8.5±3.7)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论血液净化联合乌司他丁治疗急性百草枯中毒可有效改善患者的多脏器功能，降低死亡率，延长生存时间。

血液灌流；血液滤过；乌司他丁；百草枯；疗效

百草枯是一种吡啶环类除草剂，其20%溶液又名克芜踪，在酸性及中性环境中相对稳定，是目前使用广泛的除草剂之一，毒性极强，致死浓度低，尚无特效解毒药物。百草枯口服吸收快，主要蓄积在肌肉和肺部，排泄缓慢，毒性可持续存在。血液净化技术目前用于百草枯的救治，疗效显著，主要的血液净化技术包括血液透析、血液灌流、血浆吸附等。资料显示血液灌流联合血液滤过治疗可不断清楚血液中毒物的二次分布和释放，有效减轻血液中百草枯浓度的反弹[1-2]。乌司他丁是一种广谱蛋白水解酶抑制剂，研究显示乌司他丁能稳定百草枯中毒大鼠的肺泡上皮细胞膜和细胞器的生理功能，减轻自由基和炎性介质对肺泡上皮细胞的损伤，改善肺部微循环，减少肺纤维化的形成[3]。我院近年来采用血液净化联合乌司他丁治疗急性百草枯中毒取得了良好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院急诊科2011年10月至2015年10月收治的急性百草枯中毒患者108例。所有患者均为自杀式口服或误服，中毒剂量为20%百草枯溶液15～80 mL，均到达致死剂量。采用随机数表法将患者分为观察组55例和对照组53例，观察组中男性12例，女性43例；年龄15～68岁，平均(36.5±12.4)岁；就诊时间30 min～8 h。对照组中男性14例，女性39例；年龄18～70岁，平均(36.9±13.2)岁；就诊时间25 min～11 h。两组患者性别、年龄、就诊时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者入院时即给予20% NaHCO3溶液洗胃，20%甘露醇250 mL导泻，同时立即给予补液、利尿、激素、抗感染和抗氧化等对症支持治疗。对照组在常规对症治疗上进行血液灌流加血液滤过，血液灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA230型血液灌流器，灌流时间2～3 h，灌流次数5～8次，平均5.5次。血液滤过器采用贝朗公司生产的Diacap Acute血滤器，聚砜膜，膜面积2.0 m2，血液滤过机为贝朗公司生产的Diapact多功能血液净化机。血液灌流器串联在血液滤器前，血流量为2 000 mL/h，血泵速度为200～250 mL/min，血液滤过治疗3～8次，平均5.5次。观察组在对照组的基础上加用乌司他丁注射液20万U，微泵注射(2次/d)，连续5～7 d。

1.3 观察指标与检测方法 所有患者于治疗前和治疗5 d后于清晨空腹采集静脉血5 mL，分离血清，测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6 (IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、超氧化物歧化酶(SOD)和脂质过氧化物(MDA)。其中TNF-α、IL-6和IL-10采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定，SOD采用黄嘌呤氧化酶法测定，MDA采用硫代巴比妥酸法测定。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后的血清因子检测结果比较 治疗前，两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、SOD和MDA水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，观察组患者血清TNF-α、IL-6、IL-10和MDA显著低于对照组，SOD水平显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的血清因子检测结果比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的血清因子检测结果比较(±s)

注：与对照组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

组别观察组(n=55)时间治疗前治疗后t值P值对照组(n=53)治疗前治疗后t值P值TNF-α(μg/L) 44.32±17.92a24.56±14.78b32.074＜0.001 43.30±16.77 29.86±23.10 19.836＜0.001 IL-6(μg/L) 61.22±21.19a24.24±10.08b54.669＜0.001 59.87±22.91 38.77±15.43 18.730＜0.001 IL-10(μg/L) 29.55±15.51a20.54±9.78b12.375＜0.001 30.94±16.44 25.40±11.78 8.214＜0.001 SOD(U/L) 43.57±25.69a68.78±29.60b21.062＜0.001 44.74±21.45 102.30±29.33 55.662＜0.001 MDA(mmol/L) 4.61±1.97a2.58±0.99b9.997＜0.001 4.44±1.85 3.96±1.35 5.656 0.002

2.2 两组患者的并发症比较 观察组患者并发肺纤维化发生率为23.6%，显著低于对照组的37.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)，但在肝功能损伤、肾功能损伤、中毒性心肌炎和多器官功能衰竭(MODS)方法两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者的疗效比较 观察组患者好转率为36.4%，明显高于对照组的22.6%，死亡率为40.0%，明显低于对照组的56.6%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。观察组死亡患者存活时间为(10.5±5.2)d，明显长于对照组的(8.5±3.7)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者并发症的比较[例（%）]

表3 两组患者的疗效比较[例（%）]

3 讨 论

百草枯是农业常用的除草剂之一，对人畜毒性极强，致死浓度低，尚无特效解毒制剂。百草枯的中毒机制尚不完全明确，一般认为百草枯进入人体，在肺微粒体还原酶Ⅱ和细胞色素C还原酶的催化下产生自由基，导致细胞变性坏死[4]，也可造成全身性细胞膜的脂质过氧化，破坏细胞结构，引起多脏器损害，因此百草枯常可造成全身多器官功能的衰竭，而且存活的患者中绝大多数存在不可逆的肺纤维化，预后极差[5-6]。

百草枯的胃肠吸收率为10%左右，尽早洗胃导泻等措施能减少毒物的吸收，减轻百草枯入血后对组织器官的损伤。血液净化是百草枯中毒有效的治疗措施，常用的血液净化技术包括血液透析、血液灌流、血液滤过等。百草枯对肾小管的毒性和对血流动力学的影响可直接损伤肾小管，造成急性肾功能损害，因此降低血液中百草枯的浓度对保持肾功能十分重要，同时也可减少百草枯在组织器官中的蓄积。血液灌流能有效地降低血液中百草枯的浓度，但是血液灌流对机体产生的炎性介质基本无清除作用，所以对器官的保护作用和维持机体的内环境稳定作用有限，而血液滤过是一种连续性的血液净化技术，在清除毒物的基础上，可有效清除血液中如TNF-α、IL-6、IL-10等多种炎性介质，在一定程度上减轻炎性介质对组织器官的损害，而且对稳定机体内环境起到了一定作用[1]。

乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，能够抑制氧自由基和超氧化物的产生，且能够通过稳定多种细胞膜结构而抑制炎性介质的过度释放[7]。乌司他丁被广泛用于体外循环及急性肺损伤的治疗，疗效显著，能明显减轻患者体内炎性反应，保护组织器官功能[8-10]。动物实验显示乌司他丁能稳定百草枯中毒大鼠的肺泡上皮细胞膜和细胞器的生理功能，减轻自由基和炎性介质对肺泡上皮细胞的损伤，改善肺部微循环，减少肺纤维化的形成[11-12]。近年来，临床上采用乌司他丁治疗急性百草枯中毒亦取得了良好的治疗效果[13-14]。

本研究结果显示，血液净化联合乌司他丁治疗的患者血清TNF-α、IL-6、IL-10因子下降程度显著高于仅采用血液净化的患者，可见乌司他丁能有效地抑制百草枯中毒患者体内过度的炎性反应。联合治疗患者血清SOD较单用血液净化患者升高显著，MDA降低显著，笔者认为MDA是脂质过氧化的产物，SOD是抗氧化酶，可清除自由基，维持体内自由基的平衡，避免自由基对组织细胞的损伤，联合治疗组患者血清中SOD和MDA的变化可明显提示乌司他丁能保护百草枯中毒患者组织细胞免受自由基的损伤。两组患者均出现了多种并发症，其中联合治疗组患者的肺纤维化发生率明显低于仅采用血液净化治疗的患者，由于肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积的特性，所以肺损伤及肺纤维化是百草枯中毒后肺部病变的显著特征，可见乌司他丁能有效地降低百草枯中毒患者肺纤维化的发生率。而且加用乌司他丁治疗的患者其预后明显优于仅采用血液净化的患者，主要表现在死亡率的降低和死亡患者生存时间的延长，这与乌司他丁对百草枯患者多脏器功能的保护，降低多器官功能衰竭的发生有关。

综上所述，血液净化联合乌司他丁治疗急性百草枯中毒可有效改善患者的多脏器功能，降低死亡率，延长生存时间。

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Clinical study of blood purification combined with ulinastatin on the treatment of acute paraquat poisoning.

WANG Lei,JIANG Yu-fei,ZHENG Man-lin.Department of Emergency,Meishan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Meishan 620000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of blood purification combined with ulinastatin on acute paraquat poisoning.MethodsA total of 108 cases of patients with acute paraquat poisoning,who admitted to Department of Emergency of Meishan Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2011 to October 2015, were selected and divided into the observation group(n=55)and the control group(n=53)according to the random number method.The control group applied conventional therapy and blood perfusion and filtration treatment,and the observation group was treated with ulinastatin injection 200 000 U,micro pump injection(2 times/d)based on the control group for 5～7 d.The changes of serum TNF-α,IL-6,IL-10,SOD and MDA levels,and complications and efficacy in the two groups were observed.ResultsAfter treatment,the serum TNF-α,IL-6,IL-10 and MDA levels of observation group were(24.56±14.78)μg/L,(24.24±10.08)μg/L,(20.54±9.78)μg/L and(2.58±0.99)mmol/L,respectively which were significantly higher than those of the control group of(29.86±23.10)μg/L,(38.77±15.43)μg/L,(25.40±11.78)μg/L and (3.96±1.35)mmol/L,respectively.SOD level(68.78±29.60)U/L in the observation group was significantly lower than that in the control group of(102.30±29.33)U/L.All the differences were statistically significant(P＜0.05).The probability of pulmonary fibrosis in the observation group was 23.6%(13/55),which was significantly lower than that of the control group of 37.7%(20/53),P＜0.05;the improvement rate of the observation group of 36.4%(20/55)was significantly higher than that of the control group of 22.6%(12/53),P＜0.05;the mortality rate of the observers group of 40.0%(22/55)was significantly lower than that of the control group of 56.6%(30/53),P＜0.05;the survival time of the patients in the observation group was(10.5±5.2)days,which was significantly longer than that of the control group of(8.5±3.7)days,P＜0.05.ConclusionAcute paraquat poisoning treated with blood purification combined with ulinastatin can effectively improve multiple organ function of patients,reduce mortality,and prolong the survival time.

Blood perfusion;Hemofiltration;Ulinastatin;Paraquat;Effect

R595.4

A

1003—6350（2016）19—3143—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.016

2016-02-24)

王磊。E-mail：626509487@qq.com