35例血液病患儿肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的护理

2016-03-06罗文君周雪贞汤西康罗丽英

护理学报 2016年1期

关键词：血液病肺部通气

罗文君，周雪贞，黄科，汤西康，罗丽英

（中山大学孙逸仙纪念医院儿科，广东广州 510120）

35例血液病患儿肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的护理

罗文君，周雪贞，黄科，汤西康，罗丽英

（中山大学孙逸仙纪念医院儿科，广东广州 510120）

报道35例血液病患儿肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的护理经验。其护理要点包括：患儿有呼吸窘迫、低氧血症症状，合理使用机械通气；控制呼吸道感染，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；做好饮食、病房环境管理；密切观察有无活动性出血，尤其观察有无颅内出血、消化道出血症状，做好预防出血的措施；对临终患儿，做好疼痛管理，关注患儿家属的心理状况，给予安慰、同情及理解。

患儿；血液病；肺炎；急性呼吸窘迫综合征；护理

近年来，随着儿童血液病治疗技术的进步、化疗方案和支持治疗不断完善，儿童血液病的无病生存率已得到明显提高，但因患儿免疫功能低下，化疗后合并粒细胞缺乏，易发生严重感染，尤其是肺部感染，重者可出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭，死亡率高达 38%～74.5%[1-2]。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指非心源性的各种肺内外致病因子所引发的急性进行性呼吸衰竭[3]。急性呼吸窘迫综合征最突出的临床症状是呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症。肺部损伤的原因可能为肿瘤细胞浸润破坏，气道黏膜屏障破坏，免疫功能损伤，病原体入侵肺部后通过各种方式损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全和呼吸衰竭[4]。2012年3月—2015年1月我院PICU收治35例血液病患儿肺炎合并急性呼吸窘迫综合征，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 35例血液病患儿肺炎合并急性呼吸窘迫综合征，男 22例，女 13例，年龄 1～13（5.7±3.5）岁。其中急性淋巴细胞白血病18例，急性髓系白血病6例，噬血细胞综合征3例，再生障碍性贫血3例，地中海贫血移植术后3例，淋巴瘤1例，阵发性睡眠血红蛋白病1例。处于化疗中14例，化疗间歇期11例，化疗维持阶段9例，未予化疗1例。35例患儿均有发热，其中高热25例，咳嗽30例，气促31例，唇周、四肢末端发绀26例，三凹征阳性26例，双肺部啰音23例。肺部检查，胸部X线示4例为点片状浸润影；13例为斑片状浸润影，部分呈磨砂玻璃样改变；18例呈弥漫性渗出、大片实变。

1.2 治疗与转归 35例患儿根据其血气分析结果及胸部X线肺部病变情况选择给予氧疗，其中面罩高流量吸氧5例，予机械通气则有30例。遵医嘱所有患儿给予早期、联合、足量抗菌药物治疗，根据临床表现及辅助检查结果给予抗真菌、抗病毒药物。粒细胞缺乏且原发病已缓解者予瑞白刺激粒细胞，血小板、血红蛋白低下者予成分输血支持治疗。35例患儿入住重症监护室时间（14.0±5.9）d，机械通气治疗时间为1～34（7.6±8.3）d。其中 5 例患儿予面罩高流量吸氧治疗后好转，30例患儿予机械通气，首选无创通气16例，其中5例病情好转后撤离呼吸机，另11例因治疗无效改用有创通气，10例患儿病情恶化死亡，仅1例病情好转撤离呼吸机；首选有创通气14例，13例病情恶化死亡，1例病情好转顺利撤离呼吸机。死亡23例患儿中，死亡原因为合并器官功能障碍综合征（metadata object description schema，MODS）12 例,呼吸衰竭5例，颅内出血4例，弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC）2例。35例患儿治疗后病情好转有12例，经积极治疗与精心护理，病情稳定后转入普通病房。

2 护理

2.1 合理使用机械通气急性呼吸窘迫综合征最突出的临床症状是呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症[5]。本组患儿中30例予机械通气，其中首选无创通气16例，其中5例好转后撤机，另11例因治疗无效改用有创通气，机械通气治疗时间（7.6±8.3）d。给予4～6 L/h高浓度氧气吸入，必要时加压给氧，首选无创通气，选择的通气模式为无创辅助通气模式，为防止氧中毒，注意观察氧分压的变化，氧分压始终低于 50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需行有创通气治疗。有创机械通气，应用压力控制模式，每班记录气管插管管径及插入深度，并做好标记。设置潮气量10～12mL/kg，呼吸频率 25～35 min，吸呼比 1∶（1.5～2），注意使用呼气末正压通气，患儿呼吸末正压一般由 3～4 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）逐渐增加，不超过 15 cmH2O，维持二氧化碳分压30～35 mmHg，氧分压＞80 mmHg。呼吸末正压过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。呼吸末正压水平的选择需考虑患儿呼吸、循环状况及全身情况[6]。每次调整呼吸末正压后密切观察血压变化,60 min检测血气分析1次，及时通知医生根据血气分析值调整呼吸机参数。观察呼吸频率、胸廓的起伏度、呼吸机的运动、有无呼吸困难表现、自主呼吸与机械通气的协调等,胸部听诊注意呼吸音的性质、长短、强弱等。

2.2 控制呼吸道感染护理人员定时听诊患儿肺部，及时清除气道分泌物，气道分泌物下移是导致肺部感染的重要因素[7]，保持呼吸道通畅,防止肺部感染的发生。选择合适密闭性吸痰管，在无负压情况下将密闭性吸痰管插入气管插管,插到底部上提0.5～1 cm，按压负压退出吸管。本组患儿进行痰培养，其中革兰阴性菌为铜绿假单胞菌感染4例，鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌感染各3例，肺炎克雷伯菌感染1例，肺炎链球菌感染1例。遵医嘱应用美罗培南、万古霉素或联合用药进行抗感染治疗3～5 d，其中3例复查痰培养及血培养转为阴性,体温36.5～37.5℃；其余患儿抗感染治疗后体温有所下降，但复查痰培养及血培养未能转为阴性，其中6例检出真菌感染，遵医嘱第1天给予注射用醋酸卡泊芬净70 mg/m2，第2天开始给予注射用醋酸卡泊芬净50mg/m2持续使用1～2周。注射用醋酸卡泊芬净其主要成分醋酸卡泊芬净，适用于3个月及以上患儿，使用时不可跟其他药物混合同时输入，因此使用此药物前后用生理盐水进行冲管。经使用注射用醋酸卡泊芬净治疗，6例真菌感染患儿均转为阴性，病情好转。

2.3 饮食管理本组血液病患儿，白细胞＜1.0×109/L、粒细胞＜0.5×109/L 19 例；血红蛋白＞90 g/L 7 例、60～90 g/L 21例、30～＜60 g/L 7例。患儿免疫功能低下，给予低菌饮食或无菌饮食，低菌饮食即食物煮熟后用高压锅压煮15～20min，无菌饮食即食物煮熟后用高压锅压煮30～45min。每日更换患儿饮食用具，所用的水壶、奶瓶等需每天送至供应室进行消毒，食具及病区用具每月检测物品表面细菌数量。经上述严格饮食管理，本组患儿未发生因饮食所致感染。

2.4 病房环境管理本组患儿革兰阴性菌感染22例，革兰阴性菌仍是血液病发生感染的主要病原菌，铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌等条件致病菌成为常见的病原菌，有研究报道[8-9]，革兰阴性杆菌为血液病患者院内感染的主要病原体，做好病房环境管理。病房中以平方面积计算安装空气消毒机，空气消毒机每天消毒病区空气2次，每次消毒1 h，而病区每日早晚也必须开窗通风2次，每次30min以上，保证病区环境清洁度。床单位必须每日清洁消毒3遍，专人护理，进入监护病房内的医务人员穿隔离衣，戴口罩，循环风定时消毒，备用专用体温计、听诊器，任何操作前后使用速干消毒洗手，要接触到体液、血液等污物时必须戴手套，并加强洗手。当患儿感染为铜绿假单胞菌、鲍曼不同杆菌等多重耐药菌时，注意做好床边隔离措施，患儿的垃圾放入双层黄色垃圾袋中，外贴特殊标签，焚烧处理[10]。患儿家属进入重症监护病房进行探视和陪护时，穿隔离衣，戴口罩，做好预防感染保护措施，禁止患病家属进入病房探视。严格管理探视陪护人员，规定探视时间[11]，加强病房环境管理。

2.5 出血的观察与护理本组血液病患儿血小板（100～300）×109/L 4 例，（50～＜100）×109/L 5 例，（20～＜50）×109/L 19 例，＜20×109/L 7 例。血小板≤50×109/L的患儿,需减少活动，多卧床休息。血小板≤20×109/L的患儿，绝对卧床休息，避免沐浴。对首选无创通气16例患儿，进行吸氧及无创通气时注意保持鼻黏膜湿润，面罩接触面部的位置贴上多爱肤等皮肤保护敷贴以减轻脸部受压，防止面罩压迫引起皮肤损伤。对有创通气患儿，插管时护士做好预防出血的措施，提醒医生患儿当天的血常规检查结果，置管前做好镇静镇痛，置管时选择合适途经、型号，准备好肾上腺素药物等止血用物。本组患儿在机械通气过程中出现消化道出血8例，这与患儿应急状态、血小板低下有关,遵医嘱应用施他宁、立止血等止血治疗3～5 d，消化道出血症状均有好转。本组死亡患儿23例中，死亡原因分析发现颅内出血4例，弥散性血管内凝血2例。因此护士注意观察患儿有无出血的症状，特别是颅内出血、消化道出血症状，做好预防出血的措施。

2.6 临终患儿护理有研究报道血液病患儿免疫功能低，化疗后合并粒细胞缺乏，易发生严重感染，尤其是肺部感染，重者可出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭，死亡率高达38.0%～74.5%[1-2]。本组死亡患儿23例中，5例患儿死于急性呼吸窘迫综合征所致肺部病变，其余患儿死于非肺部病变，合并器官功能障碍综合征12例，颅内出血4例，弥散性血管内凝血2例。评估患儿对治愈性治疗已经无反应时，及时评估患儿疼痛情况，疼痛是临终患者最普遍、最重要的症状[12]，使用镇痛泵给予持续镇痛。鼓励患儿家属多陪伴患儿，减少其孤独感和不安情绪。指导家属参与病区的临终护理关怀计划,让患儿家属以一个较为稳定的情绪陪伴患儿度过人生的最后时光[13]。大多数患儿多为独生子女，患儿病情变化以及家长要面对子女死亡，绝大多数家属有焦虑、绝望、恐惧等心理问题。护士也需关注患儿家属的心理状况，给予安慰、同情及理解，必要时介绍心理科医生进行协助，让家属能够顺利度过亲人缺失的艰难适应阶段[14]。

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R473.72

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.053

2015-03-15

广东省科技社会发展项目（2012B031800037）

罗文君（1979-），女，广东广州人，本科学历，主管护师，PICU护长。