PARIHS循证概念框架理论及应用现状分析与思考

韩 柳，姜雨婷，高尚谦，刘欣娟，赵俊强，王晋芳 综述；郝玉芳 审校

（北京中医药大学 护理学院，北京100102）

【文献研究】

PARIHS循证概念框架理论及应用现状分析与思考

韩 柳，姜雨婷，高尚谦，刘欣娟，赵俊强，王晋芳 综述；郝玉芳 审校

（北京中医药大学 护理学院，北京100102）

将证据应用到临床实践具有复杂性与多变性，借助证据应用模式将有助于这一转化，健康服务领域研究成果应用的行动促进（promoting action on research implemrntation in health severice，PARIHS）循证概念框架，即证据应用模式的一种，其目前在我国鲜见报道与应用。笔者对PARIHS循证概念框架的理论予以介绍，包括3大核心要素，即证据、证据应用组织环境及促进因素的协调；理论起源与发展的历程，突出PARIHS框架内涵与思路不断清晰化的发展过程；还对目前应用于不同目的、不同领域临床实践与科研活动中的应用现状进行分析。最终得出PARIHS框架研究与应用价值突出，最大化框架使用价值基础上清晰化理论内涵、促进框架应用方式与效果评价的标准化及研发恰当合适的应用工具是PARIHS框架探索研究的重点。

护理；循证；证据应用模式；PARIHS框架

循证护理是将循证思维用于临床护理实践，是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地（conscientious，explicit，and judicious）将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的过程[1]。在知识转化的时代背景与全球循证卫生保健的发展趋势下，循证护理作为循证实践的一部分[2]，其开展是“一项从观念更新到实践方式改革的系统工程”，可“有力促进护理知识、研究结果向临床实践转化”[3]。然而，目前学术界的共识是证据的应用具有系统性、复杂性，并且研究与实践之间的证据普遍存在，因此通过证据应用模式的构建，形成循证实践中严谨科学的工作模式，有助于将最有效的研究证据应用到最恰当的临床情境中，缩短研究与实践之间的距离，促进知识转化的过程。证据的应用以及循证实践均是系统的过程，因此证据应用模式也有多种，涉及持续质量改进的各个方面，如JBI的 “证据的临床应用模式”、Stetler的研究应用模式、Iowa循证实践模式以及健康服务领域研究成果应用的行动促进（promoting action on research implemrntation in health severice，PARIHS）框架等[4-9]。不同模式侧重点不同被应用于循证各个领域。笔者对目前在国外应用广泛，国内尚未应用的PARIHS循证概念框架的理论及应用现状予以介绍，以期为国内相关研究者提供崭新的研究思路与方法。

1 PARIHS概念框架

健康服务领域研究成果应用的行动促进（promoting action on research implemrntation in health severice，PARIHS）循证概念框架，其认为循证实践的成功实施包括证据（E）、证据应用组织环境（C）及促进因素（F）3个互为独立的核心要素，并用等式表示为：SI=f（E,C,F）。其中 SI=成功的实施（successful implementation），E=证据 （evidence），C=证据应用的组织环境 （context），F=保障证据应用到临床实践的促进因素 （facilitation），f=处于正常功能（function of）；其中 E、C、F 独立存在、重要性均衡。即表示将已有理论成功应用到临床必须要保证证据本身的支持度好，组织环境适宜且存在保障实施的促进因素，并且三者同时功能状态良好，三大要素在循证实践中，即从证据获取到证据应用的过程中，相互依存、相互影响共同决定着循证实践的成功与否。3大核心要素又各自内涵不同的亚元素，各个亚元素都可根据实际状况与要求标准间的差距来衡量而划分出高低，越接近要求标准时即越符合标准程度即越高。以3大核心要素为坐标轴，构成PARIHS框架的三维立体框架，证据、组织环境、促进措施3大核心要素分别为矩阵的长、宽、高，以中心点分割而成的8个象域，分别代表3元素从高级到低级的不同组合，如最佳的状态即证据水平高、证据应用组织环境适宜及有恰当的促进措施，此时该3项所在的象域即在右上角处。对PARIHS框架3大核心要素内涵的理解是认识和应用框架的基础与前提，具体PARIHS框架的3大核心要素的内涵如下。

1.1 证据要素 PARIHS循证概念框架中的“证据”与循证护理基本理念一致，就是指临床决策的制定需要依据相关的科研结论、患者个人主观体验、临床医务工作者的实践经验以及当地的背景、环境数据和信息要素这些临床情境信息4个亚元素。

1.2 组织环境 PARIHS循证概念框架中的 “组织环境”是指实施变革的环境和机构；对其分析从组织文化、领导能力、组织的评估监管体系及组织可接受环境（包括组织“物理、社会、文化、结构、系统以及专业上”可接受或者已接受的环境）4个亚元素。

1.3 促进因素 PARIHS循证概念框架中的促进因素定义是：保证证据付诸实践的过程或促使其更加容易实现的要素，通过分析在研究、在应用到临床实践中承担促进与推动这一角色的“促进者”的自身特点、角色定位、行为方式，来分析研究应用到临床中的促进因素与障碍因素。

2 PARIHS循证框架的理论起源与发展

PARIHS概念框架是于1998年由Kitson[9]及其团队，在对研究结果应用于临床的实践步骤路线、影响实践的主要因素及基础框架深入思考与实践的基础上提出和发展的。至今，框架研发团队对该框架的发展与修订已经历了3个阶段：第1个阶段是研发与概念内涵的分析阶段[9-11]，该阶段主要针对框架的起源，主要属性及表面效度、结构效度进行探索分析，历时3年；第2阶段是框架的实证研究阶段[10，12]，主要是对框架所涉及的关键要素的再次精炼与总结，从2001年即第1阶段中期开始到2003年。基于该阶段的研究，2004年，PARIHS概念框架的研发团队发布PARIHS框架修订版本对3大核心要素的子元素进行补充[12-13]，之后到2008年，框架制定团队又对其内涵及关键要素进行了进一步的改进和发展[14]。第3阶段，主要是基于框架进行诊断/评价工具的研发，该阶段自2003年开始目前仍然正在运行中，这一阶段的探索与研究除了原指南研发团队，有诸多其他学者参与其中[15-19]，极大丰富了PARIHS框架的研究与应用领域。

3 PARIHS循证框架的应用现况

PARIHS作为指导循证临床实践，促进理论研究结果应用到临床实践的概念框架，目前已经被广泛应用在以提高实践质量为目的的临床实践活动与科学研究中。2010年，Helfrich等对基于PARIHS框架所进行的研究进行了系统性的分析与研究[20]，研究显示PARIHS框架应用广泛，除促进循证实践的变革成功外，基于PARIHS的诊断分析还可以让利益相关者们参与到对改革的实现所需要的重要领域及相关属性的自我反省中。纵观国内外PARIHS框架的研究与应用包括对PARIHHS框架的应用的理论分析研究与PARIHS框架的应用实践研究两大方面。

3.1 PAR IH S框架的应用理论研究 在对PARIHS框架的应用中，会发现框架的应用者不同，对框架的各个要素的理解均有差异，如Barbara等[21]将PARIHS框架用于指导实现促进HIV监测的综合干预中，认为证据方面（E）的障碍是利益相关者们对HIV监测的相关证据的重要性感知不足，这一点似乎确实与证据相关，但是却主要是与利益相关者的行为认知相关。而在Bamford等[22]对提高中风后患者护理变革中将利益相关者的行为与态度作为促进因素 （F），可见框架的理论中对各个要素的界定模糊，不同的研究者在应用过程中会有不同的理解。而从文献研究[23-26]来看，很多研究中不会去直接应用理论，即使有应用也并不清楚其理论内涵，不能解释其与研究设计间的联系。而更多研究仅仅有基于PARIHS框架之类的简单描述，对其应用过程及内涵的认识均模糊处理。而很多研究者[20，25-26]亦在呼吁清晰化理论的内涵，因此随着对PARIHS框架应用的深入，对其理论的完善性研究也在不断地进行。

对PARIHS框架的应用理论性的研究，除了PARIHS框架的原研发团队[8-13]的不断探索与研究外，亦有其他团队的参与。其中最具代表性的为2011年来自美国的Cheryl B Stetler等，该团队总结其实践应用PARIHS框架中的障碍，在保证PARIHS框架的基本内容、研发初衷以及当前的应用科学的基础上，在对当时已有的PARIHS框架应用研究整理后，完善与修订了框架理论并研发配套的完善版本PARIHS框架应用指南，指南中详细给出了各个要素的内涵及用途，通过对实践性研究中构建的统一框架所鉴定元素的绘制，提高框架的理论上应用的可操作性，并重新对框架中的要素与术语进行了更为清晰化的定义，给出了各个要素实施方式及测评方式的建议。

3.2 PAR IH S框架的应用实践研究 PARIHS框架的研发初衷即是将已拥有的研究成果应用到临床实践中，实际应用中，PARIHS框架的应用不仅局限于实践应用，更有应用形式上的丰富。

3.2.1 循证实践实施过程的应用 首先，是在前期的风险评估中用于诊断与循证实践实施相关核心元素的情况等[18]，这也是PARIHS循证框架制定之初的用法。如Donna等[27]借助PARIHS框架进行术后管理的研究中，框架用于对术后管理实践前期的障碍因素的评估。再者，用于循证实践中实施策略的研发，依据PARIHS框架对研究结果应用过程的指导。例如：对干预性实验研究中将循证的研究结果成功应用于实践中参考PARIHS框架证据、情境与促进因素3大核心要素的注意点与协调性完成具体干预方式的设计[28]。最后，是在循证实践实施后或者实施中对已经实施的情况进行评价[29]，以便及时调整措施确保变革的成功与持续性。例如：Balbale等[30]于基于PARIHS框架对修订后已经在临床运行2～3年的《脊髓损伤中心预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的指南》（GuidelinesforImplementationofMRSA Prevention Initiative in Spinal Cord Injury Centers）进行了分析研究，研究针对指南在多个脊髓损伤中心的应用，选取应用指南相关的医务人员进行问卷调查和访谈，问卷编制与访谈提纲的制定均基于PARIHS框架。最终，清晰呈现目前指南应用中的促进与障碍因素，针对指南在临床继续成功应用，指导进一步的指南完善和临床应用工作有着重要的意义。

3.2.2 PARIHS相关应用工具的研发 主要有2类,一类是针对某种用途而研发的，目前有2008年Bahtsevani等[17]为评价临床实践指南的应用而研发的调查问卷。2010年，该团队[31]用该问卷对标准化护理计划应用的影响因素进行了分析，但是该问卷仅局限于对指南或者计划的应用评价，不能代表PARIHS框架的全部应用范围。另一类是针对框架的某些要素，主要有2009年Helfrich等[32]基于PARIHS框架相关研究研发的组织变革评估（Organizational Readiness to Change Assessment，ORSA）工具，用于PARIHS框架证据及情境要素的测量。2010年，Hagedorn等在对物资匮乏的小诊所情境因素与肝炎预防的服务实践相关性探讨中，应用该量表测量情境因素。但是，该工具的可靠性分析与因子分析结果虽然达到标准，但是其证据测量的可信度差，而因子分析的结果显示其在一些维度并不符合PARIHS框架。此外，这一类的工具还有只针对情境要素的工具。2009年，Estabrooks等[19]研发的亚伯达情境评价工具（Alberta Context Tool，ACT）；McCormack 等[18]研发的关于测定情境的心理属性的情境评价工具（Context Assessment Index CAI）等。

4 PARIHS框架理论与应用的思考与展望

4.1 框架优势 其优势已得到共识，其核心要素为将理论成果应用于临床的变革提供了一个基本的“事项”列表，将成功实施作为预期的结果，利用三维立体架构清晰化理论与现实之间的差距，将复杂化的实践变革过程划分层次逐步清晰化，利于实践的有准备进行，降低实践变革的风险，提高实践变革的成功率。从PARIHS框架的具体应用来看，即对证据（E）、组织环境（C）及促进措施（F）各自亚元素的高低情况判断，进而得出三大要素各自的高低情况，最终根据三大要素各自高低情况对当下所处条件在PARIHS立体框架中进行清晰定位，寻找与PARIHS框架中最佳条件的差距，做出针对性调整与完善，进而促进已有理论成功应用于临床实践。

4.2 存在的问题 随着对框架的应用深入，框架本身理论内涵与应用中存在的问题也随之凸显。首先，是框架的概念清晰化问题。针对各个核心要素下涉及的亚元素的概念界定，在已有的相关PARIHS框架的应用中，针对如何对各个要素亚元素的界定和提取没有清晰地标准，而PARIHS框架对各个亚元素的界定亦缺少特异性和透明度，导致不同研究者对PARIHS概念有着不同的解释。再者，框架的三大核心元素及其亚元素的高低判断标准缺少量化依据。已有的研究中，对如何判断及其依据均未清晰描述，缺少研发良好的测量工具与评估方法。最后，是对框架实际应用的效果评价没有检验校正的客观标准。现有研究多为主观判断，没有统一效果评定规范标准。而结合PARIHS框架的核心思想与应用原则，上述问题所涉及的清晰化概念、量化标准及客观化检验规范，均是保证PARIHS框架应用效果关键因素。故对PARIHS框架的研究与应用需要更加深入细化的探讨和研究。

4.3 展望 结合PARIHS框架的研究现状，在理论研究方面已有学者指出，缺少清晰界定框架理论指导应用的指南，会使框架应用在一定程度上的不规范。学者并尝试在总结分析已有研究的基础上，研发针对PARIHS框架的应用指南，但是在尚未知晓PARIHS框架应用的全部功能与潜在价值前，制定的指南会因指向的具体化而使框架的应用功能受限制，反而会不利于框架的发展。因此，对PARIHS框架的理论研究仍需不断探索寻找平衡点,保证在最大化框架价值的基础上规范化理论内涵。在PARIHS框架的应用实践方面，已知目前框架已被应用于循证实践的各个阶段，但从文献对具体应用阐述来看，对框架应用的具体方式介绍模糊，对 PARIHS框架应用效果的评价鲜有报道，说明框架的应用研究过程并无清晰明确的步骤，而应用的真实效果难以评判，因此对PARIHS框架应用实施方式的具体分类归纳与对其应用效果的评价，将会是接下来对框架探索与研究的重要内容。

在工具研发方面，目前关于PARIHS框架相关的2类工具均存在一定的局限性，针对某一种用途的工具在应用途径方面有局限，目前仅有上述针对指南评价问卷，需要根据PARIHS的不同应用目的，研发更多不同的工具；而只针对框架某核心要素的工具，无法代表PARIHS框架理论的全部信息。工具的研发在一定程度上是对PARIHS框架应用方式的清晰化对PARIHS应用有推动作用。故PARIHS框架工具的研发研究是必要的，研发多个不同用途的工具、或者研发单个综合性强代表性好的工具，均是PARIHS框架应用研究中的重要方向。

综上所述，PARIHS框架的研究与应用价值突出，有必要将其合理的引入我国的科研及临床领域，同时PARIHS框架处于逐步成熟完善的阶段，需要更多的研究人员对其进行更加深入细化的探索，使其以为科研及临床的应用带来最佳的效果。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.026

2016-02-27

韩 柳（1992-），女，山西忻州人，本科学历，硕士研究生在读。

郝玉芳（1968-），女，北京人，博士，护理学院院长。E-mail：haoyufang0903@sina.com。

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