梗阻性无精子症输精管道重建手术策略

黄煜华，李　朋(综述)，陈慧兴，李　铮(审校)

(上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科中心男科/盆底尿失禁外科，男性健康评估中心，上海交通大学泌尿外科研究所，上海市生殖医学重点实验室，上海 200080)



·泌外专栏综述·

梗阻性无精子症输精管道重建手术策略

黄煜华，李朋(综述)，陈慧兴，李铮*(审校)

(上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科中心男科/盆底尿失禁外科，男性健康评估中心，上海交通大学泌尿外科研究所，上海市生殖医学重点实验室，上海 200080)

不育,男性；无精子症；显微外科手术；综述文献doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.008

男性不育，即夫妇双方在未采取避孕措施的情况下，正常性生活1年以上，由于男方因素造成女性不育[1]。男性不育可以根据病因大致分为睾丸前不育、睾丸性不育和睾丸后不育三类[2]。梗阻性无精子症属于睾丸后不育，由于睾丸网、附睾、输精管、射精管等部位的梗阻或缺失导致睾丸内产生的精子无法运输至精液中。此类患者可通过睾丸、附睾等部位穿刺或活组织检查获得精子，通过辅助生殖技术生育亲生子代。然而，随着男性不育显微外科和微创外科的发展，部分梗阻性无精子症患者可以通过手术治疗重建完整输精管道，达到自然妊娠。梗阻性无精子症患者的诊断和治疗较为复杂，不同部位的梗阻需要通过不同的手术方式进行矫正，因此在重建输精管道之前必须明确诊断，判断睾丸生精功能是否正常并找出梗阻的部位，再依据梗阻部位选取相应的手术方法[3]。现将梗阻性无精子症的分类、手术类型和输精管道重建术注意事项综述如下。

1　梗阻性无精子症的分类和诊断

梗阻性无精子症的诊断需结合病史、体格检查、精液分析、性激素检测、超声、精浆生化、血清抑制素B等多方面的结果，此类患者的睾丸体积和质地正常，性激素水平无明显异常[4-6]，既往生育史、睾丸或附睾穿刺或活组织检查结果对于梗阻性无精子症的确诊有重要意义。根据病因的不同，可以将梗阻性无精子症患者进行分类。

1.1先天性梗阻此类患者可能因为先天性双侧部分输精管道的缺失而表现为无精子症，阴囊触诊可能发现阴囊段输精管或附睾部分缺失，超声检查可能无法扫及精囊或输精管盆腔段，精液量偏少、pH偏低、精液果糖阴性也有一定的提示作用。

1.2炎症性梗阻此类患者可能因为生殖系统的炎症而导致梗阻，梗阻部位常位于附睾，患者可能有双侧附睾炎的病史，但部分患者也可能未曾察觉附睾的炎症，查体发现附睾肿胀或结节，输精管通常可触及，超声可能提示附睾出现细网状改变。

1.3医源性梗阻此类患者既往有明确的手术史，主要为输精管结扎术、鞘膜积液手术等阴囊手术和腹股沟疝修补术、隐睾下降固定术等腹股沟区手术，在接受手术后出现了输精管道梗阻，部分患者在输精管长时间梗阻后还可能继发附睾梗阻。

2　梗阻性无精子症的手术治疗

输精管道的梗阻可能发生在睾丸网、附睾、输精管、射精管等任意部位，且双侧输精管道梗阻的位置也可能存在差异，必须先明确梗阻的部位才能选择相应的手术方法。

2.1睾丸网梗阻的治疗对于睾丸网梗阻的梗阻性无精子症患者，目前尚无手术方法可以解除梗阻，故此类患者多通过睾丸穿刺术或睾丸活组织检查术获取精子，并通过辅助生殖技术生育亲生子代。

2.2双侧附睾梗阻的手术治疗双侧附睾梗阻是梗阻性无精子症的一种主要类型，主要是由于睾丸或附睾炎症导致附睾管的梗阻[7]。另外，输精管结扎术、腹股沟疝修补术等医源性因素在导致输精管梗阻后，也可能出现继发性的附睾梗阻[8]。此类患者可以通过输精管附睾显微吻合术(vasoepididymostomy,VE)进行输精管道重建，该手术也被认为最具有挑战性的男性不育显微外科手术[9]。VE主要分为端端吻合[10]和端侧吻合[11]2种，相比之下端侧吻合手术时间较短、出血较少、术后复通率较高，因此目前多采用该术式[12]。

2.2.1VE实行的前提条件VE实行的前提是睾丸生精功能正常、附睾梗阻及包括输精管的腹股沟部、盆腔部及壶腹部的输精管远端通畅。术中或术前进行睾丸活组织检查和穿刺，如可见正常的精子发生则可证实睾丸生精功能正常。另外，既往的生育史及抗精子抗体阳性亦可提示睾丸生精功能正常。之后进行远端通畅试验，即进行输精管穿刺或半切，检查输精管液是否可见精子，向输精管远端注射造影剂或亚甲蓝等试剂，判断输精管远端是否通畅。

2.2.2VE成功的关键关键在于吻合口处无张力以及良好的血供，前者要求对输精管进行充分游离，将输精管黏膜和睾丸鞘膜、附睾被膜在合适的部位进行固定，后者则要求在游离过程中保留一定的输精管黏膜。输精管附睾的端侧吻合可分为传统的端侧吻合术和端侧套叠吻合术2种[13]，后者需充分游离附睾管，并在吻合时将其拖入输精管中，部分学者认为端侧套叠吻合术的术后复通率及配偶妊娠率更高，优于传统的端侧吻合术[14-16]。输精管和附睾的吻合在美国采用10-0双头缝针进行，在我国由于多种原因此类缝线无法被广泛采用，部分学者采用了改良的逆向单针吻合术，亦取得了良好的复通率和配偶妊娠率[17-19]。

2.2.3VE的复通率VE的复通率为31%～92%，配偶妊娠率为10%～50%[20]，其复通率与梗阻性位置相关，通常认为尾部梗阻的复通率高于头部梗阻[21]。术后1个月起复查精液，如精液中出现精子则认为复通成功。因该手术存在术后复通失败及复通后再次梗阻可能，因此在术后精液中出现活动精子后需考虑生育力保存。

2.3双侧输精管梗阻的手术治疗输精管梗阻主要分为先天性和医源性两类[5]，前者主要指先天性的输精管缺如，后者则主要由于输精管结扎术和腹股沟疝修补术导致。对于医源性的输精管梗阻，可以通过输精管吻合术(vasovasostomy,VV)重建输精管道，现在基本选择在显微镜下进行VV[22]。

对于输精管结扎术后的梗阻性无精子症患者，VV通常在输精管的阴囊段进行，术中选择合适的近睾丸段和远睾丸段吻合，若近睾丸段断端抽取输精管液可见精子，通畅试验证实远睾丸段通畅，则可行VV。游离输精管近睾丸段和远睾丸段的断端，一方面应留有合适的游离度以避免吻合口处的张力，另一方面也要避免过度游离，保证输精管的血供。VV可以分为多层吻合和改良单层吻合2种，前者将输精管的黏膜、肌层、外膜和输精管鞘进行吻合，更有利于输精管的解剖对合，但操作难度较大，吻合时间较长，而后者则采用全层吻合，操作难度较小，时间较快，适用于部分吻合难度较大的情况。有学者将2种吻合方法进行比较，发现术后的复通率和配偶妊娠率差异无统计学意义[23]。输精管结扎术后的VV复通率较高[23-26]，结扎术后的时间长短会影响复通率，研究显示结扎时间超过15年的患者复通率明显低于不足15年的患者[24-27]。此外，进行VV前还应考虑女方年龄，女方年龄>40岁者术后怀孕率将显著降低[28]。

双侧腹股沟疝修补术后的梗阻性无精子症患者，在进行输精管道重建之前必须通过输精管探查术明确其梗阻部位，部分患者虽然接受了腹股沟疝修补术但其梗阻部位不一定位于盆腔段[29]。探查可先在输精管阴囊段进行，阴囊段输精管的迂曲扩张提示远端梗阻可能，若输精管穿刺后取输精管液镜检可见精子、通畅试验证实远端梗阻，则提示输精管盆腔段可能存在梗阻。输精管盆腔段的探查可以借助腹腔镜进行，其梗阻的部位与性质因既往术式和手术操作的不同而存在一定的差异，部分患者的输精管在疝囊被缝扎，部分患者的输精管在接近内环口处出现了断离[29-30]，还有部分患者的输精管因为补片而出现了致密纤维化[31]。输精管盆腔段在探查好后需游离牵引至腹股沟管处进行VV[32-33]。充分游离输精管远侧段并保证一定的长度可以减少吻合口处的张力，有利于显微镜下的操作和术后的复通，但是也要保证输精管有足够的血供。由于既往的手术可能造成盆腔内不同程度的粘连，部分患者的输精管在充分游离后仍无法获得足够的长度，无法吻合[30]；部分患者的输精管远睾丸段游离后长度过短，在充分游离近睾丸段后虽然可以保证吻合口处无明显张力，但在吻合时无法牵引至体表，可能需要在切口深部进行吻合，操作难度较大，此类患者可以考虑采用改良单层的方法进行吻合；部分患者因输精管损伤、输精管血供受影响、长期无精液流通等因素，其输精管远睾丸段的吻合口可能较近睾丸段的吻合口明显偏细，两处断端对合不整齐，这种情况也可以考虑采用改良单层吻合。

2.4射精管梗阻的手术治疗射精管的完全梗阻可导致无精子症，其发病率较低，在梗阻性无精子症中占1%～3%，可分为功能性和解剖性两大类型。射精管梗阻的手术治疗方法主要为经尿道射精管切开术(transurethral resection ejaculatoryduct,TURED)[34]，在膀胱镜下通过电切镜切开精阜，切开后若有浑浊液体通过切口溢出，抽吸液体镜检可见精子，则证明电切位置正确，射精管梗阻解除。术中应注意采取小电流，避免过度灼烧和形成瘢痕，并减少电凝的使用。部分学者尝试用精囊镜代替膀胱镜进行手术，在电切镜切开精阜后扩张射精管，探查并冲洗精囊，取得了良好的复通率[35]。TURED术后并发症包括水样精液、血尿、直肠损伤、逆行射精和附睾炎等[36]，部分患者在接受TURED术后可能出现逆性感染，导致附睾梗阻的梗阻性无精子症[37]。

2.5复杂性梗阻性无精子症的手术治疗部分患者双侧输精管道梗阻的部位可能存在一定的差异，直接采用VE或VV不一定能够重建完整输精管道，此时应根据患者病史、体格检查、辅助检查结果，结合术中输精管道探查的情况判断双侧梗阻的部位和情况，并选择最合适的手术方式。

2.5.1一侧附睾梗阻合并对侧输精管远端梗阻的手术治疗部分患者可能因腹股沟疝修补术等原因造成一侧输精管盆腔段梗阻，另一侧输精管盆腔段通畅，但附睾因炎症等原因存在梗阻，可以考虑行交叉VV。术中通过输精管道探查明确两侧梗阻部位后，断离两侧输精管阴囊段并进行游离，将远端梗阻侧的输精管近侧端和附睾梗阻侧的输精管远侧端横跨阴囊中隔进行交叉VV[38-39]。术中需保证输精管充分游离，同时保证足够的血供，在进行输精管断离时可将远端梗阻侧输精管的断离位置选在距离附睾较远处，而附睾梗阻侧的输精管断离位置则选在接近睾丸及附睾处。

2.5.2先天性双侧输精管缺如(congenital bilateral absence of the vas defere,CBAVD)的手术治疗CBAVD患者存在先天性双侧输精管道缺失，多数需采用睾丸穿刺或睾丸活组织检查并通过辅助生殖技术生育亲生子代，但是部分患者仍然存在通过手术完整重建输精管道的可能。术中需探查输精管及附睾，证实输精管远端通畅，才能考虑进一步的手术治疗。若患者存在双侧输精管阴囊段部分缺失，但缺失段较短，双侧附睾无缺失或仅存在体、尾部缺失而头部仍存在，充分游离输精管后仍能保证吻合口无张力，可以考虑行双侧VE。若患者存在一侧输精管阴囊段缺失且缺失段较长，而另一侧输精管阴囊段存在但附睾缺失，则可将后者的输精管横跨阴囊牵引至对侧，行交叉VE或与对侧输精管附睾段的残端行交叉VV[38-40]。

2.5.3先天性单侧输精管缺如(congenital unilateral absence of vas deferens,CUAVD)的手术治疗CUAVD患者一侧输精管道缺失，而另一侧输精管道完整但可能存在附睾梗阻或输精管梗阻、睾丸萎缩等情况，可以通过单侧的VE或VV解除梗阻。部分CUAVD患者的一侧输精管阴囊段缺失，但仍可能有部分输精管附睾段存在，此时若合并另一侧的附睾梗阻，除了行一侧的输精管附睾吻合外，也可以考虑改行交叉VE或交叉VV[41]。

2.5.4双侧附睾梗阻合并射精管梗阻的手术治疗此类患者在发现双侧附睾梗阻的同时，也可能出现射精管囊肿、精液量偏少、精液果糖阴性、精液pH偏低等射精管梗阻征象。此类患者处理方法尚存争议。为明确诊断，术中需探查输精管道，对于输精管阴囊段是否需要探查尚无定论，探查该段输精管可行通畅试验证实输精管远端有无梗阻，且通畅试验时向输精管远端注射的亚甲蓝等试剂对于后续的TURED有指导作用，但这会增加输精管的损伤，增加术后复通失败的风险。明确诊断后，为解除附睾段梗阻需行输精管附睾吻合术，解除射精管梗阻需行TURED，后者存在附睾感染的风险，引起术后附睾梗阻[37]，因此可以考虑一期行TURED，术后证实射精管梗阻解除后二期再行VE。

3　输精管道重建手术的其他注意事项

输精管道重建手术的术式较多，各自的适应证也存在差异，它要求男科医生对于男性生殖系统有非常全面、准确的把握，明确患者输精管道梗阻的部位，选择合理的手术方案。输精管道重建的手术操作精细，难度较大，只有经过严格的训练才能顺利实施手术治疗[42]。此外，输精管道重建手术较辅助生殖技术更为经济[43-44]，但术后进行一段时间的恢复和随访，耗时通常较辅助生殖技术要久，因此在2种治疗方案之间进行选择时，必须充分考虑女方的年龄及检查结果等情况。输精管道重建术后部分患者可能复通失败或再次梗阻，部分患者虽复通成功但由于精子浓度、活力偏低仍无法达到自然受孕，因此在进行手术治疗时，也应考虑在合适的时机进行生育力的保存。目前，输精管道重建手术的方法在不断改进，新技术和新材料正在研究中[45]，旨在缩短手术时间，降低手术难度，降低经济成本，增加术后复通率，提高术后精液质量，然而这些方法和材料的效果仍需得到进一步的证实。

总之，梗阻性无精子症患者可以通过手术重建输精管道，获得自然怀孕的可能，手术方法因梗阻部位的不同而存在差异，附睾梗阻可以通过VE重建输精管道，输精管的梗阻可以通过VV解除，腹股沟区手术所致的医源性梗阻可以行腹腔镜辅助下的VV，射精管囊肿可以通过经尿道射精管囊肿切开术治疗，对于复杂性的梗阻性无精子症患者还可以考虑采用交叉VV或交叉VE。是否适合行输精管道重建手术，及采用哪种手术方式重建精道，需要根据患者经济条件、梗阻部位及女方年龄等多方面因素来决定。

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(本文编辑：许卓文)

2016-09-19；

2016-10-07

上海市市级医院适宜技术项目(SHDC12014236)

黄煜华(1991-)，男，浙江温州人，上海交通大学附属第一人民医院医学博士研究生，从事男性不育规范化诊疗及男性不育显微外科研究。

。E-mail:lizhengboshi@163.com

R698.2

A

1007-3205(2016)10-1144-05