抚触对慢性阻塞性肺疾病机械通气31例的影响

郭春梅　江涛

【摘 要】 目的： 观察抚触对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者镇静镇痛有益干预的影响。方法：60例慢性阻塞性肺疾病患者使用机械通气，随机分成2组，两组患者均常规采用咪达唑仑、芬太尼镇静、镇痛，实验组加用抚触治疗。观察两组镇静镇痛药物用量以及低血压、心动过缓等不良反应发生率。结果： 实验组和对照组均能使患者达到镇静及镇痛，实验组更能保持安静。与对照组相比，实验组咪达唑仑用量明显减少（P<0.05），芬太尼用量明显减少（P<0.05），低血压发生率、心动过缓发生率明显降低（P<0.05）。组间疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：慢性阻塞性肺疾病患者使用机械通气过程中运用抚触治疗有利于镇静，并减少镇静药物使用过量导致的低血压、心动过缓等副作用发生。

【关键词】 抚触； 慢性阻塞性肺疾病；机械通气

【中图分类号】R563 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0064-02

Abstract：Objective To observe the clinical sedative1 efficacy of treating chronic obstructive pulmonary disease patients undergoing mechanical ventilation by touch.Methods 60 patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation were randomly divided into treatment group and control group.In both groups，medazolam and fentanyl were given intravenously continually for sedation and analgesia，the treatment group were treated by touch.The dose of medazolam was regulated by Riker sedative and restless score.The amount of fentanyl was adjusted according to Prince-Henry analgesic score.The amount of medazolam and fentanyl was significantly smaller，and incidence of side-effects such as hypotension， bradycardia was significantly lower.Result In all the patients in two groups expected sedative and analgesia scores were obtained.In the treatment group，the dose of medazolam and fentanyl for sedation and analgesia was significantly smaller.Conclusion It results the rates of hypotension and brdycarcardia significantly lower.

Keywords：Touch；Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Mechanical Ventilation

机械通气治疗是入住重症医学科的慢性阻塞性肺疾病患者的必要手段，而机械通气过程中为避免人机对抗会依赖镇静镇痛药物来控制，使患者耐受气管插管，顺利进行气道管理，从而改善疾病的预后[1]。但在治疗期间患者会受到定期或不定期的护理、灯光、各种仪器的杂音等多种因素的影响，这些都会对患者产生不良的心理刺激，常出现绝望、躁动、焦虑、不合作的情绪反应，如果临时增加镇静镇痛药物的剂量可以暂时改善上述症状。但过度使用镇静镇痛会导致如低血压、心动过缓等不良反应。我科于2013年5月至2015年5月对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者进行头部和肢体抚触治疗取得一定疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科60例慢性阻塞性肺疾病患者，均行经口气管插管使用机械通气，随机分成实验组31例和对照组29例，实验组男16例，女15例，年龄56～70岁；对照组男14例，女15例，年龄54～67岁。两组患者使用机械通气时间均为4～6d、留住ICU时间为6～8d。两组患者年龄、性别、病情、使用机械通气时间、留住ICU时间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

排除标准：昏迷、抚触部位有皮肤损伤、水肿及其它不适合抚触操作者。

1.2 方法 两组患者均给予咪达唑仑、芬太尼持续静脉泵入以镇静、镇痛，咪达唑仑以0.05mg/kg行镇静诱导，注药时间为40～60s，然后以0.05～0.20mg/（kg/h）微量泵持续静脉泵入，根据Riker镇静、躁动评分（SAS）调整咪达唑仑剂量，使评分控制在2～4分；芬太尼以0.3～2ug/（kg/h）微量泵持续静脉泵入，根据评分调整芬太尼剂量，使疼痛评分维持在1～2分。两组患者均使用迈瑞 MEC-2000 监护仪监测患者上肢血压，每30分钟测量1次。实验组加用抚触治疗。观察两组镇静镇痛药物用量以及低血压、心动过缓等不良反应发生率。抚触方法：①操作前准备：根据病情选择适当的卧位（半卧位或床头抬高30度），室内温度保持在（24±1.5）℃，湿度50%～60%；操作者修剪指甲，双手清洁、温暖。②时间：分别是上午9时、下午15时和晚上20时，每日3次，每次20min。③操作顺序：从头、面部开始，用两手在前额侧推至中央后从下额中间位置用两手慢慢向外上方滑行，再从前额发际处慢慢抚摸至枕后部，中指分别按压耳后乳突处，动作轻柔；四肢：从近端向远端双手交替滑行至腕部，然后重复滑行（滑行过程中阶段性用力），挤压肢体肌肉，再抚触手背、手心和手指从近侧至远侧进行，同法抚触下肢。④注意事项：治疗时应注意保持呼吸道通畅，防止气管导管脱落；操作时用力均匀、柔和，注意为患者保暖及保护隐私。密切观察患者反应，出现烦躁、肌张力增高、皮肤发红暂停抚触治疗。同时注意一边按摩一边与患者说话进行情感交流，给患者精神支持和心理安慰，有助于患者消除紧张、恐惧。

1.3 观察指标

1.3.1 Riker镇静、躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）[2] SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。危险躁动：拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎为7分；非常躁动：需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管为6分；躁动：焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静为5分；安静合作：安静，容易唤醒，服从指令为4分；镇静：嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡为3分；非常镇静：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动为2分；不能唤醒：对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令为1分（恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟）。根据Riker镇静、躁动评分（SAS）调整镇静、镇痛药物使用剂量，使Riker评分控制在2-4分。

1.3.2 血压低于12/8kPa（90/60毫米汞柱）为低血压；心率<60次/min（40～59次/min）为心动过缓。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.7进行统计，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用 χ2检验，P<0.05为差异明显有统计学意义。

2 结果

2.1 两组用药情况比较 实验组与对照组相比，达到相同的镇静及镇痛评分，实验组咪达唑仑用量明显减少（P<0.05），芬太尼用量明显减少（P<0.05）。见表1。

2.2 两组临床观察指标比较 两组患者均能达到镇静及镇痛目标评分，实验组更能保持安静。实验组与对照组相比，低血压发生率（P<0.05）。心动过缓发生率（P<0.05）。见表2。

3 讨论

机械通气广泛用于治疗各种病因引起的呼吸功能障碍，挽救重症患者的生命，但在治疗的同时它给患者的身心带来的负面影响也不容忽视，在进行机械通气时患者处于活动受限、交谈障碍的状态；对机械通气治疗的不理解；没有亲人的陪伴，使患者出现绝望、恐惧、不配合等情绪反应。临床上常采用咪达唑仑注射液及枸橼酸芬太尼注射液静脉持续泵入来控制上述情况，但用量过大可引起低血压、心动过缓等不良反应；长时间应用也会出现药物蓄积和镇静效果延长的现象[3]。有研究证实，突触前和突触后抑制性中间神经元能被丘系传入纤维的侧支激活。皮肤触觉感受器可通过这种相互作用而抑制疼痛感觉[4]。而治疗性抚触是对患者的头面部、四肢皮肤通过双手进行有规律的温和按摩[5] ，经过皮肤感受器传达大量的温和的良好信号到中枢后产生相应效应[6]。将患者的疼痛或不适情绪转移到其他刺激上[7]。实施抚触治疗还能使患者感受到关心和重视，获得安全感和心理安慰[8]。从而有效缓解和减轻不良情绪，减少焦虑、躁动反应。

本研究结果表明，抚触治疗可安慰患者，使其肌肉放松，减少躁动的发生，有利于人机顺应性；并能减少镇静镇痛药物的使用，从而降低了不良反应的发生，更有利于护理工作的顺利进行。

综上所述，抚触是一种经济实用、操作简单的医疗技术，具有积极的意义，值得在临床上推广应用。本观察的不足之处在于样本量不大，病种局限于慢性阻塞性肺疾病的机械通气患者。有待今后进行大样本量的临床观察，或其可用于所有机械通气患者的镇静镇痛干预。

参考文献

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[2]Riker RR，Picard JT，Fraser GL.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J]Crit Care Med，1999，27：1325-1329.

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（收稿日期：2015.10.22）