基于浊毒类证分型论治慢性胃炎

刘启泉，李博林，王天家，王志坤，张纨

1.河北省中医院，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学，河北 石家庄 050017

基于浊毒类证分型论治慢性胃炎

刘启泉1，李博林2，王天家2，王志坤1，张纨1

1.河北省中医院，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学，河北 石家庄 050017

浊毒；类证；慢性胃炎；辨证论治

慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症。我国2006年达成的“中国慢性胃炎共识意见”中采纳了国际上新的悉尼分类方法，将其分为非萎缩性（以往称浅表性）、萎缩性和特殊类型3大类[1]。目前，Correa提出的慢性浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌过程的模式已得到学界公认，其中肠上皮化生和异型增生被认为是癌前病变。中医多层次、多环节、多靶点的整体调理和个体化用药在治疗本病上有明显的优势。

笔者认为，本病常遵循气滞-湿阻-浊聚-热郁-毒蕴-阴伤-络损的规律发展，最终形成浊毒内蕴、缠绵难愈的病情。浊毒是慢性胃炎演变为肠上皮化生、异型增生及胃癌的启动因子，浊毒相干为害贯穿慢性胃炎的全过程，是慢性胃炎发生、发展、演变的主病机。因此，基于浊毒类证辨证论治慢性胃炎对提高临床疗效将有所裨益。

1 浊毒概念与特征

“浊”与“毒”在《内经》中已有论述。《素问•阴阳应象大论篇》曰：“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”明确指出浊既属水谷精微又指排泄的污浊之物。《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》有“清邪居上，浊邪居下”，此处指浊邪。叶天士则认为“湿与温合……清窍为之壅塞，浊邪害清也”。现代中医学认为，浊即秽浊，多指分泌物秽浊不清而言。《内经》认为偏盛之气为毒，如寒毒、热毒、大风苛毒等。《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴结不解之谓”，即“毒”是脏腑功能失和，气血津液运化失常，致使湿、浊、痰、瘀等病理产物聚集，以致邪气亢盛，败坏脏腑形体皆可称为毒。

浊与湿同类。湿为浊之轻，浊为湿之甚，湿轻而浊重，湿聚而成浊。故浊既是致病因素又是病理产物，并具有胶结、重浊、稠厚、黏滞、浑秽的特性[2]。毒与热同类。热为毒之渐，毒为热之极。浊为阴邪易伤阳气，其性黏滞易阻气机，化热酿毒。毒为阳邪易耗气伤阴，损伤津血，易蒸水为湿，化湿成浊，与浊邪相兼为害。浊毒搏结，阻于中焦，即可加重气滞湿阻，酿生新的浊毒，日久生瘀，又可使脾胃运化失常而产生新的水湿痰饮，阻滞气机而继生络瘀，形成湿浊瘀毒相互胶结的病理局面。浊毒致病易耗气伤血、入血入络，易阻碍气机、胶滞难解，易积成形、败坏脏腑，且有迁延性、难治性、顽固性、内损性的特点。

2 浊毒是慢性胃炎基础病机

慢性胃炎的发生发展是多因素、多阶段综合复杂的过程，而浊毒正是贯穿慢性胃炎全程的基础病机。浊毒病邪胶结于胃部，导致细胞和组织浊化，即病理损害过程；浊化导致细胞和组织的浊变，即形态结构的改变，包括现代病理学中的肥大、增生、萎缩、化生及癌变，以及炎症、变形、凋亡、坏死等变化[3]。浊毒相干，胶结难分，终使胃热阴伤，胃络瘀滞，气不布津，血不养经，胃腑受损，胃液减少，胃失荣养，黏膜变薄，腺体萎缩，甚至发生肠上皮化生或异型增生甚至癌变。故浊毒既是慢性胃炎的发病因素，又是缠绵难愈的关键所在，也是其病情加重的重要原因。

3 辨证分型论治

《徐灵胎医学全书•兰台轨范序》云：“欲治其病，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生，原其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之法，一病必有一方，一方必有主药。”说明不同的疾病由于其基本病因不同，必有相应的主方主药。针对慢性胃炎浊毒相干为害的病机，其基本治法为化浊解毒。基础方为石菖蒲20 g，郁金12 g，砂仁6 g，茵陈12 g，蒲公英15 g，香附15 g，枳实12 g，茯苓15 g，黄连6 g，延胡索12 g。

在浊毒主方基础上，可将浊毒类证分为6种证型进行加减[4]。①脘腹痞满胀痛，两胁胀痛，走窜不定，因情绪变化而加重，嗳气频作，进食后加重，舌淡红，苔薄白或黄，脉弦或弦滑者，属气滞浊毒证，可酌加青皮、香橼、佛手等。②胃脘堵闷，口中黏腻，纳呆恶心，大便黏滞，肢体困重，舌黯红，苔厚腻，脉滑或濡者，属痰湿浊毒证，可合用二陈汤或三仁汤。③胃脘疼痛，刺痛多见，痛有定处，夜间加重，舌质紫或紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩者，属血瘀浊毒证，可合用失笑散、丹参饮等。④若胃脘胀满或隐痛，进食后加重，纳少乏力，倦怠懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡红、边有齿痕，苔薄白或薄黄，脉缓或无力者，属气虚浊毒证，加白术、太子参、山药、红景天、薏苡仁等。⑤如有胃脘满闷或灼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，大便干结，舌红少津，苔少或花剥，脉弦细或细数者，属阴虚浊毒证，可加沙参、麦冬、百合、乌药、石斛等。⑥如见胃脘胀满或隐痛，纳差食少，心悸乏力，头晕失眠，面色萎黄，舌淡红、苔薄白，脉细缓者，属血虚浊毒证，可加黄精、当归、黄芪、白芍、炒酸枣仁、山萸肉等。

4 典型病例

案例1：患者，女，47岁，2014年1月9日初诊。胃脘堵闷伴嗳气1年余。刻诊：胃脘堵闷、纳呆、时有恶心呕吐，嗳气频作，进食稍多或生气后则堵闷、胀满、嗳气加重，大便不爽、日行2～3次，常伴排不尽感，舌淡红、苔薄白而腻，脉弦滑。在本院做电子胃镜检查，诊断为“慢性非萎缩性胃炎”。中医诊断：痞满，证属浊毒内蕴，胃失和降。治法：化浊解毒、理气和胃。方药：佩兰12 g，清半夏12 g，紫苏叶15 g，黄连6 g，香附20 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，败酱草12 g，蒲公英15 g，枳实12 g，茯苓15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次温服。服7剂后，症状明显减轻，唯生气后症状明显，大便每日1次，仍有排不尽感，舌质淡红、苔薄白腻，脉弦滑。守方去佩兰，改清半夏6 g，加柴胡12 g、黄芩9 g。继服10剂后，患者已无不适。嘱患者注意饮食，保持情绪舒畅。

按：慢性胃炎大多伴有不同程度的胃气上逆，故治疗常以理气和胃为主，突出一个“降”字。而“降”之法并非一味用破气理气之品，应辨证采用化湿、活血、补益等，使上逆之气下行。本案以连苏饮合小半夏加茯苓汤治疗恶心呕吐。因患者嗳气不止，故配以石菖蒲、郁金，其中郁金辛散苦泄，性寒清热，入气分以行气解郁，入血分以凉血消瘀，为血中之气药，且因芳香宣达善解郁；石菖蒲味辛性温，以芳香为用，其性走窜，善能芳化湿浊之邪，以振清阳之气，并能和中开胃，因其性燥散，阴亏血虚者用之不宜，但与性寒清热之郁金相伍，则无耗血伤液之弊，可除胃腑气血郁滞及湿浊，胃气得降，则清阳可升。二药合用，乃取菖蒲郁金汤之义。蒲公英、败酱草清热解毒，其中败酱草与黄连相伍既加强清热解毒之力，又擅长清肠道湿浊之邪而除排便不尽之症。枳实、香附舒肝解郁、理气调中。二诊时加柴胡、黄芩加强疏肝解郁之效，且黄芩亦可加强清理大肠湿热之力。本案全方中理气药不过枳实、香附二味，而使逆气得降，浊毒得解，症状得消，正是将辨治浊毒与辨证论治之优势相结合的结果。

案例2：患者，男，64岁。患者间断发作胃脘部饥饿痛3年，曾多处医治无效，于2012年12月11日来本院治疗。刻诊：胃脘部饥饿时疼痛，进食后缓解，但进食后胃脘胀满加重，口干，口苦，咽干，嗳气，无烧心反酸，纳差，寐差，大便每日1～2次、不成形，排便不通畅，舌紫黯、苔黄厚腻，脉弦细。自述患该病已有10余年，治疗未间断但无明显改善，且每日对饮食都有忧虑感。外院电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理回报“胃窦：慢性炎症，腺体萎缩伴中度肠上皮化生、轻度不典型增生”。中医诊断：胃脘痛，证属浊毒内蕴，阴液亏虚。治法：化浊解毒、养阴和胃。方药：石菖蒲20 g，郁金12 g，百合20 g，乌药12 g，白芍20 g，延胡索15 g，蒲公英20 g，香橼12 g，茵陈15 g，茯苓20 g，麦冬15 g，白术12 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次温服。守方随症加减治疗1个月后，患者诉偶有饥饿痛，但进食后无任何不适，余症已消。守方治疗半年后复查电子胃镜示“慢性浅表性胃炎”。

按：饥饿痛是多种胃部病患的一种常见症状。本案则是慢性萎缩性胃炎表现以饥饿痛为主症。中医认为，饥饿痛是胃阴亏虚，不荣则痛。常以养阴润胃之品治之。但详查此案，患者是在浊毒内蕴的基础上伴有胃阴亏耗，若一味补益阴液，只能滋腻碍胃，影响脾胃运化，使中焦纳化失常，气机升降失调而加重浊毒；如单以化浊解毒治疗，又必然加重阴液不足，因化浊解毒药物多为温燥或苦寒之类。故治疗既要化浊解毒，又须养阴，不仅要两相兼顾，且要做到并行不悖。本案方中药选百合、麦冬、乌药滋胃阴，润而不滞，行而不燥，行气解郁、清热止痛，乃百合乌药散（陈修园《时方歌括》）之意。《本经》言“百合，味甘平，主邪气，腹胀心痛……”《丹溪心法》释曰：“心痛，即胃脘痛。”乌药味辛性温，能开郁散寒、疏畅经气、调肝宽中，且善止痛。二药一动一静，润而不滞，行而不燥。白芍、延胡索活血行气、柔肝止痛；白术、茯苓健脾化湿止泻，不仅能健脾化湿而绝生湿之源，且制大量养阴药滋腻碍脾；香橼理气调中而无伤阴之弊；蒲公英、茵陈清热解毒利湿；石菖蒲、郁金化湿和胃。全方共奏化浊解毒之效。

案例3：患者，女，67岁。2012年10月曾在当地查电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，病理示“轻度异型增生”，遂服用大量清热解毒药物及“增生平”“胃复春”等治疗，效不佳，于2013年9月来本院就诊。刻下：身体消瘦，短气懒言，每日仅进食100 g左右，胃脘隐痛，口干，大便秘结，舌质淡红而嫩，苔白厚腻，脉细而有力。查：剑突下压痛，腹部板结、有分层感。中医诊断：胃脘痛，证属脾气亏虚，浊毒内结。治法：缓中补虚、化浊解毒散结。方药：茯苓15 g，陈皮9 g，鸡内金12 g，红景天12 g，徐长卿12 g，蒲公英10 g，砂仁6 g，茵陈12 g，香附10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次温服。服7剂后，患者精神稍有好转，纳食增加，口干减轻，但仍短气懒言，胃脘隐痛，大便秘结，舌脉同前。守方加太子参20 g、麦冬20 g。继服7剂后，患者诸症好转，纳食增加，大便二三日一行、质干，舌脉同前。守方加白花蛇舌草15 g、瓜蒌12 g。继服7剂后，患者症状均有明显好转，精神状态良好，气力增加，大便每日1次、质偏干，舌脉同前。守方随症加减续服7个月后，复查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”。

按：慢性胃炎中后期常出现邪气盛而正气虚，多见脾气不足与浊毒内结，表现为“久病正虚”“虚多夹瘀”。对此，临床用药应考虑：一是胃虚不能受药；二是毒邪不去，胃体未复。因此，不能因病机错综复杂，大虚与大实交结并存，就用大方重剂杂投。此时虽毒邪仍胜，但正气大虚，故不可过用攻伐，所谓“治内伤如相”。此时应标本兼顾，治疗宜缓缓图之，切不可见邪实而过用攻伐，应小制其剂，药少量轻，“缓中补虚”。本案首诊方仅有9味药，且剂量偏小，意在徐缓图之，药虽简单却更易切中要害。方中红景天、茯苓、砂仁化湿健脾，培土生金。《本草纲目》载：“红景天，本经上品，祛邪恶气，补诸不足……已知补益药中所罕见。”既可清热健脾，防温燥伤及胃阴，又可活血化瘀，使补益之中加祛邪之力，一药多用，健脾不碍中。鸡内金健胃消食，陈皮理气健脾。徐长卿辛温，归肝、胃经，有祛风化湿、止痛之功，祛风止痛作用较好，广泛用于风湿、寒凝、气滞、血瘀所致各种痛症。当患者症状逐步改善时，可依据病机与患者体质随症增加补益药和解毒药的剂量。如患者体质恢复，可加白花蛇舌草、太子参以增强清热解毒与益气健脾之功。

[1]中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见[J].现代消化及介入诊疗,2007,12(1)：55-62.

[2]赵进喜,庞博.中医学“浊”的涵义及其临床意义[J].中医杂志,2009, 50(7)：581-584.

[3]王正品,李佃贵,杜艳茹,等.浊毒致病论与现代中医病因学[J].中医杂志,2010,51(10)：11-13.

[4]刘启泉,王志坤,张晓利,等.基于浊毒理论的慢性胃炎证治规律探讨[J].北京中医药大学学报,2012,35(11)：791-792.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.030

R259.733

A

1005-5304(2016)03-0104-03

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2014年）；河北省重大医学科研课题重点资助项目（zyzd2013008）；河北省中医药管理局科研计划（2010021）

王志坤，E-mail：wzk1529@126.com

（2014-12-24）

（2015-03-05；编辑：梅智胜）