CBL结合循证医学教学在内分泌科临床实习中的探索

□李慧娟 樊华英 杜 宣 施毕旻

CBL结合循证医学教学在内分泌科临床实习中的探索

□李慧娟 樊华英 杜 宣 施毕旻

临床实习是医学理论联系实践的关键阶段，实践证明在内分泌科临床实习中运用CBL教学法与循证医学结合的教学模式能补充医学前沿信息，提高教学质量，增进学生对理论知识的理解掌握，帮助学生建立临床思维模式。

CBL；循证医学；内分泌学；临床实习

临床实习是医学理论联系实际的桥梁，临床实习阶段也是医学生由学生向临床医生转变的重要过程，为适应“生物—心理—社会”这一新的医学模式，带教老师要侧重培养医学生的临床实践综合技能，提高其将来在临床工作中分析和解决实际问题的能力。内分泌学是临床医学中日趋受到关注的一门内科学专业课程，理论知识相对枯燥，实习时间短，学生普遍反映难以掌握核心内容。循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，给患者提供最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计。随着糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病的发病率逐年增加，内分泌学发展迅速，循证医学给疾病在诊断、治疗及预后评估方面带来了不断革新。近年来，在内分泌科临床实习过程中，我科尝试着将“以病例为基础的学习”（Case-based learning，CBL）与“循证医学”结合运用，充分激发医学生变被动为主动的学习热情，获得了一些经验，探讨如下：

一、CBL教学法和循证医学

1.CBL的特点及其在内分泌实习中应用的可行性

CBL教学法是自20世纪初以来在国外医学教育中逐渐被接受的一种新型教学模式，是基于“以问题为中心教学法”（Problem-based learning，PBL）的原理发展而来的，核心是“以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教员为主导”的小组讨论式教学法。带教老师根据教学大纲，选择临床中真实的典型病例，经整理后设计几组不同专题的问题，组织学生进行分组讨论，将学习过程置身于临床情景中。CBL教学方法能充分调动学生的学习主动性，激发其学习兴趣，帮助学生尽早建立临床思维模式；加强其综合实践能力的训练。内分泌学和其他临床学科相比具有涉及知识面广、内容相对抽象等特点，且内分泌系统疾病主要是由于各种激素分泌调节异常所引起，往往缺乏直观的形态学表现，学习起来枯燥乏味，但学生普遍对临床案例感兴趣。由此在内分泌科临床实习教学中引入CBL教学模式，可以激发学生主动获取相关知识点，提高其学习的积极性、主动性，并培养其创新能力和临床思维形态。

2.EBM的特点及其在内分泌实习中应用的可行性

循证医学是结合研究证据、医生的专业技能与经验和患者的意愿来制定诊疗措施及随访方案。内分泌代谢学科是专科特色较强的一门学科，近年来发展迅速，是目前EBM研究最多的学科之一，尤其体现在糖尿病及甲状腺疾病方面。随着大型临床研究结果的公布，临床诊疗决策发生了许多革命性的改变，诸多指南、共识应运而生并不断更新；此外像垂体、肾上腺疾病，它们的诊断技术也随着精准医学的发展而日新月异。临床实践前，医学生的理论知识主要来源于教科书，相对滞后且不够深广，此时运用EBM教学可拓宽学生的知识水平，同时将学习掌握的EBM方法和技能实践到临床中，提高临床诊疗水平。近几年众多学科已尝试将循证医学教学引入到临床教学中，并取得一定的效果。但循证医学的出现也不意味着取代和否定既往的经验医学，而应是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。

3.CBL结合循证医学教学模式的特点

CBL教学法从临床病例出发，提出问题，调动学生的积极性，鼓励学生去分析问题、解决问题，培养思维创新能力。循证医学也是从解决临床问题出发，依据循证—评价思维方式并最终决策用以指导疾病的诊断、治疗和预后的判断。二者都注重学习能力的培养，注重学习积极性和主动性的调动，但循证医学可在CBL的基础上，补充给学生诊断模式、治疗方案等制定依据的来源，加深对知识点的理解，掌握医学前沿信息，此外还可以让学生养成不断学习的习惯、提高自主学习的能力，接受知识更新的挑战。

二、CBL结合循证医学教学模式的应用案例

1.理论知识复习

学生入科后，首先带教老师围绕教学大纲进行内分泌学知识点的回顾，以多媒体幻灯片形式展开，讲解糖尿病的病因、发病机制、分型、临床表现及急慢性并发症、诊断标准和治疗原则等内容，其次补充UKPDS、ACCORD、VADT等糖尿病相关大型临床研究结果及美国、欧洲、中国依据循证医学制定的糖尿病防治指南。

2.临床实践及病例讨论

（1）临床病例准备：选择典型临床病例是该教学法实施的关键，问题设计要围绕教学大纲，难度适宜，注意基础知识和临床知识的联系，设计重点放在临床诊断和治疗方面，体现前沿热点，强调循证思维。具体病例：患者男，62岁，因“反复口干、多饮8年，视物模糊2月”入院，既往有“高血压、冠心病”病史5年，目前口服降糖药物治疗，血糖控制差。门诊带入检查：HbA1C:10.1%。眼底摄片：双眼视网膜病变单纯型III期。提出问题：①患者诊断为完善诊断？还需进一步做哪些检查？②鉴别诊断有哪些？③患者糖尿病视网膜病变及冠心病的发生是否与血糖有直接相关性，循证医学证据有哪些？④制定该患者当前的治疗、随访方案。⑤拟定治疗目标。

（2）查看典型临床病例：学生通过早前对病案资料的了解，带着问题接诊患者，进行详细的病史询问和体格检查，期间带教老师可对学生遗漏之处进行补充分析，鼓励学生提出新问题。然后各组学生带着问题查阅教科书，并利用方正数据库、知网数据库和PubMed数据库等进行相关文献检索，找出荟萃分析、系统评价以及大型随机对照临床研究等循证医学的证据，对证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性进行综合评价，寻找问题的最佳证据进行立据、总结，准备讨论。

（3）讨论总结：首先每组选择1名学生代表汇报对各项问题的解读并列出相关证据，不足之处由小组组员补充，其他组学生可以发表不同意见。学生在相互辩论中去发现新的问题及争议点，并带着这些问题再次查阅资料直至找到满意的答案，如此可加深对知识点的理解和记忆。然后带教老师针对学生汇报的情况及讨论的结果进行归纳总结，并对疑难争议问题做出合理的解答，同时可在讨论中引导他们主动发现新的问题，如作为一名冠心病患者血糖控制的目标是否越低越好？个体化血糖管理的循证证据有哪些？以此来激发学生的求知欲望，养成不断学习的习惯，提高学习的主动性、积极性。

综上所述，在临床带教中，CBL结合循证医学的教学模式相对传统的单纯病例示教能很大程度上增强学生的自学能力和主动思考的本领；通过互联网文献检索及学生间的讨论、辩论，学生的兴趣和积极性被调动，因而教学效率也得到提高；以组为单位进行病例学习讨论，可以增加学生的团队合作能力；让学生在向临床医生转变的过程中逐渐建立良好的临床思维模式；此外采用CBL联合循证医学教学模式还有助于提高带教老师的专业水平及教学水平，带教老师为了更好地引导学生提出问题及解答学生的疑惑，需要自身不断学习，更新知识，了解本专业前沿动态，由此出现一个“教学相长”的良性循环过程。因此，CBL结合循证医学的教学模式值得在高等医学院校的内分泌科临床实习教学中推广，以此来提高教学质量，帮助学生尽早建立临床思维模式。

[1]刘畅.循证医学在内分泌教学中的应用[J].辽宁医学院学报(社会科学版),2012,10(2):41-43.

[2]靳瑾,薛以贵,王敏哲.循证医学与PBL教学模式相结合在内分泌科见习中的应用[J].中国高等医学教育,2014,(5):96-97.

[3]王炜,李素梅,荆春艳等.内分泌临床教学中运用循证医学的意义及体会[J].安徽医学,2014,(4):529-530.

（编辑：王春兰）

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1671-0568（2016）29-0077-02

李慧娟，医学硕士，讲师，苏州大学附属第一医院内分泌科副主任医师；樊华英，硕士，苏州大学附属第一医院内分泌科副主任医师。研究方向：糖尿病微血管并发症；杜宣，硕士，苏州大学附属第一医院内分泌科主治医师。研究方向：肥胖与代谢性疾病；施毕旻，博士，苏州大学附属第一医院内分泌科主任医师。研究方向：糖尿病与代谢性疾病及其并发症。