肾盂肾炎患者经验用抗菌药物与药敏结果符合率

张海谱,梁　霞,贾克然,赵会海,史文俊,王缚鲲

(1 石家庄市白求恩国际和平医院,河北 石家庄　050082；2 邯郸市解放军285医院,河北 邯郸　056001)



·论著·

肾盂肾炎患者经验用抗菌药物与药敏结果符合率

张海谱1,梁霞1,贾克然1,赵会海1,史文俊2,王缚鲲1

(1 石家庄市白求恩国际和平医院,河北 石家庄050082；2 邯郸市解放军285医院,河北 邯郸056001)

[摘要]目的了解某院住院肾盂肾炎患者经验使用抗菌药物情况，为临床合理用药提供依据。方法收集2011年1月—2014年9月该院肾内科收治的620例肾盂肾炎患者资料，分析其抗菌药物应用情况，及不同种类、不同年龄患者经验用抗菌药物与细菌药敏结果符合情况。结果药敏结果报告前，620例患者应用抗菌药物625例次，其中5例患者同时应用了2种抗菌药物，共涉及8类抗菌药物15个品种，应用最多的抗菌药物依次为第三代头孢菌素、头霉素类、氟喹诺酮类。应用抗菌药物与细菌药敏结果符合率为64.32%(402例次)，部分符合率为8.32%(52例次)，不符合率为27.36%(171例次)。急性肾盂肾炎患者总符合率 (77.61%,357例次)高于慢性肾盂肾炎(58.79%，97例次)，差异具有统计学意义 (P<0.05)。<50岁组、≥50岁组肾盂肾炎患者总符合率分别为68.12%(156/229)、75.25%(298/396)，两组比较，差异无统计学意义 (χ2=2.93,P=0.09)。结论肾盂肾炎患者经验用抗菌药物与细菌药敏结果不符合率较高，需采取措施提高经验用抗菌药物水平。

[关键词]肾盂肾炎； 抗菌药物； 治疗； 药敏分析； 符合率； 合理用药

[Chin J Infect Control，2016，15(1)：22-25]

肾盂肾炎是一种尿路感染常见疾病，是由致病菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症。肾盂肾炎有急性期和慢性期两个阶段，其治疗最重要的是选择有效的抗菌药物。有效的抗菌药物治疗不仅可以迅速控制病情，避免疾病加重及慢性化，且有助于减轻患者经济负担。由于临床尿培养和药敏试验结果一般需要3 d左右的时间才能报告，所以在药敏结果报告前，所有肾盂肾炎患者只能依靠经验选择抗菌药物治疗。细菌药敏分析是评价抗菌药物应用是否合理、有效的一个客观指标，对指导临床用药具有重要意义。本研究回顾分析肾盂肾炎住院患者药敏结果报告前患者经验使用抗菌药物情况，并以细菌药敏分析结果为标准评价经验用药情况，为临床合理用药提供依据。

1材料与方法

1.1一般资料2011年1月—2014年9月本院收治的肾内科肾盂肾炎患者620例，其中急性肾盂肾炎460例，慢性肾盂肾炎160例，年龄21～75岁，男性175例，女性445例，平均年龄(42.76±4.10)岁，其中≥50岁者391例，<50岁者229例。所有患者病历资料由医院病历浏览信息系统提取。

1.2方法

1.2.1病例入选标准所有入选患者诊断明确，为单纯急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎，排除伴有其他疾病者。所有入选患者住院后中段尿细菌培养均培养出致病菌，并且在药敏结果报告前已经验应用抗菌药物。

1.2.2抗菌药物与细菌药敏结果符合率判断标准按抗菌药物与细菌药敏结果是否符合分为符合、部分符合和不符合3个标准。符合指应用的抗菌药物在药敏结果中报告为敏感；部分符合指应用的抗菌药物在药敏结果中报告为中介或不选择、或者培养结果为2种菌，抗菌药物仅对其中一种菌有效；不符合指应用的抗菌药物在药敏结果中报告为耐药。总符合=符合+部分符合。

1.2.3抗菌药物应用种类统计所有患者抗菌药物使用的种类，并对不同病种、不同年龄患者应用抗菌药物的种类进行对比分析。

1.3统计分析应用SPSS 13.0软件进行分析，组间比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1抗菌药物应用种类药敏结果报告前620例患者应用抗菌药物625例次，其中5例患者同时应用2种抗菌药物，共涉及8类抗菌药物15个品种，均为注射剂，其中头霉素类3种，头孢菌素类2种，氟喹诺酮类、碳青霉烯类、青霉素类及其酶抑制剂复合制剂各2种，头孢菌素类及其酶抑制剂、青霉素类、氨基糖苷类和单环菌素类各1种。药物详细使用情况见表1。急性肾盂肾炎患者应用头霉菌素类比率(23.48%，108例次)高于慢性肾盂肾炎患者(9.09%，15例次)，应用第三代头孢菌素、青霉素类及其酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类及其酶抑制剂比率分别为54.57%(251例次)、2.17%(10例次)、 0.43%(2例次)，低于慢性肾盂肾炎患者的63.64%(105例次)、10.30%(17例次)、3.64%(6例次),各组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。<50岁患者使用青霉素类比率(6/229,2.62%)高于≥50岁患者(0/396,0)， 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2不同种类肾盂肾炎患者经验使用抗菌药物与细菌药敏结果符合情况应用抗菌药物与细菌药敏结果符合率为64.32%(402例次),部分符合率为8.32%(52例次),不符合率为27.36%(171例次)。急性肾盂肾炎患者应用抗菌药物与细菌药敏结果总符合率 (77.61%,357例次)高于慢性肾盂肾炎(58.79%，97例次)，应用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物总符合率分别为77.69% (195/251)、78.79%(26/33)，高于慢性肾盂肾炎患者的57.14% (60/105)、 20.00%(1/5)，差异具有统计学意义 (均P<0.05)。见表2。

2.3不同年龄患者经验用抗菌药物与药敏结果符合情况<50岁组、≥50岁组肾盂肾炎患者总符合率分别为68.12%(156/229)、75.25%(298/396)，两组比较，差异无统计学意义 (χ2=3.712,P=0.054)。<50岁组肾盂肾炎患者应用喹诺酮类、头霉素类、第三代头孢菌素总符合率分别为 73.33% (11/15)、72.73%(32/44)、68.94%(91/132)，≥50岁组肾盂肾炎患者总符合率分别为69.57%(16/23)、78.48%(62/79)、73.21%(164/224)，各组比较，差异均无统计意义(均P>0.05)。见表3。

表1　620例肾盂肾炎患者抗菌药物使用种类(例次)

表2急性、慢性肾盂肾炎患者经验用抗菌药物与药敏结果符合情况(例，%)

Table 2Coincidence rate between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients with acute and chronic pyelonephritis(No.of cases,%)

药物种类急性肾盂肾炎符合部分符合不符合慢性肾盂肾炎符合部分符合不符合第三代头孢菌素188(74.90)7(2.79)56(22.31)47(44.76)13(12.38)45(42.86)头霉素类68(62.96)15(13.89)25(23.15)7(46.66)4(26.67)4(26.67)第一代头孢菌素6(50.00)1(8.33)5(41.67)0(0.00)0(0.00)1(100.00)青霉素类及其酶抑制剂复合制剂8(80.00)1(10.00)1(10.00)12(70.59)1(5.88)4(23.53)头孢菌素类及其酶抑制剂2(100.00)0(0.00)0(0.00)4(66.67)0(0.00)2(33.33)单环菌素类13(76.48)2(11.76)2(11.76)0(0.00)0(0.00)6(100.00)氨基糖苷类4(80.00)1(20.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)氟喹诺酮类21(63.64)5(15.15)7(21.21)1(20.00)0(0.00)4(80.00)青霉素类1(16.67)1(16.67)4(66.66)0(0.00)0(0.00)0(0.00)碳青霉烯类13(81.25)0(0.00)3(18.75)7(70.00)1(10.00)2(20.00)合计324(70.44)33(7.17)103(22.39)78(47.27)19(11.52)68(41.21)

表3不同年龄组患者经验用抗菌药物与药敏结果符合情况(例，%)

Table 3Coincidence rate between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients of different ages(No.of cases,%)

药物种类<50岁符合部分符合不符合≥50岁符合部分符合不符合第三代头孢菌素81(61.36)10(7.58)41(31.06)154(68.75)10(4.46)60(26.79)头霉素类26(59.09)6(13.64)12(27.27)49(62.02)13(16.46)17(21.52)第一代头孢菌素5(50.00)0(0.00)5(50.00)1(33.33)1(33.33)1(33.33)青霉素类及其酶抑制剂复合制剂6(75.00)0(0.00)2(25.00)14(73.68)2(10.53)3(15.79)头孢菌素类及其酶抑制剂0(0.00)0(0.00)0(0.00)6(75.00)0(0.00)2(25.00)单环菌素类5(55.56)0(0.00)4(44.44)8(57.14)2(14.29)4(28.57)氨基糖苷类2(100.00)0(0.00)0(0.00)2(66.67)1(33.33)0(0.00)氟喹诺酮类8(53.33)3(20.00)4(26.67)14(60.87)2(8.70)7(30.43)青霉素类1(16.67)1(16.67)4(66.67)0(0.00)0(0.00)0(0.00)碳青霉烯类2(66.67)0(0.00)1(33.33)18(78.26)1(4.35)4(17.39)合计136(59.39)20(8.73)73(31.88)266(67.17)32(8.08)98(24.75)

3讨论

肾盂肾炎是一种尿路感染常见疾病，治疗最重要的是选择有效的抗菌药物。合理使用抗菌药物，可以有效减少尿路感染患者住院日数，改善患者预后，减少治疗费用[1]。尿路感染推荐的经验性治疗抗感染药物，一般需要满足耐药率<10%的要求，但卫生部细菌耐药监测[2-3]结果显示：除呋喃妥因外，无其他能满足广谱需要的抗菌药物用于尿路感染。《抗菌药物临床应用指导原则》[4]中肾盂肾炎的选择用药为第二、三代头孢菌素，氟喹诺酮类或哌拉西林±氨基糖苷类，而上述药物不能满足耐药率<10%的要求。本研究以细菌培养和药敏分析结果为判断标准，对不同类型、不同年龄肾盂肾炎患者抗菌药物应用与细菌药敏分析结果符合率进行对比分析，为肾盂肾炎患者经验性选择抗菌药物提供参考依据。

结果显示，肾盂肾炎患者应用最多的抗菌药物依次为第三代头孢菌素、头霉素类、氟喹诺酮类，3类抗菌药物总使用率达82.72%。临床医生选择抗菌药物基本按照《抗菌药物临床应用的基本原则》，但更多的选择头孢菌素类，较少选择哌拉西林±氨基糖苷类；在抗菌药物选择时充分考虑了患者的肾盂肾炎类型，而年龄对其选择抗菌药物时影响不大。本研究结果表明，肾盂肾炎患者的经验性应用抗菌药物药存在很多与细菌药敏分析结果不符的情况，尤其是慢性肾盂肾炎患者应用氟喹诺酮类药物符合率极低，在无确切的药敏试验数据支持前提下，应该尽量避免应用。应用第三代头孢菌素和头霉素类的慢性肾盂肾炎患者符合率也仅为57.14%和73.33%，而应用这两类抗菌药物的人数占慢性肾盂肾炎患者比率72.73%，相当多的慢性肾盂肾炎患者所用抗菌药物与细菌药敏分析结果不符，可能为无效用药。急性肾盂肾炎患者应用抗菌药物的符合率优于慢性肾盂肾炎患者，但亦不乐观，与耐药率<10%(符合率90%)的要求存在差距，给临床医生如何选择肾盂肾炎患者抗菌药物提出了巨大挑战。

日益增多的细菌耐药性是肾盂肾炎患者经验性应用抗菌药物与细菌药敏分析结果不符合的主要原因。一般泌尿系感染病原菌多来自患者自身携带菌，而肠道中定植的耐药菌在泌尿系感染的耐药菌来源中占很大比例，尤其是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌起重要作用[5]。国外欧美发达国家肠道耐药菌在健康人中定植率一般<10%[6-7]，而我国的调查数字高低不一，但普遍为10%～40%[8-9]。耐药菌引起的感染普遍对头孢菌素类抗生素耐药，而我们临床上应用最多的是第二、三代头孢菌素，这是造成肾盂肾炎患者经验性应用抗菌药物与细菌药敏分析结果不符合的主要原因。造成肾盂肾炎患者经验性应用抗菌药物与细菌药敏分析结果不符合的原因还包括患者和临床医生用药因素，住院一般均为比较严重的患者，此前可能多次应用抗菌药物；临床医生在选择抗菌药物时，过多的选择头孢菌素，造成产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)耐药细菌增多。面对国内日益严峻的细菌耐药形势，建立快速有效的尿细菌鉴定和药敏试验方法是解决问题的有效措施。在技术水平以及实验条件未能满足的情况下，为临床医生提供更多的参考依据，如尿涂片镜检报告细菌成分，尿ESBLs检测方法报告尿细菌产ESBLs情况，也能减少部分经验用药与细菌药敏分析结果不符合的发生。

[参 考 文 献]

[1]Spoorenberg V, Hulscher ME, Akkermans RP，et al. Appropriate antibiotic use for patients with urinary tract infections reduces length of hospital stay [J]. Clin Infect Dis,2014,58(2):164-169.

[2]齐慧敏，吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2011年女性尿标本来源细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012,28(12):899-904.

[3]郑波，吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2011年男性尿标本来源细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012,28(12):893-898.

[4]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则实施细则[S].2004，北京.

[5]Shrestha R, Gyawali N, Gurung R, et al. Effect of urogenital cleaning with paper soap on bacterial contamination rate while collecting midstream urine specimens[J]. J Lab Physicians, 2013,5(1):17-20.

[6]Tängdén T, Cars O, Melhus A, et al. Foreign travel is a major risk factor for colonization withEscherichiacoliproducing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2010,54(9):3564-3568.

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[9]焦荣红，孙静凤，余航，等.粪便中产超广谱β内酰胺酶细菌的调查[J].检验医学,2013,28(2):140-141.

(本文编辑：左双燕)

Coincidence rates between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients with pyelonephritis

ZHANGHai-pu1,LIANGXia1,JIAKe-ran1,ZHAOHui-hai1,SHIWen-jun2,WANGFu-kun1(1BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China; 2The285thHospitalofPLA,Handan056001,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the empiric antimicrobial use in patients with pyelonephritis in a hospital, and provide reference for clinical rational antimicrobial use. MethodsData of 620 patients with pyelonephritis admitted to the nephrology department of a hospital between January 2011 and September 2014 were collected, application of antimicrobial agents，coincidence between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results in patients with different diseases and different ages were analyzed. ResultsBefore antimicrobial susceptibility testing results were reported, 620 patients use 625 times of antimicrobial agents, 5 of whom used two kinds of antimicrobial agents at the same time, 8 varieties in 15 types of antimicrobial agents were involved, the most frequently used antimicrobial agents were third generation cephalosporins, cephamycins, and fluoroquinolones. The overall, partial, and non- coincidence rate between antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results were 64.32%(n=402), 8.32%(n=52), and 27.36%(n=171) respectively. The overall coincidence rate in patients with acute pyelonephritis was higher than those with chronic pyelonephritis (77.61% [n=357] vs 58.79%[n=97]，P<0.05). The overall coincidence rate in patients <50 years old and ≥50 years old were 68.12%(156/229)and 75.25%(298/396) respectively，there was no significant different between two groups (χ2=2.93,P=0.09). ConclusionThe non-coincidence rate between empiric antimicrobial use and antimicrobial susceptibility testing results is high, measures needs to be taken to improve the empiric antimicrobials use.

[Key words]pyelonephritis; antimicrobial agent; treatment; antimicrobial susceptibility analysis; coincidence rate; rational drug use

[中图分类号]R692.7R969.3

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)01-0022-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.01.005

[作者简介]张海谱(1974-)，男(汉族)，河北省石家庄市人，副主任技师，主要从事临床微生物学研究。[通信作者]王缚鲲E-mail：wangfk8@sina.com

[收稿日期]2015-03-25