氟比洛芬酯与帕瑞昔布在开胸术后镇痛效果比较及术后慢性疼痛高危因素分析



氟比洛芬酯与帕瑞昔布在开胸术后镇痛效果比较及术后慢性疼痛高危因素分析

刘瑞泉，王远

(首都医科大学附属北京潞河医院 麻醉科，北京101100)

开胸手术后患者经历的疼痛是最剧烈的手术后疼痛之一，患者以对疼痛的恐惧而不敢用力呼吸及咳嗽咳痰，致使呼吸道内的分泌物无法及时排出，可阻塞细小气管，导致肺不张，肺炎，术后低氧血症等并发症的发生，不仅增加了患者的痛苦，也是致死率提高的重要原因。术后急性疼痛如未及时干预，还可导致慢性疼痛综合征的发展，术后慢性疼痛的发生率明显提高，对患者的躯体机能和活动力造成不利影响[1-2]。术后疼痛科造成患者心理和生理的应激反应，影响切口愈合及功能恢复速度减慢[3]。本文旨在比较氟比洛芬酯与帕瑞昔布在开胸术后镇痛效果差异，分析影响术后疼痛高危因素，为术后疼痛干预与评估提供理论依据，现将结果分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾分析本院行开胸手术的180例患者病例资料，所有患者按照以下标准进行筛选。(1)均实施开胸术，包括肺部肿块行肺叶切除术者、食管癌切除术、纵膈肿物切除术等，术中均采用静吸复合下的全身麻醉，ASA 分级为Ⅰ-Ⅲ级；(2)能够理解疼痛评分方法VAS 即视觉模拟评分系统，排除不能对对疼痛准确评分；(3)排除严重的肝肾功能障碍者、合并有严重的代谢或免疫等方面疾病、对非甾体类药物过敏者或其他药物严重过敏史；(4)无器质性心脏病或心律失常，半年之内无胃肠道出血或者活动性消化道溃疡者；(5)近期无严重的感染和外伤或者凝血功能有异常者。

1.2方法

三组患者术中麻醉方法相同，均采用静吸复合下的全身麻醉，依次给予咪达唑仑0.04 mg.kg-1、芬太尼5 μg.kg-1、丙泊酚1.5 mg.kg-1、维库溴铵0.1 mg.kg-1进行麻醉诱导，麻醉维持吸入1.5%-2%的七氟烷，用微量泵静脉持续输入丙泊酚1.5-3 mg.kg-1.h-1和瑞芬太尼6-10 μg.kg-1.h-1维持麻醉，氟比洛芬酯组患者于手术结束前0.5 h静脉注射氟比洛芬酯(北京泰德制药有限公司生产)50 mg，帕瑞昔布组于手术结束前0.5 h 静脉注帕瑞昔布(辉瑞制药有限公司生产)40 mg，空白对照组注射生理盐水，三组术后清醒即刻连接舒芬太尼PCA 镇痛泵。

1.3观察指标

比较三组PACU 的停留时间、躁动发生率及不同时间点VAS 评分差异，记录不同时间点的PCA 药物用量，观察术后镇痛期间不良反应发生情况，所有患者均随访6个月，统计慢性疼痛发生率，筛选出可能涉及的术后慢性疼痛高危因素(年龄、性别、婚姻、文化程度、吸烟史、饮酒史、术前疼痛、术前焦虑、手术类型、手术时间、胸腔闭式引流时间、术后住院时间、术后急性疼痛程度、术后镇痛方案)，进行上述影响因素与术后慢性疼痛之间过logistic回归分析。

1.4统计分析

将数据录入SPSS19.0进行统计分析，计数资料以率表示，进行卡方分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1实验组与对照组患者基线水平比较

按术后镇痛药物选择差异分为氟比洛芬酯组60例、帕瑞昔布组60例及空白对照组60例，3组患者详细基线信息如表1所示，3组患者的基线信息差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2实验组与对照组患者观察指标比较

氟比洛芬酯组、帕瑞昔布组、空白对照组3组间躁动比例、术后不同时间点(1 h、4 h、16 h、24 h)VAS评分及术后不同时间点(4 h、16 h、24 h)的PCA用量差异具有统计学意义，氟比洛芬酯组和帕瑞昔布组躁动比例明显小于空白对照组，术后不同时间点VAS评分及术后不同时间点的PCA用量明显低于空白对照组，见表1。

表1　3组患者基线水平比较

表2　3组患者观察指标比较

2.3实验组与对照组术后慢性疼痛发生率比较及影响因素分析

氟比洛芬酯组术后出现7例(11.67%)慢性疼痛患者，帕瑞昔布组出现9例(15%)，空白对照组出现20例(33.33%)，3组间慢性疼痛发生率差异具有统计学意义，χ2=10.208，P<0.01。术后慢性疼痛影响因素的Logistic回归分析表明，性别、术后第1-4天活动时疼痛程度、术后镇痛治疗是影响术后慢性疼痛的主要因素，见表3。

表3　术后慢性疼痛影响因素的Logistic回归分析

3讨论

70%开胸术的患者术后可出现疼痛，是术后最剧烈的疼痛类型之一，外科手术造成的伤害性刺激(手术切口刺激及炎症刺激)可激活了外周神经和中枢的痛觉敏化，外周神经损伤是造成患者术后的急性神经痛的主要原因，急性疼痛如果没有得到良好的控制，可引起外周神经末梢致敏、中枢神经致敏和逐渐下降的神经调节功能，部分患者可发展为慢性疼痛，疼痛症状可延续几个月甚至几年，医源性的神经痛是引起这种长期术后慢性疼痛的重要原因，显著地降低了患者的生活质量[3]。减轻开胸术后疼痛不仅能够改善患者生活治疗，且能够降低术后肺部和心脏的并发症[4]。良好的镇痛可以减少慢性疼痛综合征的发生率使它达到一个可以忽略的比率[5]。因而，探寻术后疼痛的早期积极治疗方法以避免形成术后长期慢性疼痛具有重要的临床意义。

多模式镇痛方法在临床应用越来越广泛，其中非甾体类抗炎镇痛药物联合阿片类镇痛药物不仅能够取得较好的镇痛效果并减少阿片药物的用量和副作用的发生[6]。非甾体抗炎药可有效对抗术后的炎性刺激引起的疼痛，联合阿片类药物能够增强镇痛效果，并可减少阿片类药物的用量和由其引起的不良反应[7]。本文结果显示，开胸术后0.5 h使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布均能有效降低术后躁动比例，降低术后1 h、4 h、16 h、24 h VAS评分及术后4 h、16 h、24 h的PCA用量，对疼痛改善作用明显优于无使用镇痛药物组，且术后出现慢性疼痛的比例分别为11.67%和15%，明显低于空白对照组的33.33%，表明氟比洛芬酯、帕瑞昔布均能有效缓解开胸术后的疼痛。氟比洛芬酯有助于弱化手术后的炎症应答并防止手术后疼痛的发生，减少术后阿片类镇痛药物的消耗，但因对COX的抑制无选择性，易导致血小板聚集作用的抑制、胃肠道的出血和肾毒性等副反应，对于有消化性溃疡高危因素或有肾脏损伤的患者应慎用[8,9]。帕瑞昔布钠是一种选择性COX抑制剂，不仅具有较好镇痛效果，且较少引起胃肠道、凝血功能、肾功能和肺部等方面的不良反应，同时还能诱导中枢的抗痛觉敏化作用，将脑脊液中的前列腺素E2的含量减少到几乎接近于零，从而明显减轻术后疼痛程度的和减少阿片用量,对降低术后慢性疼痛发生具有一定意义[10,11]。

研究表明，术后慢性疼痛的影响因素较多，包括遗传因素、年龄、性别、麻醉方式等。本研究通过对术后慢性疼痛影响因素的Logistic回归分析表明，性别、术后第1-4天活动时疼痛程度、术后镇痛治疗是影响术后慢性疼痛的主要因素。女性患者术后3个月出现的疼痛的概率显著高于男性患者，吴韬等认为性别与疼痛之间的关系可能同性激素水平有关[12]。术后第1-4天活动时疼痛程度是术后慢性疼痛的重要风险因素，因而术后第1-4天是患者术后疼痛控制的关键时间点，与文献研究相符[13,14],因而，术后急性疼痛的积极控制对于患者改善术后疼痛控制结局方面发挥着关键作用。

综上所述，氟比洛芬酯与帕瑞昔布均能有效减轻开胸术后疼痛程度，降低慢性持续性疼痛的发生率，减少了PCA 药物的消耗量和不良反应的发生率，性别、术后急性疼痛疼痛程度及术后镇痛治疗是影响术后慢性疼痛发生的主要因素，围手术期应积极干预控制可控因素，有助于减少术后慢性疼痛发生。

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文章编号：1007-4287(2016)01-0124-02

(收稿日期：2015-02-09)