早期营养干预对鼻咽癌患者放化疗后预后的影响



早期营养干预对鼻咽癌患者放化疗后预后的影响

侯威，侯雪，马利新，赵钦，曲雅勤*，姜新*

(吉林大学第一医院 放疗科，吉林 长春130021)

接受放化疗综合治疗的鼻咽癌患者是营养状态发生变化最高的群体之一[1-3]。恶性肿瘤会导致病人体内营养物质被大量消耗，加上放疗后产生的副反应，如咽喉炎、口腔黏膜损伤、唾液分泌减少等，使病人出现张口困难、摄食量下降；鼻咽癌患者同步铂类药物化疗也会引起恶心、呕吐、食欲下降等不良反应[4]。然而，临床实践中经常是在鼻咽癌患者出现进食受限后给予营养支持治疗，早期营养干预较少。为此，我们以本科收治的鼻咽癌同步放化疗患者为研究对象，进行前瞻性临床研究，观察不同的营养支持时机对患者营养状态及毒副反应的影响。

1对象和方法

1.1入组标准及分组

经组织病理学确诊的Ⅱ-Ⅳ期初治鼻咽癌患者，年龄18-70岁；既往无明显肝肾、心肺功能障碍，无严重内分泌和代谢性疾病；KPS评分≥70分。放疗中断不超过1周。签署治疗知情同意书，随机法分为营养早期干预组(在放化疗开始时即给予肠内营养干预)和营养晚期干预组(因口腔黏膜炎或严重胃肠反应引起进食受限时开始给予肠内营养治疗)。

1.2方法

1.2.1化疗及放疗诱导化疗采用多西他赛(75 mg/m2)+顺铂(75 mg/m2)1个周期，同期化疗采用顺铂单药周剂量(25-30 mg/m2)或3周剂量(75 mg/m2)。全部患者均接受根治性放疗，放射源为直线加速器6 MV光子线。放疗技术采用固定野调强放疗(IMRT)或容积弧形调强放疗(VMAT)，放疗鼻咽治疗剂量6996cGy/33F，颈部淋巴引流区治疗剂量5096-5940cGy/28-33F。治疗中及治疗结束后行MRI评价疗效。

1.2.2常规口腔护理全部患者在放疗前请口腔科医师检查，处理各种异常情况。放疗期间每天使用淡盐水漱口。出现2级以下口腔黏膜反应时用康复新液含漱及重组人表皮生长因子外用。出现3级以上口腔黏膜反应时短期使用激素，根据咽拭子培养药敏结果加用抗生素或控制真菌感染。

1.3营养干预

根据患者营养状况、膳食习惯及个体差异制定。设计合理的饮食方案，以日常易消化、优质蛋白饮食为主。按非卧床恶性肿瘤患者能量需求公式计算总能量：基础代谢能量消耗(BEE)25-30Kcal×1.2(应激系数)×1.3(活动系数)，计算日常饮食摄入能量，不足部分以口服肠内营养补充剂(能全力、能全素等)补充；重度黏膜炎伴吞咽疼痛导致经口摄入不足者，短期给予静脉营养支持(氨基酸、脂肪乳、转化糖电解质等)。

1.4观察指标

1.4.1黏膜反应治疗过程中每天观察口腔黏膜反应，按照美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)急性放射损伤分级标准评定和记录黏膜炎、口干、咽痛等症状出现的时间及对症处理情况。

1.4.2营养状况及体重变化应用国产TCS-200-RT型身高体重计，在入院时及治疗期间多次测量空腹排便后着病号服时实际体重；以体质指数(BMI)来衡量营养状态。

1.4.3黏膜感染发生率发生黏膜感染后行咽拭子细菌及真菌培养，阳性为发生黏膜感染。

1.4.4疗效评价治疗中及治疗结束后行头颈部MRI和鼻咽镜评价近期疗效。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，等级资料采用秩和检验，计数资料用卡方检验，计量资料用均数加减标准差表示，行t检验。P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1入组情况

2012年1月~2014年12月共入选54例，两组患者在年龄、性别、病理类型、临床分期、治疗方式等方面均无统计学差异(P>0.05)具有可比性，详见表1。

2.2黏膜反应的发生率与严重程度

两组患者放疗完成率100%，在治疗结束时评价两组患者黏膜反应的发生情况：Ⅲ级以上的高级别口腔黏膜炎的发生率在营养早期干预组为5例(17.8%)，而在营养晚期干预组为12例(46.1%)两组比较有统计学差异(P<0.05)，详见表2。

2.3体重变化

放疗第4周及第7周体重降低均数两组比较，营养晚干预组均较营养早干预组体重降低更明显，两组比较有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表1　54例鼻咽癌患者临床资料

表2　口腔黏膜反应比较

表3　体重降低情况比较(kg,

#：与营养早期干预组比较P<0.05

2.4合并黏膜感染率的比较

营养早期干预组患者发生黏膜感染的概率和营养晚期干预组患者发生黏膜感染的概率比较，未发现统计学差异(P>0.05)。

2.5近期疗效比较

治疗结束后，营养早干预组与营养晚干预组原发灶各有2例残留，无统计学差异(P>0.05)，颈部淋巴结转移早干预组2例残留，晚干预组3例残留，无统计学差异(P>0.05)。

3讨论

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，放化综合治疗是其主要的治疗手段。生活环境及饮食习惯与鼻咽癌的发生及预后密切相关。现代的技术手段调强放疗的应用使鼻咽癌总生存期有提高趋势，但治疗期间患者营养不良、体重减轻及口腔黏膜炎症极为常见，导致患者治疗生活质量明显下降，有报道鼻咽癌患者放疗后93%的患者体重下降，55.6%的患者出现中度营养不良，24.1%的患者出现重度营养不良[5,6]。患者体重下降可导致体型改变，头颈部体模固定性降低，影响放疗的精准度；营养不良可导致贫血、低蛋白、免疫力下降等问题[7]，严重时可导致放化疗中断，影响疗效，而且营养不良也会导致鼻咽癌患者总生存率和无远处转移生存率明显下降[8]。这些提示我们，在临床工作中要重视鼻咽癌患者的营养状态，积极采取措施减轻患者放化疗的不良反应，改善患者生活质量，提高治疗疗效。

鼻咽癌患者体重下降的常见原因为肿瘤的慢性消耗、放疗引起的急性黏膜炎、和化疗引起的胃肠道反应等。有研究表明，鼻咽癌患者放疗至36Gy时，均发生不同程度的黏膜损伤，3级以上的黏膜炎发生率高达56%，而且，这种黏膜炎会进一步导致患者张口困难，进食减少以致营养不良。营养不良还是放射性口腔黏膜炎发生的主要相关因素。曾满萍等[9]对80例鼻咽癌三维适型放疗患者的研究发现，营养干预组出现早期口咽黏膜损伤的放疗剂量要高于对照组，提示营养干预组出现黏膜损伤的时间要晚于对照组。本研究中，早期干预组较晚干预组降低了3级黏膜反应的发生率(P<0.05)，考虑早期营养干预受损的口腔黏膜修复较快，因此黏膜炎症反应偏轻，因吞咽疼痛导致的进食困难持续时间缩短，体重降低相对较少。而在本研究中黏膜感染率及近期疗效方面两组比较无明显差异，这与部分临床报道不一致，可能需要扩大样本量及延长随访时间进一步研究。

在临床治疗中，通常出现3级以上急性毒性反应的患者才给予营养支持治疗，而较少在治疗早期给予营养干预。一项前瞻性随机对照研究发现，207例患者中放疗前即存在营养不良有31%，放疗结束后上升至43%；其中头颈部恶性肿瘤放疗前后营养失衡最明显，从24%上升至88%[10]。本研究发现鼻咽癌患者住院放化疗过程中，营养早期干预组体重下降明显小于营养晚干预组(P<0.05)，而随着治疗继续，患者体重下降也更加明显。有报道在放疗的第4-6周，因毒副反应导致进食受限，体重减轻趋势明显加快，营养风险升高[6,11]。因此，在治疗的早期进行系统营养干预，适当增加热量、维生素和蛋白质的摄入，尽管尚无明确证据可以阻止营养状况恶化，但是有利于降低患者的营养风险，维持正常体重，保持患者放疗期间的稳定性，减少摆位误差，提高患者治疗的准确性。

我院鼻咽癌的放射治疗主要采用采用固定野调强放疗(IMRT)或容积弧形调强放疗(VMAT)技术。二者均能达到较好的靶区内剂量分布，同时对周围正常组织损伤较小。两者在鼻咽癌放疗剂量学上的优劣目前尚无定论。不同的放疗技术对于鼻咽癌患者营养状态、黏膜反应的影响仍需探讨。

综上所述，早期营养干预可以降低鼻咽癌患者放化疗期间的重度黏膜反应发生率，降低体重减少趋势，提高患者生活质量，保证患者放疗顺利进行并能够增加放疗的稳定性，有可能提高患者的远期疗效。

参考文献：

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[9]曾满萍,侯英兰,陈庆丽.早期系统营养干预对鼻咽癌患者放化疗毒副反应的影响[J].海南医学,2013,24(4):480.

[10]Unsal D,Mentes B,Akmansu M,et al.Evaluation of Nutritional Status in Cancer Patients Receiving Radiotherapy[J].American Journal of Clinical Oncology,2006,29(2):183.

[11]余意,黄瑜芳,陈冬平,等.鼻咽癌患者营养干预时机的初步研究[J].实用医学杂志,2014,30(13):2090.

(收稿日期：2015-02-10)

作者简介：侯威(1991-)，在读硕士，吉林大学第一医院放疗科。

文章编号：1007-4287(2016)01-0050-03

*通讯作者

基金项目：吉林省科技厅项目(20150204079SF，20140414035GH)；吉林大学白求恩计划(B)资助项目(2015203)；吉林省教育厅“十二五”科学技术研究规划项目(440020031106)