不同体质指数直肠癌患者行腹腔镜手术的疗效及预后分析

王红兵　王毓彬　蒲志忠　雷　霄

作者单位:405400 重庆开县人民医院

不同体质指数直肠癌患者行腹腔镜手术的疗效及预后分析

王红兵王毓彬蒲志忠雷霄

作者单位:405400 重庆开县人民医院

【摘要】目的探讨直肠癌患者的体质指数对其行腹腔镜直肠癌手术的疗效与预后的影响。方法分析98例行腹腔镜直肠癌手术患者的临床资料，将体质指数≤25 kg/m2作为正常组，将体质指数>25 kg/m2作为肥胖组，对比2组的一般资料，术前病情、术中情况、术后预后情况,并发症发生情况以及随访生存状况。结果2组患者术前资料除了体质指数有显著差异外，其余均无显著性差异。2组患者的切除肠段长度、肛门排气时间、住院时间均无统计学差异(P>0.05)，但肥胖组的手术时间和术中出血量均显著多于正常组[(252.3±16.2)min vs (203.2±18.2)min；(118.3±44.1)mL vs (103.4±24.1)mL]。2组患者发生术后并发症的差异无统计学意义(χ2=0.441，P=0.506)。98例患者获得4~52个月的随访，无一失访。患者中位生存时间为27个月，其中正常组2年无病生存率为97.1%，3年无病生存率为89.7%；肥胖组2年无病生存率为93.3%，3年无病生存率为76.7%，Log-Rank趋势检验发现2组的无病生存曲线差异无统计学意义。结论直肠癌肥胖患者行腹腔镜辅助直肠癌根治术是安全的，疗效显著，不影响术后生存情况。

【关键词】体质指数；直肠癌；腹腔镜手术

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:110～113)

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。近几年来，我国大城市人口直肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势[1]。有关流行病学调查[2]显示肥胖与直肠肿瘤的发生存在相关性，人体质指数是衡量人肥胖程度的重要指标之一，亚洲人群中常将25 kg/m2作为切点[3]，研究显示高于此切点发生肿瘤等相关疾病的危险程度增加。高体质量指数也被认为不利于腹部开腹手术与腹腔镜手术。本文通过研究不同体质指数的直肠癌患者行腹腔镜手术根治术后的预后情况，探究体质指数与手术疗效之间的关系。

1　资料与方法

1.1　临床资料

收集本院2011年3月至2013年6月共98例行腹腔镜手术治疗直肠癌的患者，将体质指数≤25 kg/m2患者归为正常组，共68例;将体质指数>25 kg/m2的患者归为肥胖组,共30例。纳入标准：①术前直肠癌病理诊断明确；②肿瘤的术前T分期为T1~3，无远处转移；③术后病理学诊断为完全根治性切除(R0切除)。排除标准：①肿瘤T分期为T4或发生远处转移；②术中手术方式由于肿瘤的粘连转为开腹手术者；③体质指数≥25 kg/m2的肥胖患者；④有严重的术前并发症不适宜手术者。患者术前的并发症包括心血管疾病、糖尿病、低血压、肺部感染等有可能影响患者术中麻醉效果及恢复的疾病。

1.2　手术方法

98例患者的腹腔镜下切除直肠癌手术均由同一位有多年经验的医师完成。腹腔镜手术采用5孔法，分别取左右锁骨中线平脐下4 cm处、右锁骨中线和两髂前上棘连线的交点处、脐上2 cm、下腹脐与耻骨联合连线下1/3水平。手术切除遵循直肠系膜全切除原则(TME)。在腹主动脉右侧1.5 cm处用超声刀切开腹膜后，游离出结直肠并清楚肠系膜下血管根部淋巴并结扎切断血管。骶前间隙进行锐性分离，注意保护盆筋膜脏层的完整性和上腹下神经丛、骶前神经丛和左右下腹下神经丛。切除肿瘤时保证足够的切除长度，切除的肠段取出时注意保护切口。

1.3　随访方法

所有患者在术后第1、2年每4个月复查一次，从第3年开始每半年复查一次。复查包括肿瘤标志物水平(如CEA)、X线胸片检查或腹部CT扫描等。术后每年均复查1次肠镜。对患者的随访采用发短信及电话随访，记录患者的生存时间(即从手术之日至末次随访的时间或失访时间或死亡时间),统计2组在随访期间的肿瘤复发率。

1.4　评价指标

患者术中及术后的恢复情况包括手术时间、术中出血量、切除的肠管长度、肛门恢复排气的时间、住院的时间。患者并发症的发生情况，包括肺部感染、吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留、肠梗阻、乳糜漏、输尿管、阴道损伤的例数。患者术后随访情况即生存时间。

1.5　统计学方法

将本组研究涉及数字录入SPSS 13.0行数据分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验，采用Kaplan-Meier方法绘制2组患者的无病生存曲线，采用Log-Rank趋势检验比较2组生存率的差异，如结果提示P<0.05，差异存在统计学意义。

2结果

2.1　2组的一般资料及术前病情比较

2组患者术前除体质指数有显著性差异外(t=-20.003，P<0.001)，其余资料均无显著性差异(表1)。

表1　正常组与肥胖组的一般资料与病情比较±s)

2.2　2组患者腹腔镜下行直肠癌根治术的术中及术后恢复情况比较

2组患者的切除肠段长度、肛门排气时间、住院时间无统计学差异(P>0.05)，但肥胖组的手术时间和术中出血量均显著多于正常组(P<0.05)(表2)。

表2　2组患者术中及术后恢复情况比较±s)

2.3　2组患者术后并发症比较

2组患者发生术后并发症的差异无统计学意义(χ2=0.441，P=0.506)，各项并发症(肺部感染、吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留、肠梗阻、乳糜漏、输尿管或阴道损伤)2组之间的差异也无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3　2组患者术后并发症比较/例

2.4　2组患者生存情况比较

98例患者获得4~52个月的随访，无一失访。患者中位生存时间为27个月，其中正常组2年无病生存率为97.1%，3年无病生存率为89.7%；肥胖组2年无病生存率为93.3%，3年无病生存率为76.7%。Log-Rank趋势检验发现2组的无病生存曲线差异无统计学意义(图1)。3年内正常组肿瘤复发2例，复发率为2.94%，肥胖组复发2例，复发率为6.67%，差异亦无统计学意义(χ2=0.738，P=0.390)。

图1　正常组和肥胖组患者的无病生存曲线比较

3　讨论

体质量与人们的健康关系息息相关，在现代化生活中，人们摄入了过多的脂肪和淀粉，体重就不受控制，容易发胖。而目前肥胖已被证实是结直肠癌发生的危险因素之一[4-5]。体质量指数(body mass index，BMI)是目前评估人群肥胖程度的重要指标之一。在发达国家研究发现，高BMI容易导致恶性肿瘤的增加，如乳腺癌、甲状腺腺癌等[6]。在发展中国家，肥胖则集中导致消化系统肿瘤的发生几率增加，如胃癌、食管癌、肝癌等[7]。而目前外科医生面对的直肠癌患者中的肥胖患者人数增加，关于肥胖患者是否适宜施行腹腔镜手术，国内外的研究得出的结论存在一些争议。

在传统开腹手术中，肥胖患者被认为在术中操作难度大，术后切口易留疤，术后恢复情况差和易发生并发症，因而临床上并不推荐开腹手术治疗[8]。近年来新兴的腹腔镜手术可能打破这一认识，但依然有学者认为直肠癌肥胖患者不适宜行腹腔镜手术，主要基于以下原因[9-10]：①肥胖患者麻醉风险大。手术必需的气腹环境对患者的呼吸系统影响大，对患者的血流动力学变化不利。②手术难度大。患者由于腹部脂肪堆积，盆腔内容物也随之增多，造成手术空间狭小，影响手术视野，导致手术难度增加。③肥胖患者术前常常伴随多种并发症，尤其是代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、高血压、高脂血症等。因此，这类学者认为肥胖患者的直肠癌切除不适合手术而偏向采用保守治疗。但对此观点也有不少学者提出异议，Kiziloz等[11]的研究就表明在腹腔镜下肥胖患者行直肠癌根治术疗效不错，与一般患者无异，术后淋巴结清扫效果也不错。因此，本研究在他人的研究基础上，结合本院98例直肠癌患者的临床资料做了回顾性分析，以期探索体质指数对直肠癌患者行腹腔镜治疗效果的影响。

本研究发现肥胖组的手术时间和术中出血量显著高于正常体重组，其中2组的术中出血量有显著性差异[(103.4±24.1)mL vs (118.3±44.1)mL，t=

-2.157，P<0.05]。说明体质指数的增加增大了手术难度，我们推测其可能的原因是：①肥胖患者盆腔内容物较多导致手术视野暴露不充分，切断肠管的用时增加，尤其是在男性的低位直肠癌手术中。②肥胖患者的血管周围有脂肪覆盖，由于血管脆性较高，不易牵拉，故操作时要轻柔且有耐心。除此之外，2组的切除肠段长度、肛门排气时间、住院时间均无统计学差异。说明肥胖患者施行腹腔镜下切除直肠癌的疗效无显著性差异。这与Sylla等[12]的研究结果相近。

2组患者发生术后并发症的差异无统计学意义(χ2=0.441，P=0.506)，各项并发症(肺部感染、吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留、肠梗阻、乳糜漏、输尿管或阴道损伤)发生的差异也无统计学意义。肥胖患者术前常伴有各种并发症，诸如心血管疾病、糖尿病、低蛋白血症等，这与术后并发症的发生有重要的关联。本研究发现，只要做好积极的护理措施就能调控好并发症的发生，如术后尽早拔除胃管和尿管可减少肺部感染[13]，尽早下床活动可以减少肠梗阻的发生。在对伴有并发症的中低位直肠癌患者施行手术时，要进行预防性肠造口[14]。排尿障碍是术中损伤下腹神经和盆腔神经丛导致的[15]，这就要求术者在术中对血管神经进行仔细耐心地辨认。98例患者获得4~52个月的随访，无一失访，中位生存时间为27个月，其中正常组2年无病生存率为97.1%，3年无病生存率为89.7%；肥胖组2年无病生存率为93.3%，3年无病生存率为76.7%。2组患者的无病生存曲线无显著性差异。3年内正常组复发率为2.94%，肥胖组复发率为6.67%，肿瘤复发情况无显著差异(χ2=0.738，P=0.390)。说明腹腔镜手术不影响肥胖直肠癌患者的近期和中期生存，而对患者的远期生存状况，由于本研究的随访最长时间为52个月，还需继续加强随访跟踪。

综上所述，对于肥胖直肠癌患者行腹腔镜手术更需要关注手术方式与手术技巧，肥胖组的手术时间、术中出血量较正常组高，可能会给患者带来术后恢复的困难。但是，只要手术操作规范，术后疗效、并发症、生存时间和肿瘤复发率均与正常组无异，值得临床推广。

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(编辑：甘艳)

Efficacy and Prognosis of Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Patients with Different Body Mass Index

WANGHongbing,WANGYubin,PUZhizhong,etal.ChongqingKaixianPeople'sHospital,Chongqing,405400

【Abstract】ObjectiveTo explore the efficacy and prognosis of laparoscopic surgery for rectal cancer patients with different body mass index.MethodsClinical data of 98 cases of rectal carcinoma were analyzed.They were divided into the normal group(body mass index≤25 kg/m2) and the obese group(body mass index≥25 kg/m2).The general data,preoperative condition,operation situation,prognosis,complications and the survival status of follow-up were compared.ResultsThe data of the 2 groups had no significant difference except body mass index.The length of resected bowel segments,the first flatus and postoperative hospital stays of the 2 groups had no significant difference(P>0.05).The operation duration and the intraoperative volume of blood loss of the obsess group were more than those of the normal group[(252.3±16.2)min vs (203.2±18.2) min；(118.3±44.1) mL vs (103.4±24.1) mL].There was no significant difference between the 2 groups in complications after operation(χ2=0.441，P=0.506).98 patients were followed up for 4~52 months,no case was lost,the median survival time was 27 months.The 2-year disease-free survival rate of the normal group was 97.1%.and the 3-year disease-free survival rate was 89.7%.The 2-year disease-free survival rate of the obsess group was 93.3%，and the 3-year disease-free survival rate was 76.7%.Log-Rank trend test showed that there had no statistically significant difference between the 2 groups in disease-free survival curve.ConclusionLaparoscopic radical resection for obese patients with rectal carcinoma is safe and effective,and it does not affect the postoperative survival.

【Key words】Body mass index;Rectal cancer;Laparoscopic operation

中图分类号：R735.3+7

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)01-0110-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.033

通讯作者：雷霄

收稿日期(2015-03-04修回日期 2015-07-08)