胶原蛋白海绵对胸腔镜下肺癌淋巴结清扫创面出血的应用

杨　勇

作者单位：215001 南京医科大学附属苏州市立医院

胶原蛋白海绵对胸腔镜下肺癌淋巴结清扫创面出血的应用

杨勇

作者单位：215001 南京医科大学附属苏州市立医院

【摘要】目的评价生物蛋白海绵在全胸腔镜肺癌淋巴结清扫中的止血效果。方法将90例接受全胸腔镜肺癌根治术的患者，随机分成研究组和对照组各45例，研究组采用生物蛋白海绵填塞淋巴结清扫创面的方法，未使用止血材料45例为对照组。记录术后的引流量及拔管时间和术后住院时间。结果研究组术后的引流量少于对照组，研究组拔管时间及术后住院时间短于对照组，两组差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论生物蛋白海绵在全胸腔镜肺癌根治术中发挥重要作用，有效地减少了淋巴结清扫创面渗血。

【关键词】胶原蛋白海绵；胸腔镜；非小细胞肺癌；淋巴结清扫

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:067～069)

随着胸腔镜技术的不断发展，胸腔镜下肺癌根治手术已经成为治疗肺癌疾病的首选手术，该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时问短等特点，深受广大外科医生和患者的欢迎。由于系统性淋巴结的清扫，清扫创面出血渗液仍为术后的常见并发症。为了更好的控制创面出血渗液，自2013年4月-2014年4月我们采用胶原蛋白海绵填塞淋巴结清扫创面的方法行胸腔镜下肺癌根治手术45例，并对其止血效果进行了评价。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

研究对象是2013年4月至2014年10月来我院治疗的90例全胸腔镜下肺癌根治手术的肺癌患者，其中男性51例，女性39例，平均年龄为(59.78±9.83)岁。经影像学及相关检查确诊均为肺部肿瘤，肿瘤平均大小为(3.21±1.07)cm，其中肺部右上叶肿瘤患者26例、右中叶肿瘤5例、右下叶肿瘤22例、左上叶肿瘤25例，左下叶肿瘤12例。所有患者在术前均行血尿常规、凝血系列、肝肾功能检测、心电图、心脏超声检查、胸部和上腹部增强CT、全身骨扫描、肺功能等胸科常规检查，均可耐受单侧健肺通气和预期的手术。少数患者术前行纤维支气管镜检查和活检，另有少数患者术前行PET-CT检查进一步明确诊断及肿瘤范围。45例采用采用生物蛋白海绵填塞淋巴结清扫创面，另外未使用止血材料的45例作为对照组，两组患者在性别、平均年龄及疾病构成方面均无统计学差异，有可比性。

1.2　止血材料

采用北京益而康生物工程开发中心研制的倍菱牌胶原蛋白海绵，从牛跟腱中低温萃取的高纯Ⅰ型胶原，具有良好的止血效果，有促进组织生长、修复的作用，并具有良好的组织相容性和可吸收性。可以帮助血栓形成，起到快速止血作用。规格为10 cm×5 cm。

1.3　方法

在对患者进行全胸腔镜下手术时，首先对患者进行全身麻醉，进行双腔插管，建立单肺通气通道，患者取健侧卧位。本组采用三孔法进行治疗，即是在胸腔处开三个创口，分别探入胸腔镜和其它手术器具。观察孔选在第7或第8根肋骨中间，取腋中线做大约1.5 cm的切口；操作孔选择在人体“听诊三角”区域内第5或第6根肋骨之间，切口大小约2 cm左右；同时在腋前线第4或第5根肋骨之间切一道大约3～5 cm的切口，作为辅助孔。整个过程不需要将患者的肋骨撑开，同时在“三孔”选择时应该根据患者实际病情，以手术安全为最重要目标，必要时可不按照固定区域选择“三孔”。通常先进行肺叶切除，再系统清扫淋巴结。在清扫上纵淋巴结时，可以对迷走神经和肌膈神经等进行必要的牵引，以免在切割淋巴结时对神经造成损伤。在使用超声刀对毛细血管进行切割后，应尽量将淋巴结整块取出。在清扫隆突下淋巴结时，可以适当对食管进行游离处理，以此增加手术的空间。血管、支气管和发育不完全的叶间裂使用腔镜缝合切开器处理。手术在清扫淋巴结组织后用超声刀或电刀对创面彻底止血，擦干积血后将生物蛋白海绵填塞于术区创面，一般第2，4组和第7组淋巴结分别填塞一块。对照组未使用任何止血材料。术后连续2天24 h引流量<100 ml将引流管拔除。生物蛋白海绵组最早2天就拔管。分别记录并比较两组患者的术后1、2、3天的引流量情况，并记录拔管时间、术后住院时间及总引流量。

1.4　统计学处理

应用统计软件SPSS 13.0进行分析，数据用平均数±标准差表示,并进行统计分析(t检验)，并发症发生率用χ2检验，P<0.05表示差异有显著性。

2结果

本组90例患者均顺利完成胸腔镜手术，生物蛋白海绵组及对照组术后l、2、3天的引流量比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组总引流量及拔管时间、术后住院时间比较差异也具有统计学意义(P<0.05)，见表1～2。

表1　两组患者术后引流量比较±s)

表2　两组患者总引流量及引流时间、术后住院

3　讨论

随着胸腔镜技术的不断发展，全胸腔镜下肺癌根治手术已经成为治疗肺癌的首选，该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等特点，深受广大外科医生和患者的欢迎。清扫淋巴结是肺癌根治手术的重要环节。有文献指出，当肿瘤大小超过2 cm，均有一定程度的纵隔淋巴结转移[1]。肺癌的淋巴结大部分是按照淋巴回流逐级转移，也有跨区域和跳跃性转移的情况，纵隔淋巴结转移常常是预后不良的征象[2]。而且淋巴结清扫能提供准准确的肺癌临床分期，为进一步治疗提供可靠的依据[3]。一般认为，肺癌根治应包括肺门及纵隔区域淋巴结清扫，对肺门和纵隔淋巴结进行淋巴结及相连的淋巴管、周围的脂肪组织整块切除[4]。但由于肺癌患者淋巴结增大，相应的淋巴管增粗，局部血供丰富的解剖因素，内镜技术本身的局限性，术者的操作水平，淋巴结清扫创面出血仍为术中术后的常见并发症，尤其对于初学者更是如此。在取得微创手术良好效果的同时，术中止血的可靠性就成为了一个关键环节。本组45例患者均顺利完成胸腔镜手术。应用胶原蛋白海绵填塞淋巴结清扫创面组在术后的引流量、引流时间均明显低于对照组 (P<0.05)。肺癌患者淋巴结组织血供丰富，术后渗血及创面渗出的情况明显，取得了更好的止血效果也充分说明胶原蛋白海绵具有良好封闭创面，减少创面渗出的作用。

医用胶原蛋白海绵是海绵状高纯度医用胶原制品，是1种生物医学材料，具有良好的止血性能和组织相容性[5]。轻压于淋巴结清扫创面后，能与创面紧密贴附，吸收体液，机械性封闭附近小血管开口，控制软组织创面渗血，减少进一步出血；另外，胶原分子有效吸附、聚集及激活血小板和凝血因子，启动内源性止血途径，起到术后止血的作用[6]。医用胶原蛋白海绵贴敷手术创面吸收体液后，在创面形成一层胶原纤维膜，不进入血液循环系统，逐渐降减为羟基脯氨酸等小分子物质，这是人体内1种对组织起修复作用的氨基酸，发挥着对损伤组织的修复作用，并能被组织完全吸收[7]。所以，它只是在局部发生止血作用，并不激活全身性凝血系统，不增加发生深静脉血栓的风险，具有相对安全性。国外文献报道在术中使用胶原蛋白海绵进行止血，并取得了满意的结果[8-10]，但胸腔镜手术相关的报道较少。本研究探讨术中使用医用胶原蛋白海绵是否具有减少全胸腔镜下肺癌根治手术淋巴结清扫创面在术后出血的作用。我们的结果显示，胶原蛋白海绵能够减少术后出血，明显减少术后引流时间，表明该方法在术后能减少出血量，降低围手术期风险。胶原蛋白的免疫性很低，因此，异体胶原蛋白海绵可长期放入人体而只产生很低的免疫反应[11]。由于凝胶蛋白海绵对于机体是异物，虽然具有止血作用，但是仍应考虑植入创口后是否会引起感染、深静脉栓塞等并发症。本研究并没有显示实验组有这方面的并发症，说明该方法是相对安全的。可能与其具有良好的组织相容性，而且不进入血液循环系统，只在局部起作用，并且能被组织完全吸收有关。因此比全身使用止血药物更有效安全。淋巴结清扫创面术后渗出多，所以在手术完毕关胸前，将胶原蛋白海绵填塞在淋巴结清扫创面，封闭局部小血管，能够有效控制术后局部出血，降低围手术期总失血量。凝胶蛋白海绵虽然小幅增加了部分医疗费用，但是它降低了输血率，减少术后引流时间，间接减少住院时间及费用，从而降低了费效比。而且能够有利于患者术后早期功能锻炼和康复，降低术后并发症的发生率。从我们目前的结果来看，本方法简单易行，在全胸腔镜下肺癌根治手术中控制淋巴结清扫创面出血渗液有一定的临床应用价值。

参考文献

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(编辑：甘艳)

Application of Collagen Sponge in Controlling Bleeding after Vedio-assisted Thorascopic Lymphadenectomy for Lung Cancer

YANGYong.SuzhouAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Suzhou，215001

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the significance of collagen sponge in controlling bleeding after vedio-assisted thorascopic lymphadenectomy (VATS)for lung cancer.Methods90 patients treated with VATS for lung cancer were randomly divided into collagen sponge group and thecontrol group.Each group included 45 patients.Patients in collagen sponge group were given collagen sponge on lymph node bed,while the control group were given nothing.The volume of drainage fluid,time of removing drainage，and postoperative hospitalization time were observed after operation.ResultsThe volume of drainage fluid in the trailing group were less than those in the control group.Time of removing drainage and postoperative hospitalization were shorter than those in the control group.There were significant differences between the 2 groups (P<0.05).ConclusionCollagen sponge plays an important role in vedio-assisted thorascopic lymphadenectomy for lung cancer.Collagen sponge can effectively reduce postoperative blood loss.

【Key words】Collagen sponge；Video-assisted thorascopic surgery (VATS)；Non-small cell lung cancer(NSCLC)；Lyphadenectomy

中图分类号：R734.2

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)01-0067-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.020

收稿日期(2015-08-07修回日期 2015-09-28)