从伏气温病辨治抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎探析

杨辰，韦子卓，方吕贵，饶向荣.中国中医科学院广安门医院肾病科，北京 00053；.盐城市第一人民医院，江苏 盐城 4005



从伏气温病辨治抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎探析

杨辰1，韦子卓2，方吕贵1，饶向荣1
1.中国中医科学院广安门医院肾病科，北京 100053；2.盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224005

关键词：抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎；伏气温病；中医疗法

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是一种抗中性粒细胞或单核细胞胞浆颗粒中抗原的抗体，ANCA相关血管炎（AAV）是一种与ANCA相关的血管炎症，ANCA对其具有高度敏感性和特异性，且对该病的发生、病程发展都起到关键作用[1]。目前临床上按受累血管大小及是否存在肉芽肿形成分为显微型多动脉炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）。目前临床虽然应用环磷酰胺和激素治疗AAV有效，但也是其独立的危险死亡因素。

迄今中医对该病的研究较少。我们自1993年诊治第1例AAV患者，此后20余年开展了对AAV的中医病因病机和证治的研究。兹总结如下。

1　病因病机

AAV并无对应的中医病名，但相关描述类似于其病机和症状。如《素问•五脏生成篇》“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”，《灵枢•九针》“邪入于阴，则为血痹”，《灵枢•百病始生》指出：“故虚邪之中人……留着脉中，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著于伏冲之脉，或著于筋，或著于胃肠募原，上连于缓筋，邪气淫佚，不可胜论。”我们认为该病可能属于“温病”范畴，类似于“伏气温病”，并对该病的病因病机和证候有过一些探讨[2-3]。

现代医学认为，AAV发病与基因遗传、环境、药物、感染等有关，其中感染可能与AAV的发生发展密切相关[4-6]。临床和实验室证据表明（但确切免疫发生机制不明确）：慢性鼻腔金黄色酿脓葡萄球菌感染与GPA有关，该菌存在一种蛋白，某些氨基酸序列模仿了蛋白酶3（proteinase 3，PR3）的反义序列；某些革兰氏阴性菌的模拟机制参与了ANCA的产生；某些病毒，如EB病毒、巨细胞病毒、Ross River病毒、丙肝病毒等，溶组织内阿米巴感染，可能模仿PR3的补体肽。

伏邪可以是疾病病原微生物感染、气候或环境因素、药物等疾病的触发因素，也可以是参与疾病发展过程的其他致病因子，如各种滋生抗体或炎性介质。目前临床上与伏气相关的急慢性疾病明显增加：一是气候、环境因素；二是病原微生物的孳生和传播；三是药物等因素造成正气虚损和内生痰湿瘀毒的内伏。AAV临床表现类似伏气温病，即不发病时，AAV潜在的致病因素长期存在；在确诊前疾病过程隐匿；多数患者在爆发前，有上呼吸道感染的前驱症状、用药或环境暴露史；全身非特异性表现：发热（常为高热，也有低热者），皮肤紫癜、咳血、尿血等各种血证表现，肌肉疼痛、关节痛、麻木、厌食、疲乏、体重减轻、贫血等。严重者可出现危及生命的脏器衰竭，表现为“内闭外脱”。

此外，AAV发病机制似“伏气温病”：感受外邪，移时而发，病发于里。其外邪包括病毒、金黄色葡萄球菌、环境因素、药毒等，可深伏于里，形成伏邪，伴随疾病长期存在的病原微生物及其激发产生的自生抗体和其他致病因子；病位深，主要在脏腑和血脉；可以因新感而暴发，疾病暴发可以由里外达；发作时很快即出现营血分证候，如紫癜、出血，甚至“闭、脱”证候群（神昏、尿闭和喘脱等）。

AAV患者既往感受外邪，久蕴成毒，毒瘀互结而成伏邪；而发病每由新感引发，内外合邪，导致脏腑功能失调，毒瘀化火，损伤血络。正气不足是AAV产生的条件，毒瘀伤脉为AAV的主要病机，而湿热、湿浊、痰热和血瘀是AAV主要病理产物。AAV多因素体禀赋不足，或年老体弱，感受外邪，导致脏腑功能失调，热毒之邪损伤血脉，热瘀互结。病机关键包括虚、毒（热毒、风毒）、湿（湿热、痰热、湿浊）、瘀。对于邪毒伤脉，不同类型血管炎表现有异，其中MPA以热毒常见，EGPA以风毒多见，GPA两者兼而有之。而小血管炎肾损害多由于肺、肾二脏受损，病情进展十分迅速。活动期证候多较严重，特别是在肾脏病变活动期，阴阳错乱，险象环生。缓解期主要以气血营卫不足为本，兼有各种邪实等标证，病机关键在于正虚和邪实两方面，正虚主要有气虚和阴血不足两方面，邪实主要有热毒、痰湿、瘀血等，本期主要病位在血络，基本病理改变是络脉阻滞。

AAV在活动期多见肺、肾受损，病情进展迅速，其病机为：肺失通调，脾失健运，肾失气化而致水液滞留于体内，可见水肿和尿少；或痰热伤肺，肺络受损，则见咳嗽、咳血等；湿与热搏而生湿热，湿热或热毒损害血络，可致尿血；脾不升清，肾失固摄，可见尿浊；湿热蕴浊，严重者浊邪弥漫三焦，导致升降开阖失司，清浊不分，可见神乱、恶心呕吐、尿闭等[7]。根据不同表现可诊断为咯血、关格、癃闭等。缓解期主要以气血营卫不足为病本，兼有各种邪实等标证。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》有“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状……”。缓解期患者久病体虚，气血不足，不能荣养筋骨皮肉，故见消瘦、皮肤槁枯、时有瘙痒、乏力，且瘀血蓄于关节等处，可见关节疼痛。湿热日久，弥漫中焦，脾气不升，胃气不降，可见恶心呕吐。

2　辨证论治

2.1辨病辨证相结合

MPA和GPA可出现典型的热自里发，毒瘀伤脉，脏腑受损的证候。前者多表现肾脏损害，兼有湿浊弥漫，枢机不利；后者常见肺脏损害，表现为热伤肺络，甚至出现大量咯血，易出现闭脱之证。而EGPA每与风毒内伏有关。在外感、药毒等因素影响下，可出现咳嗽、咳痰、气喘等，如出现风毒游走，热瘀成结，可见肺部、肌肉、皮肤等多处结节影。

在辨病过程中，需根据AAV活动期与缓解期不同的临床表现辨其病势，以及此时的脏腑损伤情况。常见在肾为多，亦可见肺脏，或肺肾同病。

既往我们对AAV中医证候进行了相关研究，疾病活动期以邪实为主，主要有热毒、风毒、痰热、湿热、湿浊和血瘀[8]。在临床辨证时，需辨气分证或营血分证，以及邪实证的湿浊热毒孰轻孰重，有无邪郁三焦、枢机不利等。

2.2分型施治

因本病属中医“伏气温病”范畴，素感外邪，引而不发，每遇新外感或药毒而诱发。临证应根据“急则治其标，缓则治其本”原则，如热伤血络，出现大量咯血或其他部位出血时，应先凉血止血；热扰清窍或浊邪上蒙时，应开窍醒神；在疾病活动期，清热解毒、凉血化瘀、利湿泄浊是治疗的基本原则。在疾病缓解期，应重在益气养血和血，积极防治外感，兼清余邪，减少复发；对于AAV肾损害的患者，以挽救肾脏为主要目的。

2.2.1邪热内伏，蕴毒成结证见咳嗽咳痰、气促、流浓涕，每于外感后加重，发热，肌肉关节疼痛，口渴，目赤，心烦懊憹，尿黄或尿赤，或有神疲消瘦，苔薄微黄，脉数或弦。治以清宣肺热、解毒散结，方以普济消毒饮加减。气分热盛可用白虎汤加金银花、白花蛇舌草、大青叶；热盛伤阴加沙参、竹叶、生地黄。

2.2.2热入营血，血热妄行本型乃风热湿邪，蕴积成毒，热毒伤肺，湿毒困阻脾胃，下注伤肾，热入营血分，血脉受损。证见身热重着，咳嗽咳痰，小便短赤或尿少，恶心呕吐，口干，烦躁不安，甚至神昏谵语，咯血、呕血、便血、尿血或紫斑，舌红或绛、苔黄腻，脉弦数或滑数。本证为AAV病情危重阶段，失治或误治可致死亡。主要治以解毒祛湿、凉血化瘀为法。方以犀角地黄汤加减。若气血两燔，则用清瘟败毒饮。

2.2.3热毒壅滞，血脉瘀阻本型乃血脉受损，三焦不利，蕴毒化浊。证见全身水肿，身体困重，尿少，腰痛，纳呆泛恶，面色晦黯，舌体胖、质黯、有瘀斑，脉沉涩。治以凉血化瘀、疏理三焦、利湿泻浊。方用犀角地黄汤合柴胡汤加减，亦可以犀地桑丹汤（《重订广温热论》）合三消饮（《温疫论》）等加减。

2.2.4余邪未清，气阴两虚本型乃湿热毒邪耗气伤阴，正气未复，余邪尚存。证见水肿渐退，口干咽燥，腰膝酸软，气短汗出，或五心烦热，大便干结，小便赤涩，关节疼痛，舌红少津，或有瘀斑，脉弦细或细数。本证多见于AAV肾损害治疗后，病势减轻，肾功能正常或接近正常。治以益气养阴、清热利湿。方以参芪地黄汤合二妙丸加减。

3　典型病例

患者，男，23岁，学生，2013年3月14日就诊。2011年3月6日无明显诱因出现咳嗽，咯少量白黏痰，伴发热，于当地诊所静点抗生素后热退，仍有咳嗽。后患者间断咳嗽、咯痰。2011年4月25日就诊于外院，诊断为系统性血管炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎，反复予抗生素及大剂量激素治疗，病情时轻时重。刻诊：口干，咽干，时喘促气急，咳嗽身重，咯痰，痰黏稠成条状（痰栓5～6 cm），每遇外感则咳喘加重，躯干及四肢有条状紫纹，睡眠欠佳，二便可，时心悸汗出，舌黯，苔黄，脉细滑。查血压138/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），咽部充血，扁桃体无肿大。辨证：风热外袭，风毒内伏，痰瘀交阻，肺热壅盛。治法：祛风宣肺、化痰清热开瘀。方以白牛宣肺汤（高荣林老中医经验方）：炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，牛蒡子10 g，白僵蚕10 g，桃仁10 g，丹参20 g，当归15 g，荆芥10 g，茯苓15 g，车前草15 g，煅龙骨（先煎）30 g，煅牡蛎（先煎）30 g。每日1剂，水煎分两服，14剂。

2013年4月11日二诊：咳嗽较前明显减轻，痰黏稠度下降，痰栓消失，睡眠好转，喘憋未有改善，偶有关节僵硬，脉滑稍沉。宜加重降气平喘，守方合苏子降气汤：炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，牛蒡子10 g，僵蚕10 g，桃仁 10 g，当归12 g，紫苏子10 g，前胡10 g，厚朴6 g，法半夏6 g，桔梗15 g，大青叶30 g，金银花10 g，白花蛇舌草30 g，伸筋草15 g，羌活10 g，独活10 g，芦根20 g。继服14剂。

2013年5月7日三诊：喘憋基本消失，咳嗽咯痰减轻，关节僵硬改善，出现鼻出血。血压138/70 mm Hg。守方去桔梗、芦根、桃仁、伸筋草、羌活、独活，加地榆20 g、白及15 g、垂盆草30 g凉血止血。继服14剂后，鼻出血消失，诸症减轻。

按：变应性肉芽肿性血管炎，既往称为Churg Strauss综合征，现统称为EGPA，是一种以哮喘、过敏性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多和全身小血管炎为特征的系统性自身免疫性疾病，常累及心、肺、肾、胃肠道、皮肤及外周神经，临床少见。西医治疗以激素、免疫抑制剂及血浆置换为主。笔者认为，该病具有“风毒内伏，毒瘀伤脉”的病机特点。内有风毒久蕴，每于外风侵袭而引发。发作时，咳喘气逆陈作，时轻时重，肺部阴影变化转移，时左时右。治疗以祛除外风为主，缓解后方可针对内风缓除。

4　结语

中医对AAV的认识尚属初步阶段，因目前国内对AAV中医证候研究较少，对AAV的中医发病和证候研究有助于指导该病的治疗。笔者按照“伏气温病”的理论能够解释疾病的发生，并能指导临床治疗。

参考文献：

[1] WILDE B, VAN PAASSEN P, WITZKE O, et al. New pathophysiological insights and treatment of ANCA-associated vasculitis[J]. Kidney Int,2011,79(6)：599-612.

[2] 饶向荣.肾小球肾炎[M].北京：科学技术文献出版社,2000：296-307.

[3] 饶向荣,张亚强.老年泌尿系统疾病[M].北京：人民军医出版社,2008：233-243.

[4] WILLCOCKS L C, LYONS P A, REES A J, et al. The contribution of genetic variation and infection to the pathogenesis of ANCA-associated systemic vasculitis[J]. Arthritis Res Ther,2010, 12(1)：202.

[5] CHEN M, KALLENBERG C G. The environment, geoepidemiology and ANCA-associated vasculitides[J]. Autoimmun Rev,2010,9(5)：A293-A298.

[6] SCHREIBER A, ROLLE S, PERIPELITTCHENKO L, et al. Phosphoinositol 3-kinase-gamma mediates antineutrophil cytoplasmic autoantibodyinduced glomerulonephritis[J]. Kidney Int,2010,77(2)：118-128.

[7] 王丽,饶向荣.原发性小血管炎肾损害中医治疗初探[J].中国中医药信息杂志,2009,16(11)：84-85.

[8] 王丽,杨喜梅,窦存瑞,等.22例ANCA相关性小血管炎肾损害中医证候特征分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(1)：63-64.

·中医教育·

收稿日期：（2015-06-03；编辑：梅智胜）

通讯作者：饶向荣，E-mail：raoyisheng@163.com

中图分类号：R269.54

文献标识码：A

文章编号：1005-5304(2016)02-0117-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.035