宫腔镜诊治68例不全流产的有效性及安全性探讨

周　英，蒋　宏（重庆市东南医院妇科401336）

宫腔镜诊治68例不全流产的有效性及安全性探讨

周英，蒋宏（重庆市东南医院妇科401336）

目的探讨宫腔镜在不全流产诊治的有效性及安全性。方法对该院2012年5月至2015年10月诊断为不全流产的68例患者行宫腔镜检查并在宫腔镜定位下行清宫术，统计分析完全清除宫内组织成功率，观察术后阴道流血及血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平恢复情况。结果68例患者中有66例一次性完全清除宫内残留组织，2例行宫腔镜电切术，术中出血10～50 mL，术后随访阴道流血持续1～8 d，术后1周血HCG水平恢复正常38例，术后2周血HCG水平恢复正常30例。无子宫穿孔等手术并发症发生。结论宫腔镜用于不全流产的诊治是安全有效的。

宫腔镜检查；流产，不全；手术后并发症

不全流产常常发生于药物流产、人工流产或自然流产后，妊娠组织残留在宫腔内，导致阴道大量出血或不规则流血。对于不全流产的诊治，传统依靠超声检查发现宫内异常回声后行清宫术，但盲目搔刮对子宫内膜损伤大，易造成宫腔粘连等，特别是宫内残留组织粘连，仅凭经验操作，宫内组织仍有可能残留，需多次行清宫术。近年来，随着宫腔镜技术广泛应用于宫腔疾病的诊治，利用宫腔镜诊治不全流产，大大提高了诊断的精确性及治疗效果。现将本院宫腔镜诊治68例不全流产的应用体会报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本院2012年5月至2015年10月诊断不全流产68例，所有患者均为流产后不规则阴道流血15～84 d，终止妊娠时孕周6～14+6周62例，14～23周6例，彩色多普勒超声（彩超）提示宫腔内异常回声团10～35 mm，其中2例有不规则阴道流血，彩超未提示宫内异常回声；其中药物流产后33例，人工流产后23例，自然流产后12例，已行1次清宫术后5例（其中2例为中孕期难免流产后，孕周21、23周）。所有患者术前行盆腔B超、心电图、血常规、血糖、凝血功能及肝肾功能检查，排除宫腔镜检查禁忌证。

1.2术前准备设备为奥林巴斯宫腔镜，膨宫介质用5%葡萄糖注射液，有糖尿病患者采用0.9%氯化钠注射液，口服米非司酮25 mg，每天2次，戊酸雌二醇1 mg，每天3次，治疗3 d，术前给予静脉滴注抗生素。

1.3方法患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，先行宫腔镜检查，置镜后按顺序观察宫底、宫腔前后左右壁，双侧宫角及输卵管开口，观察宫腔形态，退出镜体，观察宫颈内口及宫颈管，了解宫内残留妊娠组织附着部位，定位清宫，再置宫腔镜检查，可重复操作，直至宫内残留组织完全清除，术后观察阴道流血干净及血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平下降至正常水平。

2　结　果

2.1宫腔镜检查结果宫腔镜下见黄白色组织诊断为妊娠组织残留，66例与彩超诊断符合，另2例超声未提示宫内异常回声，宫腔镜下也见妊娠残留组织，同时检查发现宫腔内粘连7例。

2.2治疗结果术中68例宫腔镜检查诊断为不全流产并定位清宫，66例完全刮出残留组织，其中1例术中检查宫腔前后壁粘连，妊娠残留组织位于宫角，因粘连带致密不能镜下离断，刮匙不能满意到达宫角，未能完全清除，另1例残留组织位于宫腔前壁，组织粘连致密，虽定位反复搔刮，仍不能完全清除，2例均行宫腔镜下电切术，分离宫腔粘连并完全清除宫内残留组织。所有病例病理诊断符合妊娠组织。术中出血10～50 mL，术后随访阴道流血持续1～8 d，术后1周血HCG水平恢复正常38例，术后2周血HCG水平恢复正常30例。

3　讨　论

不全流产是计划生育手术中常见的并发症，常表现为不规则或持续阴道出血、腹痛等症状，严重者导致盆腔感染、继发不孕等并发症［1］。传统诊断方法是盆腔超声提示宫腔内异常回声团，治疗则是盲视清宫术。超声检查无创简单易行，可见宫腔内或宫颈管内有不均质高回声团，为诊断不全流产提供依据，在临床中广泛应用。廖镜芳等［2］报道，宫腔镜直视定位取材或定位诊断性刮宫对子宫内膜病变的检出率及治愈率均高于传统阴道B超结合诊断性清宫。如宫腔内其他病变或积血时可能影响超声诊断，或残留组织量少时彩超检查可能不能发现异常，从而造成误诊或漏诊。与超声比较，宫腔镜可直接检视宫内病变，诊断不全流产更直观、准确，超声不能分辨的宫内病变，在宫腔镜可以提供直观的诊断依据［3］，宫腔镜下见残留妊娠组织呈白色、黄白色或黄褐色，可随膨宫液冲洗而摆动，或能观察到宫腔内壁崎岖不平结节样出血、坏死组织块，同时有助于发现引起不全流产的原因及进一步治疗。本研究有2例不规则阴道流血患者超声并未诊断为不全流产，但宫腔镜下见妊娠残留组织，并通过清宫术后病理诊断证实。

对于不全流产的治疗，大多数患者行常规清宫术也能够完全清除宫内残留组织，但对于不全流产时间较长，残留组织机化粘连，或稽留流产、子宫有畸形或宫腔粘连带形成，或妊娠残留组织位于一侧宫角时，在盲视下行清宫术，搔刮部位无针对性及准确性，仅凭术者的经验及手感，一般清宫很难一次性完全清除干净［4］。使用宫腔镜检查准确描述妊娠残留组织大小、附着部位后，再行针对性清宫术，减少对宫腔内其他内膜的过度搔刮，从而减少宫腔粘连的发生。同时镜下观察残留组织是否彻底清除，避免组织仍残留引发医患纠纷。

有研究报道，妇科宫腔镜检查的并发症较罕见，宫腔镜手术并发症的发生率相对较低，但仍不容忽视［5］。宫腔镜手术中并发症的发生主要与医生的经验及手术难度有关，加强术中、术后监测，熟悉内镜解剖及提高手术操作技巧，是减少手术并发症的关键［6］。宫腔镜操作时一定要严格按照操作规范进行，注意以下几点：（1）术前明确子宫的位置，尤其是子宫位置极度前屈或后屈时，由于宫腔镜是笔直的，应把握好方向，沿宫颈管口缓慢进入，切忌动作迅猛，造成“假道”，甚至使用暴力导致子宫穿孔。（2）有效膨宫是能否全面清晰观察宫腔内病变的关键，如果患者宫内出血明显，或宫颈口松弛，膨宫液大量外流引起膨宫不理想，手术视野不清晰，会极大影响观察效果，但同时要注意控制膨宫压力，夏恩兰［7］建议在每次进行宫腔镜检查前排空进水管中的气体，无论使用何种膨宫液，建议保持子宫内压小于平均动脉压并小于120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。（3）术中能正确判断和分辨病变及宫腔畸形，尤其是粘连带、中隔、憩室及宫内残留、异物等，在宫腔镜手术操作时，尤其是进行电切时，应把握深度，酌情选用B超或腹腔镜监护［8］。（4）手术中计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内灌流液量），如该差值大于或等于1 000 mL，严密观察生命体征变化，警惕灌流液过量吸收综合征，当该差值达到2 000 mL时，应尽快结束手术［8］。引起宫腔镜手术并发症的主要因素有宫腔内操作复杂、子宫肌壁破坏较深、子宫内膜残留和宫腔灌流压力过高，通过改善施术者的手术能力、行腹腔镜监护和加强围术期护理，能有效降低宫腔镜手术并发症的发生率［9］。本组患者均未发生严重并发症，与手术患者病情不复杂，严格遵守操作规程并能熟练操作有关。

综上所述，随着宫腔镜在临床的应用及普及，实现了对子宫内病变和结构异常的直视诊断，大多数宫颈及宫腔疾病可以在宫腔镜直视下进行治疗，宫腔镜手术并发症发生率低。因此，宫腔镜对不全流产患者的诊治是相对安全的，宫腔镜直视下手术操作更精准，提高一次性完全清除残留组织的有效性，改善了不全流产患者的预后，减轻患者的痛苦，减少医患纠纷，值得临床推广及应用。

［1］李湘媛，付桔洲.宫腔镜在治疗不全流产中的价值［J］.医疗装备，2011， 24（4）：38-39.

［2］廖镜芳，周冬梅，钟东彩.宫腔镜诊治异常子宫出血280例临床分析［J］.新医学，2010，41（9）：595-597.

［3］段华.内镜在子宫畸形诊治中的应用价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（8）：457-459.

［4］叶永生.宫腔镜在诊治不全流产中的临床观察［J］.中国实用医学，2013，8（7）：40-41.

［5］边佳，朱红贤.基层医院宫腔镜操作并发症及其影响因素分析［J］.现代实用医学，2014，26（5）：598-600.

［6］黄浩梁，周海燕，姜慧君，等.宫腔镜手术并发症的分析与防治［J］.中国微创外科杂志，2012，12（3）：257-259.

［7］夏恩兰.宫腔镜手术并发症的预防［J］.国际妇产科学杂志，2014，41 （5）：575-577.

［8］中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科宫腔镜诊治规范［J］.中华妇产科杂志，2012，47（7）：555-558.

［9］申太峰，石晓燕，王利，等.宫腔镜手术并发症48例的临床分析［J］.中国实用医药，2014（22）：33-34.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.045

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1009-5519（2016）11-1717-03

（2016-01-10）