肺结核活动性的CT评价及糖尿病合并肺结核的CT特点研究进展

曾　晟　综述，韩福刚审校（泸州医学院附属医院放射科，四川泸州646000）

肺结核活动性的CT评价及糖尿病合并肺结核的CT特点研究进展

曾晟综述，韩福刚△审校（泸州医学院附属医院放射科，四川泸州646000）

肺结核；糖尿病；计算机断层扫描；综述

根据世界卫生组织最新发布的全球结核病报告，2014年全球有960万例新发结核病病例，其中我国作为世界上结核病负担最重的22个国家之一，新发结核病病例为93万例，位居全球第3位，由此可见，虽然近年来我国肺结核疫情已得到了较好的控制，但肺结核仍然是我国常见病及多发病之一［1］。国际糖尿病协会资料显示，2014年全球糖尿病患者数量达3.87亿例，我国糖尿病患者数量达9 600万例。糖尿病患者存在的免疫功能受损、营养不良及代谢紊乱都是其容易并发肺结核的原因。有研究表明，在全世界的肺结核患者中有5%～30%的患者合并糖尿病［2-7］，而在我国肺结核合并糖尿病发病率为16%～24%［8］，并且糖尿病患者肺结核的发病率是非糖尿病患者的3～4倍［8-13］，因此糖尿病与肺结核的相关性应受到关注。

计算机断层扫描（computed tomography，CT）自20世纪70年代发明以来发展迅速，目前已广泛用于临床各个系统的检查，特别是在肺部疾病方面有其得天独厚的优势，在肺结核病变的发现、诊断、病变活动性评估及治疗后的演变和转归等方面都显示出不可替代的作用。本文对肺结核患者肺部病变的CT表现和各种活动性征象及糖尿病合并肺结核患者肺部病灶的影像特点作一综述。

1　CT检查在肺结核诊治中的必要性

诊断肺结核的“金标准”是在痰液或肺泡灌洗液中发现结核杆菌，而在临床上仅有20%～55%的肺结核患者是结核杆菌阳性［14］，因此，大多数肺结核患者需通过影像学表现结合临床症状进行诊断。在肺结核的治疗中要求强化期及巩固期痰菌转阴并维持，且疗程结束后痰结核杆菌及痰培养均为阴性则可判定为治愈［15］。但是肺结核在治疗后的转归是非常复杂的过程，这种单纯细菌学上的治愈对于肺结核患者的随访和化疗管理是远远不够的，肺结核的细菌学转归和肺结核肺部病变在病理学上的转归是不同步的，在临床上判定为细菌学治愈的肺结核患者其肺部病灶仍然会继续演变［16］，而CT检查对于这种动态变化的评价是其他检查不能做到的。

2　肺结核活动性的CT评估

活动性肺结核是结核分枝杆菌感染机体后，引起各种肺部病理改变及一系列临床症状，且有一定传染性的肺结核，其危害性相比其他类型肺结核更大。而前文提到的肺结核中仅有部分是结核杆菌阳性肺结核，因此通过CT表现来判断肺结核的活动性显得尤为重要。

从20世纪90年代开始已有大量学者对活动性肺结核的CT表现进行了相关研究［17-30］，虽然不同研究的分析角度、侧重点和统计数据等方面不尽相同，但大部分研究结果均认为常见的活动性肺结核CT征象包括边缘模糊的小叶中心结节影、树芽征、边缘模糊的实变影、支气管壁增厚、边缘模糊的空洞影和磨玻璃密度影等。

小叶中心结节一般是指CT上2～10 mm的实性结节影，部分文献将小叶中心结节、腺泡结节、气腔结节统称为小结节影。边缘模糊的小叶中心结节大多数呈节段性分布，其病理基础主要是浆液性及纤维素性渗出或干酪样坏死物填充于肺泡内。有研究报道，84%～87%的活动性肺结核可检出边缘模糊的小叶中心结节影［24-25］。

树芽征（tree-in-bud sign）于1993年由Im等［17］首次提出，其在CT图像上表现为直径2～4 mm的小叶中心结节及边缘的线状分支影，因此，也有将树芽征认为是小叶中心结节的一种类型，其病理基础为肺泡和周围呼吸性细支气管及终末支气管内填充的炎性渗出和干酪样坏死物而形成［26］。起初树芽征被认为是结核杆菌经支气管散播的特异性征象，虽然有研究发现肿瘤、其他感染性病变、先天性疾病等均可以表现出树芽征，但是树芽征的出现目前仍然被认为是肺结核具有活动性的有力证据。

肺实变影包括小叶性实变、段及亚段性实变和叶性实变，在CT上表现为边缘模糊的斑片影，是肺实质受累的表现，其病理基础为干酪性肺炎、渗出性肺泡炎及肺纤维化而形成的肺硬变等［24］。空洞影主要包括边缘模糊的厚壁空洞和虫蚀状空洞，空洞主要是肺实变和结节性病灶内的干酪样坏死物经引流支气管排出后形成，因而常伴肺内其他部位的散播。Ors等［20］研究指出，痰菌阳性的程度与肺内空洞的大小和空洞壁的厚度呈正相关，认为厚壁空洞可能意味着更高的结核菌负荷量。

活动性肺结核可发现广泛的各级支气管受累，主要表现为支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄及阻塞性的肺不张。其病理表现为结核杆菌侵袭支气管壁，导致气管壁黏膜水肿并在黏膜下形成结核肉芽肿，继而引起黏膜的溃疡和坏死［27］。

炎性渗出、出血、肿瘤细胞等聚集在肺泡内或肺间质或肺泡壁的增厚都可在CT上表现为磨玻璃密度影。由此可见，磨玻璃密度影并非活动性肺结核的特异性征象，肺内多种疾病均可以出现磨玻璃密度影。但分布在肺结节、实变及空洞周围的磨玻璃密度影在肺结核活动性判定上有重要意义。Poey等［18］研究报道，在活动性肺结核中磨玻璃密度影的检出率高达95%。其他学者的研究也发现，在初诊肺结核中磨玻璃密度影检出率达78%～88%，并且在治疗后全部消失，认为磨玻璃密度影能反映肺结核的活动性［16，28］。虽然部分征象在不同的研究中检出率和表现有所不同，但是不同的研究间的部分征象有所交叉重叠，这些问题可能是阅片人员的主观判断差异和不同设备、不同扫描参数的差异导致的。

3　非活动性肺结核的CT表现

非活动性肺结核是指肺结核病灶的愈合后状态，在病理上主要是钙化和纤维化［31］。在临床上多数学者定义非活动性肺结核为既往有明确肺结核病，目前痰涂片及痰培养阴性，经过6个月的随访胸部病灶在影像学上无任何变化。

肺结核的非活动性征象在CT上的表现是多种多样的，总的来说，病变在活动期的病理改变及肺组织的破坏程度决定了其在非活动期的表现。一般情况下，比较早期的渗出性病变，比如边缘模糊的小叶中心结节影、磨玻璃密度影和小斑片影等，经过及时和充分的抗结核治疗后基本可以完全吸收［16，28］。但大多数肺结核患者的肺内病灶是多种病理改变同时存在并且伴不同程度的肺组织损坏，其转归和修复过程中可有多种影像表现和继发改变。

较多相关研究将边界清楚的结节影、索条影、支气管扩张、瘢痕周围肺气肿、钙化、肺组织扭曲变形、薄壁空洞等作为肺结核的非活动性征象［16-19，28］。因为肺结核病变的多样性，目前在肺结核的非活动性征象上还缺乏一致的结论，虽然肺结核的病灶转归多种多样，但边界清楚是非活动性征象的必要特点。

4　糖尿病合并肺结核

肺结核患者中有约20%的患者合并糖尿病，并且糖尿病患者比非糖尿病患者罹患肺结核的概率要高3～4倍，随着我国糖尿病患者的增多，糖尿病合并肺结核的发病率也逐渐增高。糖尿病患者免疫功能损害、代谢紊乱、营养不良均使其容易受到结核杆菌的侵袭，而糖尿病患者如果血糖控制不佳，将为结核杆菌生长提供良好的养分和酸性环境。糖尿病合并肺结核的肺部病变往往侵犯多个肺野，并容易出现支气管散播，其出现空洞的概率和痰涂片的阳性率更高［32］，而且病变性质以渗出和干酪样变为主。

刘连荣等［33］对55例2型糖尿病合并肺结核患者和55例单纯肺结核患者进行对照研究发现，糖尿病组患者较单纯肺结核组病灶范围更广泛，常常累积3个或3个以上肺叶；病灶类型更加多样，浸润性及增殖性病灶较单纯肺结核组更多；干酪性肺炎和空洞也要多于单纯肺结核组，并且在进行正规抗结核治疗后，糖尿病组中血糖控制良好者绝大部分病变明显吸收，与单纯肺结核组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而血糖控制差者大多数病灶变化不明显，个别甚至出现病灶进展、增大，认为糖尿病患者抗结核治疗的效果与血糖状态有密切关系。周新华［34］对38例糖尿病合并肺结核患者和30例单纯肺结核患者治疗前后进行对照研究，发现经过2个月治疗，血糖控制差组病灶的总体恶化率达65.8%，明显要高于血糖控制良好组，而非糖尿病组病灶转归过程与血糖控制良好组相似。汪敏等［35］对100例初治涂阳的2型糖尿病合并肺结核患者经过2个月抗结核治疗和降糖治疗后进行logistic回归分析发现，患者病灶范围、空洞数量、治疗2个月末空腹血糖、治疗2个月末糖化血红蛋白水平、糖尿病病程与痰结核杆菌转阴有关；病灶范围、空洞数量、治疗2个月末糖化血红蛋白水平、糖尿病病程是痰结核杆菌未转阴的危险因素，认为糖尿病合并肺结核患者在治疗2个月末痰结核杆菌是否转阴受肺结核病灶范围及空洞数量、强化期末糖化血红蛋白水平、糖尿病病程长短、严重程度的影响，且糖化血红蛋白水平比空腹血糖能更好地反映糖尿病合并肺结核患者的治疗效果。

5 小　结

活动性与非活动性肺结核的影像特征有着较多的重叠，其鉴别诊断仍然有待于进一步探索，但总的来说，继发型肺结核病灶不管其形态如何，如果其边缘模糊并且在较短时间内或治疗后病变形态及大小都有较明显变化，则提示其具有活动性；而如果病灶边缘清晰、伴钙化、支气管牵拉扩张、瘢痕旁肺气肿等则提示病变的非活动性。糖尿病合并肺结核易出现病灶多段、多叶性的分布和肺内多种性状病灶共存的特点，并且血糖控制不佳的患者抗结核治疗效果较差。近年来，虽然CT检查及诊断技术都在不断发展，但随着糖尿病、免疫缺陷性疾病、肿瘤等合并肺结核造成不典型肺结核的明显增多，肺结核病的诊断与鉴别诊断仍然是影像学诊断的难点之一。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.029

A

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（2016-01-30）