维持性血透患者上消化道出血行综合护理干预的效果观察

任亚利 钟 斌

维持性血透患者上消化道出血行综合护理干预的效果观察

任亚利1钟 斌2

目的观察综合护理干预对维持性血透（maintained hemodialysis,MHD）患者上消化道出血的护理效果。方法选取我院于2011年1月至2014年9月医治98例患者，随机分为治疗组（综合护理干预）、对照组（常规护理干预），对患者进行护理干预。观察记录两组患者的临床疗效、预后及护理满意度评分。结果治疗组平均住院时间、死亡例数、护理满意度均优于对照组（P＜0.05）。结论使用综合护理对患者进行干预，能有效提高治愈率，减少死亡，住院时间均明显缩短，患者对护理满意度较高。

维持性血透；上消化道出血；综合护理干预

终末期肾功能衰竭维持患者生命的主要手段为血液透析，患者通过透析可以将机体代谢产物（潴留的水分及废物）排除体外[1]。血液透析的技术随社会发展不断成熟，使较多的慢性肾功能衰竭患者依赖其生存，血透已成为肾衰竭患者最常用、有效的选择方案。血液透析的患者常伴有急性上消化道出血的发生[2]。发生率高达15%，成为多数患者的死亡原因。维持性血透过程中需应用抗凝药物，血透不充分的情况下易致机体及药物代谢产物蓄积在体内，进食过于辛辣、刺激均可诱发甚至加重上消化道出血。因此应对患者加强护理，尽最大可能拯救患者生命是临床工作者的重点。护理干预主要是护士对患者因血透带来的负面情绪及生活质量等负面影响，及时对其进行恰当的健康教育手段及护理措施，有效的改善患者生活质量并提高其心理素质[3]。我院于2011年1月至2014年9月对维持性血透患者上消化道出血进行针对性的研究及护理干预，取得了较为满意的护理结局，现将报道如下。

资料与方法

一、一般资料

我院于2011年1月至2014年9月医治的维持性血透患者上消化道出血98例，随机分为治疗组（综合护理干预）和对照组（常规护理干预）。治疗组50例，男26例、女24例，年龄50～75岁，平均年龄（62.5±1.2）岁，进行维持性血透3～5年；黑便38例，呕血12例；节律性上腹疼痛史15例，反酸17例，嗳气与腹胀18例；7例出血前服用过解热镇痛类药物。对照组48例，男25例、女23例，年龄50～78岁，平均年龄（64.0±1.3）岁，进行维持性血透3～5年；黑便36例，呕血12例。节律性上腹疼痛史13例，反酸17例，嗳气与腹胀18例；9例出血前服用过解热镇痛类药物。两组患者的临床症状均表现为上消化道出血、呕血或便血，病情严重程度差异无统计学意义（P＞0.05）。两组年龄、性别及病程经统计学分析，无统计学意义（P＞0.05），具有分组研究价值。

二、纳入标准

透析时间＞3个月；具有上消化道出血症状（呕血、黑便）；胃镜活检幽门螺杆菌阳性；排除精神患者者、近期遭受重大打击者及不配合治疗者[4]。本研究经我院医学伦理委员会批准同意进行，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

三、护理方法

1.对照组给予常规护理干预

①对患者进行出血前常规护理，密切观察其出血情况。②定时为患者进行检查，包括消化道常规检查、大便隐血检查、胃镜检查与肛肠检查等。③帮助患者解决治疗过程中出现的疑问，并为患者进行积极的心理辅导。④严密监测患者的各项生命体征变化情况，如出现异常，及时向医生反映。

2.治疗组给予综合护理干预

护士需经过培训并考核通过以下几种护理方法：

（1）出血前护理

告知患者：①MHD患者为上消化道出血的高危人群，易出现上消化道出血；②消化道出血常见表现为黑便、便血、呕血；③出现黑便、便血、呕血等症状应及时就诊及对其大便进行化验。

监督患者：①每个月进行一次大便隐血检查，出现出血时随时报告医生，对其进行化验；②对患有其他病症（肝硬化等）的患者进行督促并定期进行胃镜检查；③患有痔疮者应去肛肠科进行检查[5]。

（2）出血后护理

①心理护理：对MHD并发上消化道出血患者出现的心态（恐惧、烦躁）进行心理疏导、加强对其沟通等，保持病房安静，减少对其探视次数，耐心的对其讲解病情。让口碑较好的护士对患者进行护理，减轻对此病的恐惧感，增强其对治病的信心，并达到积极配合治疗。

②加强基础护理，记录有无再出血及判断出血量：明确诊断为上消化道出血的血透患者，对其采用心电监护，加强监测其生命体征，每30 min记录1次生命体征，患者血压降低时应及时告知医师。患者大小便在病床上进行解决，护师应协助及指导家属接便盆，对患者活动进行控制。对呕血的患者应做好口腔护理。观察并注意患者大便及呕吐物的颜色、次数、量及质，并估计出血量（大便隐血检查显阳性出血量在5～10 mL；黑便应提示出血量于50～70 mL；出血量不超过100 mL/1次，不会引起全身症状；呕吐者出血量在250～300 mL；出血量≥1 000 mL易出现急性循环衰竭，确切记录每天（24 h）的出血量。若患者由平卧位转为半卧位，出现脉搏加快、血压降低、头昏、冒汗甚至晕厥等症状，则表现患者出血量较大，应采取紧急输血措施[6]。患者脉搏、血压稳定于正常水平，大便为黄色，表示出血停止。如出现以下情况则表示机体处于继续出血状态：呕血、便血反复性出现，从开始咖啡色的呕吐物转为鲜红色，黑便次数多，大便颜色转为暗红或鲜红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环经足量补液后呈衰竭的表现（血压波动、静脉压不稳定），无好转性发展；血红蛋白及红细胞呈下降趋势，网织红细胞随之升高；补液足量的正常情况下，血尿素氮呈升高趋势发展。

③透析过程中对其加强心理护理：心理护理贯穿护理全过程，在抢救时护士应营造一种轻松气氛消除患者对透析的紧张、恐惧心理，以及对医嘱有娴熟、有条不紊的操作技术获得患者的信任感。由于患者对于疾病认知缺乏常导致其产生心理恐惧，此时护士应通过对患者的交流沟通，对其进行关心、安慰并耐心对其讲解其疾病的发生机制，对其解释各项检查及治疗措施，消除患者的疑虑。并对其告知负面情绪对疾病的严重影响，告知积极配合医生是可以达到痊愈的。加强心理疏导、稳定其情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心[7]。

④透析过程中护理：透析中的护理极为重要，护士在医治MHD上消化道出血的患者起到重要作用。对于这类患者常采用无肝素透析，能有效的避免出血及较常见的并发症（凝血）。此次护理需由经验丰富的护士进行专门的护理及透析操作。透析步骤如下：透析前，应对透析器及管道采用500 mL无菌生理盐水对透析器及管道进行冲净，排空空气。再用30 mg肝素+500 mL无菌生理盐水进行冲洗，并采用密闭循环30 min左右，使透析材料充分预冲肝素化，减少凝血发生。待30 min后再次采用500 mL无菌生理盐水排空、清洁透析器及管道中肝素生理盐水的残留物，避免肝素进入机体内加重出血。透析过程中应保证血流量的有效性，血液透析前采用高流量（在患者能承受的情况下），减少血栓形成，250～300 mL/min。采用无菌生理盐水以100～150 mL/30 min的速度冲注透析器及管道1次，观察透析器、管道内有无凝血出现。在透析过程中不要进行输血、静滴止痛药等，应避免空气进入透析器内（保证无肝素透析）。透析过程中如静脉压及跨膜压升高，动脉壶及静脉壶变硬且体外循环血液呈深黑色时，护士应及时查看管道是否褶皱致血流不畅，同时高度警惕透析器和管道的凝血可能，若有情况应及时采用生理盐水冲洗并立刻告知医师。

⑤饮食护理：呕血、活动性明显出血的患者采取禁食及胃肠减压，将胃肠道蓄积的气体、血液吸出，防止患者在呕血时窒息，有利于判断机体有无出血；对于无呕血、无明显活动出血者选用流食（温凉、无刺激性），可减少胃收缩活动并综合胃酸，促进溃疡的愈合[8]。患者出血停止后，对其进食营养较丰富与易消化的半流食及软食，遵循少量多餐，缓慢改为正常饮食。禁忌食用生拌菜、粗纤维蔬菜及刺激性食物等[9]（此类食物易诱发胃酸分泌过度，不利溃疡愈合）。

四、观察指标

观察记录两组患者的临床疗效、预后及其对护理满意度的评分。患者护理满意度评分采用本院自制的护理满意度评价表，分值为100分，护理满意度：十分满意（＞90）分，满意（≥80～90）分，基本满意（70～80）分，不满意（＜70）分；分值越高，评价越好。护理总满意度=（十分满意+满意+基本满意）/n×100%。

五、统计学方法

结果

一、两组预后情况比较

治疗组治愈35例、死亡2例，对照组治愈20例、死亡8例，治疗组临床疗效及预后优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

表1 两组临床疗效预后及住院时间比较（）

表1 两组临床疗效预后及住院时间比较（）

组别n I C U住院（x ± s，d）死亡[ n（%）]治愈[ n（%）]住院时间（x ± s，d）治疗组5 0 1 4 . 9 8 ± 0 . 8 7 2（4 . 0）3 5（7 0 . 0）1 5 . 2 2 ± 5 . 3 2对照组4 8 2 1 . 3 5 ± 1 . 1 2 6（1 6 . 7）2 0（4 1 . 7）2 0 . 1 3 ± 8 . 6 4 χ2/ t值-3 1 . 5 1 6 0 4 . 2 8 8 2 7 . 9 8 3 7 3 . 3 3 3 4 P值-0 . 0 0 0 0 0 . 0 3 8 4 0 . 0 0 4 7 0 . 0 0 1 2

二、护理满意度

治疗组护理满意度为98.0%，优于对照组的79.2%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理满意度比较[n（%）]

讨论

已明确知道HMD患者消化道出血主要由原发性尿毒症的影响。患者可通过规律性的血透排除体内毒素，但因机体体内残留的毒素较多，难以达到全部排出致刺激胃肠道，毛细血管脆性降低，从而影响凝血功能[10]。本次研究的98例患者中，肌酐＞1 000 μmol/L者80例（占81.6%），体内毒素较高；ATPP＞50 s者69例（占70.4%），患者每日肠道排出毒素（尿素70 g、磷2 g、尿酸与肌酐各2.5 g）高于正常排出量。毒素在肠道内被细菌分解成碳酸及氨，刺激胃肠黏膜形成溃疡、黏膜炎，诱发黏膜性出血[11]。在血透中增加肝素同样易出现上消化道出血。所以，预防MHD患者上消化道出血的主要措施在于正确使用肝素及加强透析。

在护理过程中，护士加强健康宣教，针对依从性较差的患者，提高他们对血透知识的了解。在血透中，应尽量采用低分子肝素，不仅能预防凝血更可防止出现出血危险性，减少并发症。护士应全面性掌握疾病的发生机制及护理要点。做好血透前护理评估，尽早的发现具有出血倾向的病患，在血透过程中应注重观察病患生命体征及病情改变，如出现头晕、呕血等症状应及时报告医生。医护员人较好的与患者进行沟通，耐心讲述治疗目的、操作方法、必要性及存在风险等，使患者积极配合治疗，避免医疗纠纷的发生[12]。在本次干预中，采用综合护理明显提高了病患生活质量及心理素质，能有效提高治愈率，减少死亡，住院时间均明显有所改善，患者对护理满意度较高，值得临床进一步研究。

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2016-09-06）

（本文编辑：青海涛）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.06.034

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1血液透析室；2消化内科