腹腔镜手术和传统开腹TME手术在直肠癌患者中的疗效对比观察

柯昌松 向 波 王 斌 刘会明 柯 朝

腹腔镜手术和传统开腹TME手术在直肠癌患者中的疗效对比观察

柯昌松1向 波1王 斌1刘会明1柯 朝2

目的探讨腹腔镜手术和传统开腹TME手术在直肠癌患者中的疗效对比。方法选取2013年1月至2015年12月阳新县人民医院收治的直肠癌患者80例，随机分为对照组和研究组各40例，对照组患者使用传统开腹TME手术治疗，研究组患者使用腹腔镜手术治疗，对比两组患者的治疗结果。结果研究组手术效果显著优于对照组，并发症发生情况显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜手术治疗直肠癌患者中的疗效确切，安全性高，临床上应当推广应用。

腹腔镜手术；开腹TME手术；直肠癌患者；疗效；对比

直肠癌是消化系统中常见的一种恶性肿瘤，直肠癌TME手术即全直肠系膜切除术，出现于上世纪八十年代[1]。经过三十多年的发展，TME已经成为理想的直肠癌手术操作方式，能够有效控制患者的局部复发率，从而延长患者长期生存率并提高他们的生活质量[2]。TME手术已经发展成为标准的直肠癌手术。随着微创技术的持续改进，腹腔镜的临床应用越来越广泛，但是腹腔镜同开腹TME在直肠癌患者治疗当中的有效性以及安全性仍然存在争议[3]。我院对直肠癌患者应用腹腔镜手术并取得理想效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月至2015年12月阳新县人民医院收治的直肠癌患者80例，将其随机分为对照组和研究组，各40例。对照组男20例、女20例，平均年龄（51.3±1.2）岁，平均肿瘤直径（4.1±0.5）cm，肿瘤分布方面，直肠中段患者19例，下段患者21例。研究组男20例、女20例、平均年龄（51.3± 1.2）岁，平均肿瘤直径（4.1±0.5）cm，肿瘤分布方面，直肠中段患者19例，下段患者21例。两组患者在年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤分布以及肿瘤分期等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

二、方法

手术由有着丰富开腹以及腹腔镜结直肠治疗经验的医师完成。根据TME手术的要求，手术需要遵循无瘤原则[4]。在术前准备方面同常规开腹手术想通，清洁灌肠并且做好患者肠道的抗生素准备。气管插管全麻之后，患者取头低足高的截石位，设置气腹压为10～15 mmHg[5]，同时在脐部设置1个10 mm观察孔，耻骨联合上方设置10 mm操作孔[6]，而左中上腹部以及右中腹部设置5 mm辅助操作孔。置入腹腔镜之后首先常规探查患者的腹腔，观察肿瘤是否出现转移以及种植等方面的问题[7]，之后确定输尿管的走行，超声刀游离患者的乙结肠以及降结肠，从而显露左侧输尿管[8]。手术医师使用抓钳提起乙状结肠系膜，并解剖肠系膜后清扫血管附近的淋巴结与脂肪，切断根部的肠系膜下血管[9]。打开患者直肠前方腹膜返折之后，直视条件下沿着盆筋膜脏壁结缔组织间隙，使用超声刀进行锐性分离，并保留患者直肠系膜表面完整性，防止损伤患者的盆筋膜壁层以及植物神经丛[10]。直肠下段分离过程当中，助手需要从从肛门或者是阴道伸入手指指引手术的方向，并探知分离平面，沿骶前间隙到达患者的尾骨尖[11]，超声刀切开肛尾韧带以及直肠骶骨筋膜，切断直肠系膜后使用吻合器切断患者的直肠，切除肿瘤下端以及2.0 cm的直肠以及全直肠系膜[12]。在患者左下腹取切口5 cm，置入塑料袋保护手术切口并取出肿瘤[13]。结肠近端使用吻合器钉座，缝合荷包之后还纳腹腔，并缝合手术切口，重新建立气腹[14]。经肛门置入吻合器后完成直肠吻合。使用蒸馏水浸泡冲洗患者的盆腔。如果患者的肿瘤位置较低，括约肌无法保留的情况下需要进行人工腹壁的造口术，借助于会阴切口取出患者的肠管和肿瘤，并在左上腹行作人工腹壁造口[15]。

三、判断标准

观察两组患者基本手术情况以及术后恢复情况，主要观察患者的淋巴结清扫数目、手术时间、出血总量、切口愈合时间、住院时间以及肠道功能恢复时间，同时具体记录两组患者术后并发症的发生状况[16]。

四、统计学方法

结果

一、两组治疗效果比较

研究组的手术效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术结果比较（）

表1 两组手术结果比较（）

组别n淋巴结清扫数（个）对照组4 0 1 3 . 8 ± 4 . 1研究组4 0 1 4 . 1 ± 3 . 9 t值-5 . 2 3 8 P值-0 . 1 0 5手术时间（m i n）出血量（m L）1 1 8 . 3 ± 3 8 . 9 1 2 4 . 3 ± 2 8 . 9 1 7 3 . 6 ± 3 7 . 5 8 4 . 9 ± 2 4 . 5 1 1 . 2 6 9 1 5 . 9 5 2 0 . 0 4 3 0 . 0 3 1

二、两组术后恢复情况比较

研究组切口愈合时间、肠道功能恢复时间以及住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率为2.5%，显著低于对照组的17.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组术后恢复状况比较（）

表2 两组术后恢复状况比较（）

组别n切口愈合（d）对照组4 0 1 2 . 6 ± 1 . 2研究组4 0 8 . 4 ± 0 . 8 t值-2 0 . 3 9 1 P值-0 . 0 2 2肠道功能恢复（h）住院时间（d）9 1 . 6 ± 3 6 . 5 1 3 . 4 ± 5 . 6 4 6 . 5 ± 3 0 . 1 9 . 3 ± 4 . 2 2 2 . 1 2 5 1 7 . 9 3 5 0 . 0 1 2 0 . 0 2 6

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

讨论

手术是直肠癌治疗最有效的方式，其中全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌手术治疗的金标准，可以有效地控制患者的复发率，从而延长患者的生存时间，改善患者排便功能[17]。TME手术治疗的原则主要包括以下几个方面：第一，直视条件下在患者的骶前间隙中实现锐性分离，从而保证患者筋膜脏层完整[18]；第二，肿瘤远端的直肠系膜切除应当＜5 cm，中低位的直肠癌则需要彻底切除远端系膜；第三，直肠两侧的韧带根部需要彻底切断；第四，直肠近端结的直肠系膜应当在距离患者腹主动脉1 cm左右的位置切断，之后完全切除系膜[19]。沿着患者的盆筋膜脏层以及壁层间隙手术可以完整切除患者的系膜，从而最大限度去除肿瘤，避免术后复发率，并尽量保留患者的肛门，术中保护自主神经有利于防止患者术后发生排尿困难以及性功能障碍等，给患者生活质量带来严重的不良影响[20]。

腹腔镜下进行TME有明显的优点。在遵循TME原则的基础上，应用腹腔镜能够为直肠癌根治手术提供更为微创的技术，同开腹TME比较而言有着创伤小、术后疼痛轻、胃肠道反应少以及住院时间短等方面的优点。腹腔镜下TME能够放大局部小骨盆，从而提高解剖结构的清晰度，使得手术操作更加准确，同时能够从多个不同的角度来观察手术位置，手术位置的光照条件也显著优于开腹手术。这样一来就有利于彻底切除肿瘤，改善肛门保留的条件。在直肠癌根治术当中遵循TME原则，可以显著降低患者直肠癌术后复发率，提高他们的生存率。腹腔镜TME优点集中体现在以下几点：第一，腹腔镜因为有着放大作用而可以更好分辨关键结构例如盆腔神经丛；第二，腹腔镜可以深入狭窄盆腔从而获得比传统开腹手术更为清晰的手术视野；第三，肿瘤清除率同开腹手术相同，有利于完全切除肿瘤。第四，女性患者子宫容易妨碍手术医师的操作，应用腹腔镜可以有效固定患者的子宫，便于手术医师的操作。

不过需要指出的是，腹腔镜手术使用器械对肿瘤进行缝合、分离、打结，操作空间小，从而加大了手术操作的难度，需要手术医师具备开腹手术经验，熟悉直肠以及腹部器官生理结构，并且需要手术团队的配合。应用TME进行直肠癌治疗时，理论上腹腔镜应用要优于开腹手术，这是因为腹腔镜可以进入狭窄骨盆并放大局部组织，是手术医师更加准确地判断病情，沿筋膜间隙钝性剥离癌肿.切除直肠系膜的时候更加彻底，从而实现直肠癌的根治。并发症作为手术安全性评价的重要指标，研究组患者的并发症发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），表明腹腔镜手术安全性较为理想。除此之外，本研究的结果表明研究组患者的出血少并且恢复快，淋巴结清扫状况同对照组患者无显著差异，表明腹腔镜技术治疗直肠癌缓和的整体效果明显优于传统开腹手术。

综上所述，腹腔镜手术治疗直肠癌患者中的疗效确切，安全性高，临床上应当推广应用。

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2016-06-03）

（本文编辑：青海涛）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.06.029

1 435200湖北省阳新县人民医院普外科

2 350002福建医科大学

柯朝，E-mail：298225656@qq.com

湖北省教育厅课题基金(B20122425）