全胃系膜切除与标准D2根治术治疗进展期胃癌的临床对照研究

2016-02-23徐溢新樊瑞智

现代消化及介入诊疗 2016年6期

梁勇徐溢新宋虎许腾樊瑞智曹猛徐为

梁勇徐溢新宋虎许腾樊瑞智曹猛徐为

目的比较全胃系膜切除与标准D2根治术治疗进展期胃癌的临床疗效。方法选取80例进展期胃癌患者，随机分为A组与B组，各40例。A组采取全胃系膜切除，B组采取标准D2根治术，比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后排气时间、半流饮食时间、下床时间、住院时间、并发症总发生率及随访3年的复发率与生存率。结果A组手术时间为（165.76±24.21）min、术中出血量（116.54±9.78）mL，均低于B组（P＜0.05）；两组淋巴结清扫个数、术后排气时间、半流饮食时间、下床时间、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后并发症总发生率10.00%、15.00%，随访3年期间A组、B组复发率5.13%、7.5%，死亡率2.56%、5.00%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论全胃系膜切除术与标准D2根治术治疗进展期胃癌的术后恢复与远期预后相当，但全胃系膜切除术的手术时间短、出血量少，具有较大可行性与有效性。

进展期胃癌；全胃系膜切除；标准D2根治术

外科手术为胃癌的主要治疗手段，手术方式的选择与患者预后直接相关。标准D2根治术为目前胃癌主要治疗术式，但术后复发率较高[1]。随着全结肠系膜切除的临床应用并取得良好效果，被大多数医师推广。鉴于此，有学者[2]提出全胃系膜切除的概念并引起临床关注。已有研究发现[3]，全胃系膜切除术治疗胃癌可取得与标准D2根治术相当的根治效果，具有一定可行性，但临床有关两种术式的对照研究尚较为缺乏。本研究以我院2010年7月至2013年7月收治的80例进展期胃癌患者为对象，比较全胃系膜切除与标准D2根治术治疗进展期胃癌的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

1.纳入标准

①病理确诊为进展期胃癌，术前无远处转移；②KPS评分≥70分；③预计生存期在6个月以上；④年龄18～65岁；⑤首次接受手术；⑥患者对研究知情并签署知情同意书。

2.排除标准

①合并严重糖尿病、高血压等内科疾病者；②合并严重肝、肾、心、肺功能异常者；③有既往上腹部手术史；④局部淋巴结肿大融合成团侵犯附近脏器者。

3.一般资料

选取我院2010年7月至2013年7月收治的进展期胃癌患者80例作为研究对象，按随机数字表法随机分为A组与B组，各40例。A组男22例、女18例，年龄40～64岁，平均（55.22±6.02）岁；肿瘤大小3～8 cm，平均（4.87±1.03）cm；肿瘤位置：胃体部7例、胃窦部33例；临床分期：Ⅱ期26例、Ⅲ期14例；淋巴管浸润：阳性17例、阴性23例。B组24例、女16例，年龄42～65岁，平均（55.46±5.79）岁；肿瘤大小2～8 cm，平均（4.64±1.22）cm；肿瘤位置：胃体部9例、胃窦部31例；临床分期：Ⅱ期28例、Ⅲ期12例；淋巴管浸润：阳性15例、阴性25例。两组性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、临床分期、淋巴管浸润的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获我院伦理委员会批准。

二、方法

1.A组采取全胃系膜切除

先分离大网膜与横结肠附着处，进入横结肠系膜与胃相关系膜融合间隙，于右侧胃结肠静脉干根部离断网膜右静脉（清扫第4d、6组淋巴结）；向左至脾动静脉分出网膜左动静脉处，于根部将网膜左血管离断（清扫第4sb组淋巴结），离断十二指肠，向上翻转胃体。沿胰腺背膜向上至胰腺上缘后进入Toldt间隙，向上、左、右等方向拓展，切断胃左动静脉、后动静脉及短动静脉在内的相应血管（依次清扫第11p、7、 8a、5、12a、9、11d、10、3、2组淋巴结）至食管裂孔处。向下翻转胃体，沿肝脏下缘切断肝十二指肠韧带前叶及小网膜前叶至食管裂孔，清扫时将胃相关系膜全部切除。

2.B组

采取标准D2根治术：严格参照第14版日本《胃癌处理规约》[4]中淋巴结分站及清扫范围进行手术，全胃切除患者行食管空肠Roux-en-Y吻合。

三、观察指标

1.手术指标

比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数。

2.术后恢复指标

比较两组术后排气时间、半流饮食时间、下床时间、住院时间。

3.术后并发症

记录两组术后胃瘫、淋巴瘘、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症发生情况并比较并发症总发生率。

4.远期随访结果

于两组患者出院为起点进行术后随访，时间为3年，比较两组随访期间复发及死亡情况。

四、统计学方法

结果

一、两组手术指标的比较

A组手术时间为（165.76±24.21）min、术中出血量（116.54±9.78）mL，均低于B组（P＜0.05）；两组淋巴结清扫个数的差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 两组手术指标的比较（）

组别n手术时间（m i n）术中出血量（m L）清扫淋巴结（个）A组4 0 1 6 5 . 7 6 ± 2 4 . 2 1 1 1 6 . 5 4 ± 9 . 7 8 2 6 . 7 5 ± 4 . 1 1 B组4 0 1 7 8 . 5 6 ± 2 0 . 7 7 1 3 7 . 5 8 ± 1 0 . 4 4 2 7 . 2 4 ± 5 . 4 0 t值-2 . 5 3 8 9 . 3 0 2 0 . 4 5 7 P值-0 . 0 1 3 0 . 0 0 0 0 . 6 4 9

二、两组术后恢复指标的比较

两组排气时间、半流饮食时间、下床时间、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标的比较（，d）

组别n排气时间半流饮食时间A组4 0 3 . 3 5 ± 1 . 2 1 4 . 0 2 ± 1 . 7 7 B组4 0 3 . 6 1 ± 1 . 3 0 4 . 3 5 ± 1 . 9 3 t值-0 . 9 2 6 0 . 7 9 7 P值-0 . 3 5 7 0 . 4 2 8下床时间住院时间4 . 4 6 ± 1 . 6 9 1 2 . 4 5 ± 3 . 6 2 4 . 8 4 ± 1 . 5 8 1 3 . 2 8 ± 3 . 1 3 1 . 0 3 9 1 . 0 9 7 0 . 3 0 2 0 . 2 7 6

三、两组术后并发症的比较

两组术后并发症均以胃瘫、淋巴瘘、肺部感染、下肢深静脉血栓为主，A组术后并发症总发生率为10.00%，B组为15.00%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症总发生率的比较[n（%）]

四、两组远期随访结果的比较

随访期间A组失访1例，B组无失访病例。随访3年期间，A组、B组分别复发2例、1例，复发率5.13%（2/39）、7.5%（3/40），差异无统计学意义（χ2=0.187，P=0.665）；A组死亡1例，B组死亡2例，死亡率分别为2.56%（1/39）、5.00%（2/ 40），差异无统计学意义（χ2=0.321，P=0.571）。

讨论

胃肠道肿瘤外科手术正逐步进入系膜时代，结直肠癌患者采取结直肠系膜切除术治疗获益明显[5]。胃外科系膜与结直肠系膜具有高度相似性及对称性，对比消化道功能、系膜血管、淋巴回流及淋巴结分站可基本得出全胃系膜切除术的理论可行性[6]。

本研究将全胃系膜切除术与标准D2根治术治疗进展期胃癌患者的疗效进行对比，结果显示全胃系膜切除术患者的手术时间为（165.76±24.21）min，短于D2手术患者；术中出血量为（116.54±9.78）mL，低于D2手术患者。全胃系膜切除术以胚胎解剖学为理论基础，统一划分被系膜包绕的淋巴组织、周围血管及脂肪结缔组织[7]。需将应当切除及不易识别的可疑转移系膜一并切除，较之D2根治术的切除范围更大，重视手术切除标本系膜的完整性[8]，避免肿瘤细胞在手术过程中落入腹腔而导致种植转移，即所谓“无瘤操作”原则[9]。有专家指出[10]，胃系膜发育过程中相互融合，使得血管、神经、淋巴管走形于系膜内。融合后筋膜间存在间隙，在解剖学上为疏松的结缔组织[11]。全胃系膜切除术根据统一划分结果进行操作，手术循筋膜走行进行层面分离[12]，组织疏松、解剖清晰，无需盲目寻找血管，且易于剥离，促进手术顺利进行，避免了不必要的血管损伤[13]，故而全胃系膜切除术的手术时间更短、术中出血量更少，且符合无瘤操作原则。

两组淋巴结清扫个数、术后排气时间、半流饮食时间、下床时间、住院时间、并发症总发生率均无明显差异，提示两种术式的术后恢复进度相当。有专家认为，全胃系膜切除术的淋巴结清扫效果理论上应优于标准D2手术，但本研究中两组的淋巴结清扫个数无明显差异，推测可能与样本量较小有关，有待后续证实。3年随访结果显示，两组复发率与死亡率均相当，分别2.56%、5.00%，提示全胃系膜切除术的施行可在减少手术时间、减少术中出血的基础上取得与标准D2根治术相当的预后。崔海滨等[14]的研究也显示，进展期远端胃癌患者行D2+淋巴结清扫治疗进展期胃癌具有较大可行性与有效性，可使患者获益，与本研究结论保持一致。有研究表明[15]，全胃系膜切除术的并发症风险与D2根治术相当，但3年生存率更高，与本研究结论存在明显差异，推测与纳入患者的临床分期有关。该研究所纳入患者以Ⅲ、Ⅳ期患者为主，本研究仅纳入Ⅱ、Ⅲ期患者，本身预后良好，加之随访时间不够长，故而难以体现全胃系膜切除术的远期预后，有待进一步观察。

综上所述，全胃系膜切除术治疗进展期胃癌可取得与标准D2根治术相当的术后恢复与临床疗效，同时手术时间缩短、出血量减少，具有较大可行性，为进展期胃癌的有效治疗手段。

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