腹壁悬吊腹腔镜手术治疗结直肠癌的疗效和预后观察

2016-02-23李大为王海青李克华

现代消化及介入诊疗 2016年6期

李大为徐磊王海青李克华

李大为徐磊王海青李克华

目的研究腹壁悬吊腹腔镜手术治疗结直肠癌的预后。方法纳入80例结直肠癌患者作为研究对象，随机分为腹壁悬吊腹腔镜组（悬吊组）和气腹腹腔镜组（气腹组），各40例。比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及淋巴结切除数。随访记录两组并发症发生情况及复发和2年生存率。结果悬吊组术后肛门首次排气时间和术中出血量显著低于气腹组（P＜0.05），两组手术时间、淋巴结切除数无显著性差异（P＞0.05）。两组术后心率失常发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。气腹组术后1 d和术后1周CD3+、CD4+及CD8+水平均显著低于悬吊组（P＜0.05）。两组术后复发转移及2年生存率无显著性差异（P＞0.05）。结论腹壁悬吊式腹腔镜用于结直肠癌较传统气腹安全性更高，对机体免疫功能影响小，有利于术后患者早期康复，但其改善患者远期生存率效果有限。

结直肠癌；腹壁悬吊；腹腔镜；预后

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，目前临床治疗仍以手术切除为主[1]。其中，腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，在临床得到广泛应用，已成为结直肠癌的治疗首选。腹腔镜手术中，悬吊式腹腔镜也称无气腹腹腔镜，是近年来兴起的新型手术方法，术中无需建立CO2气腹，仅靠悬吊腹腔组织来保证手术空间。目前国内关于腹壁悬吊腹腔镜手术用于结直肠癌的临床疗效及预后研究甚少[2]，故本文通过对照研究的方法，探究其在治疗结直肠癌中的近期疗效及对预后的影响，为临床选择提供更多依据，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择

1.纳入标准

①所有研究对象均符合美国癌症联合委员会、国际抗癌联盟对于结直肠癌的诊断标准[3]；②具有对应手术指征；③所有患者均知情同意；④均为首次发病。

2.排除标准

①有腹部手术史；②合并心脑、肝、肾等重要脏器疾病者；③合并肠梗阻、肠穿孔等疾病；④低位直肠癌，不适于切除吻合者；⑤随访期间失去联系者。

二、一般资料

纳入2010年7月至2014年9月我院接受腹腔镜手术的80例患者作为研究对象，随机分为两组，各40例。分别采用腹壁悬吊腹腔镜手术（悬吊组）和气腹腹腔镜手术（气腹组），两组患者性别、年龄、肿瘤分期等资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1两组基本资料比较

三、研究方法

1.气腹组

患者于全身麻醉下接受手术，术中全程监测心电图、体征变化等，呼吸机采用控制通气模式，监测潮气量。根据肿瘤所处部位选择合适的穿刺部位及trocar，脐部10 mm为观察孔，主操作孔12 mm，另作2～3个辅助操作孔。术中以全自动气腹机建立CO2气腹，术中维持腹内压在12～15 mmHg之间。术中探查肿瘤部位，确定切除范围，按照肿瘤根治切除原则，及无瘤、无菌原则，结扎血管，游离肠管，清扫淋巴结，切除标本后于腹腔内完成吻合。标本放入标本袋，在病变部位侧作3～4 cm切口，取出标本。术后常规抗生素、营养支等处理。对于Dukes分期B期及以上者，术后2周开始，行FOLFOX方案化疗（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）6疗程。

2.悬吊组

采用腹壁悬吊装置，固定悬吊架于右侧床边，在患者两边提拉腹部皮肤及皮下脂肪，用钢针穿透脐下皮肤、皮下脂肪，于耻骨联合上方5 cm处穿出并将其两端固定于悬吊架上，扩展腹腔形成手术空间，穿刺孔及trocar选择依据肿瘤部位而定，同气腹组。手术操作过程及术后处理均与气腹组相同。

3.随访

以门诊复查、电话、邮件等形式进行随访，每3个月进行影像学、癌胚抗原及粪便潜血试验检查。以肿瘤进展致死为随访终点，肿瘤复发转移需结肠镜、CT、MR、肿瘤标记物等检查结果支持，标准按结直肠癌规范化诊疗指南执行[4]。

四、观察指标

1.两组手术指标

比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及淋巴结切除数。

2.两组免疫细胞水平

分别在术前1 d、术后1 d及术后1周采用贝克曼库尔特公司提供的流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+及CD8+等T淋巴细胞水平。

3.两组预后情况

随访记录两组术后心律失常、电解质紊乱及高碳酸血症等并发症发生情况。随访2年，记录局部复发、远处转移发生率及2年生存率。

五、统计学方法

结果

一、两组手术指标比较

悬吊组术后肛门首次排气时间和术中出血量显著低于气腹组（P＜0.05）；两组手术时间、淋巴结切除数无显著性差异（P＞0.05）；见表2。

二、两组免疫指标比较

两组术后1 d时CD3+、CD4+及CD8+水平均显著低于术前1 d（P＜0.05）。气腹组术后1 d和术后1周CD3+、CD4+及CD8+水平均显著低于悬吊组（P＜0.05），见表3。

三、两组术后并发症比较

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

四、两组复发和生存率比较

随访2年，两组术后复发转移及2年生存率无显著性差异（P＞0.05），见表5。

讨论

结直肠癌发病率在所有胃肠道肿瘤中居于前列[5]。近年来，我国结直肠癌的发病率和病死率还处于不断上升阶段，其中以40～60岁年龄段的发病率最高[6]。本病与遗传、环境、长期高脂肪、少纤维的膳食习惯等有较大相关性，早期无明显特异性症状，以“肠炎”和“痢疾”等表现为主，后期症状则与病变部位、并发症类型相关，主要表现为肠梗阻、消瘦及大便出血、排便习惯改变等。目前临床治疗以手术切除为主，其中腹腔镜手术可在保证治疗效果的基础上减少手术对机体创伤，较开腹手术有不可比拟的优势，已成为结直肠癌根治术中的主要选择[7]。

表2 两组手术指标对比（）

组别n手术时间（m i n）术中出血量（m L）术后肛门首次排气时间（d）淋巴结切除数（枚）悬吊组4 0 1 8 2 . 5 8 ± 2 1 . 3 5 1 2 7 . 7 5 ± 6 . 2 7 3 . 0 5 ± 0 . 8 2 1 2 . 7 3 ± 3 . 7 5气腹组4 0 1 8 0 . 1 4 ± 2 0 . 4 2 1 6 8 . 2 3 ± 8 . 1 4 4 . 2 9 ± 0 . 9 1 1 3 . 0 6 ± 3 . 9 4 t值-0 . 5 2 2 2 4 . 9 1 7 6 . 4 0 2 0 . 3 8 4 P值-0 . 6 0 3 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 7 0 2

表3 两组免疫指标比较（，%）

注：*与术前1 d比较，P＜0.05；#与悬吊组比较，P＜0.05。

组别n悬吊组4 0气腹组4 0指标术前1 d术后1 d术后1周F值P值C D 3+7 2 . 3 6 ± 7 . 8 5 6 4 . 7 4 ± 5 . 6 2 * 7 0 . 1 1 ± 7 . 0 2 2 0 . 8 2 9 0 . 0 0 0 C D 4+4 3 . 8 1 ± 5 . 3 2 3 7 . 7 9 ± 5 . 0 7 * 4 2 . 2 6 ± 5 . 5 9 1 8 . 0 4 1 0 . 0 0 0 C D 8+2 8 . 9 2 ± 6 . 3 9 2 5 . 5 2 ± 5 . 9 1 * 2 7 . 7 3 ± 5 . 5 7 1 7 . 1 7 4 0 . 0 0 0 C D 3+7 1 . 4 6 ± 8 . 0 1 6 0 . 3 4 ± 7 . 8 9 *#6 3 . 2 4 ± 7 . 5 5 *#2 1 . 5 4 9 0 . 0 0 0 C D 4+4 4 . 6 2 ± 5 . 8 2 3 4 . 0 3 ± 4 . 3 2 *#3 6 . 4 7 ± 6 . 3 1 *#1 7 . 8 6 5 0 . 0 0 0 C D 8+2 9 . 0 3 ± 6 . 5 2 2 1 . 8 7 ± 5 . 9 5 *#2 3 . 7 7 ± 5 . 0 9 *#1 8 . 3 6 4 0 . 0 0 0

表4 两组术后并发症比较[n（%）]

表5 两组复发和病死率比较[n（%）]

在气腹腹腔镜手术中，往往通过持续灌注CO2来提供腹膜操作空间，但越来越多的研究证实CO2气腹的建立会导致腹部内压增高，可能对血液动力学造成负性效应，长时间的手术操作还会加重机体心肺功能负担[8]。腹壁悬吊腹腔镜可有效避免长时间气腹对患者全身影响。本组研究中，两组手术时间、淋巴结切除数均无明显差异，表明两种方法对患者创伤程度和手术疗效相当。悬吊式腹腔镜术后并发症发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义，考虑受样本量小的影响，仍可提示前者具有更高的安全性。气腹腹腔镜手术是通过CO2扩充腹腔后经腹壁上小切口与防漏气装置实现，而手术过程中CO2的注入不仅会使腹内压升高，还能促进腹膜对CO2的吸收，因此可导致机体静脉回流阻力加大，增加心脏负荷。此外，术中胸腔内压增高，还可引起心肌耗氧量增加、冠状动脉血供减少，这些都会成为影响心脏舒张功能与心肌缺氧的潜在危险因素[9-10]。因此，悬吊式腹腔镜尤其适用于有心肺基础疾病或神经内分泌系统障碍患者。

应激反应所致的免疫功能缺损是术后影响患者康复进程的重要原因[11]。CO2气腹对机体免疫功能有显著抑制作用，且呈剂量依耐性[12]。其毒性作用抑制T淋巴细胞活性，还可能增加高氮酸血症风险。张颖佳等[13]还指出PCO2升高与肾上腺素和皮质醇具有显著正相关性，随着PCO2水平升高，导致酸碱平衡失调，影响机体免疫功能，对患者术后康复产生不利影响。CD3+为机体成熟淋巴细胞，CD4+为辅助性T淋巴细胞，CD8+则是细胞毒性T淋巴细胞和抑制性T淋巴细胞[14-15]。本研究显示悬吊组术后1 d各免疫指标均高于气腹组，且术后1周与术前无显著性差异，提示悬吊组对机体免疫功能的影响显著小于气腹组，且有助于术后免疫功能的恢复，这对缩短患者术后康复进程，改善术后近期生活质量有重要意义。但本研究还显示，两组术后复发率和2年生存率无显著性差异，与以往报道相符[16]，提示腹壁悬吊式腹腔镜对改善结直肠癌患者远期生存率效果有限。

综上所述，悬吊式腹腔镜手术用于结直肠癌对患者免疫功能影响小，且安全性高，有助于患者早期康复，并不影响患者远期预后。

[1]康清杰,向征.结肠癌筛查和诊疗的研究进展[J].重庆医学, 2015,44(28):4001-4003.

[2]俞晓峰.老年结肠癌行腹腔镜切除术的疗效观察[J].现代消化及介入诊疗,2016,21(3):421-423.

[3]顾晋,王林.美国结直肠外科医师协会结肠癌治疗规范(2012版)精要及解读[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(10):997-999.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.结肠癌规范化诊疗指南[J].中国医学前沿杂志,2013,7(8):50-55.

[5]Yamamoto S,Inomata M,Katayama H,et al.Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluatelaparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer:Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404[J].Ann Surg,2014,260(1): 23-30.

[6]赵景锋,龚代平,卿松,等.结肠癌干细胞的研究进展与在临床治疗中的意义[J].重庆医学,2014,43(23):3096-3098.

[7]丁爱民.粘连性肠根阻手术治疗效果观察[J].结直肠肛门外科, 2013,19(1):48-49.

[8]康文越,马鹤,潘振祥.腹腔镜二氧化碳气腹对老年人重要器官的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(15):3807-3809.

[9]卜岚,王焕英,张军,等.无气腹腹腔镜乙状结肠移植阴道成形术临床效果研究[J].中华妇产科杂志,2013,48(7):511-514.

[10]王朔,于流洋,陈凯,等.上腹部腹腔镜手术中CO2气腹及腹内压改变对脑血流的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(9):918-919.

[11]马磊,王立凤,丁克,等.快速康复外科对老年结直肠癌患者免疫功能及炎性反应的影响[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(12): 1223-1226.

[12]武春梅,李霞莲,尹莉莉,等.妇科腹腔镜手术CO2气腹时间与血浆肾素、醛固酮和心钠素浓度变化的相关性分析[J].国际检验医学杂志,2013,34(12):1537-1538.

[13]张颖佳,李斌.无气腹腹腔镜在妇科肿瘤手术中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(4):1387-1388.

[14]花嵘,陈复兴,张咏梅,等.严重创伤后早期血液CD4+T细胞及其细胞因子的变化[J].中华急诊医学杂志,2013,22(12):1411-1415.

[15]严健,原永明,张舒,等.CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群在肿瘤患者外周血中检测的临床意义[J].检验医学,2013,28(10): 901-903.

[16]庞黎明,夏可义,陈泛野,等.悬吊式免气腹腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用[J].中国微创外科杂志,2010,10(6):523-525.

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