超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗老年急性梗阻性胆囊管炎的临床价值

钱 飞 徐 欣 冯 轲 付 强

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗老年急性梗阻性胆囊管炎的临床价值

钱 飞 徐 欣 冯 轲 付 强

目的研究分析超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）治疗老年高危急性梗阻性胆囊管炎患者的临床价值。方法从2009年12月到2012年12月，选取我院的196例老年高危急性梗阻性胆囊管炎的患者进行回顾性分析，98例患者进行PTGD治疗，将其作为观察组；将98例传统的胆管切开+T管引流手术治疗作为对照组。分析老年高危急性梗阻性胆囊管炎患者的相关指标、病情发展、胆汁菌培养结果。结果治疗后观察组病情分级显著轻于对照组（P＜0.05），两组治疗前血压、心率及血氧饱和度均无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组的舒张压、收缩压均较术前显著提高（P＜0.05），且观察组显著优于对照组（P＜0.05），更接近正常水平；两组治疗后心率、血清总胆红素水平均显著降低（P＜0.05），且观察组显著优于对照组（P＜0.05），更接近正常水平。观察组98例患者均一次性置管成功。术后12～48 h所有患者临床症状迅速缓解。胆汁培养78例（79.59%）有细菌生长，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和产气杆菌，少见的为变形杆菌、鸟肠球菌。结论PTGD对治疗老年高危急性梗阻性胆囊管炎患者，具有安全性高、临床效果好并发症少等特点，值得临床进一步推广。

急性梗阻性胆囊管炎；经皮经肝胆囊穿刺；临床效果

急性重症胆囊管炎是指外科手术禁忌的急性化脓性胆囊管炎，其手术的并发症和死亡率较高[1]。临床上治疗主要以及时解除胆囊梗阻并降低胆囊压力，从而防止胆囊破裂，主要采用超声引导下经皮经肝穿刺胆囊置管引流术（PTGD）进行一定的治疗[2]。此类治疗适用于胰头癌、胆管癌、肝门区转移癌等恶性肿瘤以及不能行根治手术，其患者的血清胆红素大部分大于34.2 μmol/mL，PTGD在胆道系统急症和晚期胆道恶性梗阻中的临床应用价值已得到公认[3]。PTGD对治疗老年急性梗阻性胆囊管炎，具有安全性高、临床效果好、并发症少等特点。鉴于此，本文通过对比PTGD和传统的胆管切开+T管引流手术治疗老年急性梗阻性胆囊管炎的一些指标，得到了一些结论，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2009年12月至2012年12月我院的196例老年高危急性梗阻性胆囊管炎患者为研究对象，患者均通过医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。按治疗方法不同分为两组。观察组98例，男58例，女40例；年龄在57.1～77.5岁，平均年龄为（67.2±1.3）岁。对照组98例，男58例，女40例；年龄56.1～78.5岁，平均年龄（67.3±2.9）岁。两组在性别、年龄等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、病例选择标准

1.纳入标准：经临床、影像学和化验检查诊断为梗阻性胆囊管炎，并伴有严重的合并症而不宜行胆囊切除手术及胆道探查术，或者拒绝手术的患者。

2.排除标准：患者有严重脏器功能障碍的症状。

三、治疗方法

观察组患者行PTGD，患者采取仰卧位。首先进行B超检查，选择穿刺点，并对穿刺点至胆囊的深度及方向进行一定的测量，确定右侧腋前线或腋中线第7、8、9肋间作为为穿刺点，接着对手术视野进行消毒，进行再次定位，采用2%利多卡因（山东凤凰制药股份有限公司，国药准字H20060568）进行局部的麻醉，用尖头手术刀将患者的皮肤穿破，采用18 G的穿刺针进行穿刺，一切过程在B超的引导下，到针尖回声时，沿穿刺探头设计的路线进人胆囊，然后拔出针芯后抽出胆汁，最后退出穿刺针并且沿导丝送入8.0 SF猪尾样导管，使其在胆囊内形成拌状。将抽取的胆汁进行细菌培养以及药敏试验。对照组采用传统的胆管切开+T管引流手术治疗。

四、疗效评价[4]

临床上通过病理生理发展阶段，将病情分为4级。1级患者为单纯AOSC病变，主要局限在胆管范围内，以毒血症为主；2级患者为AOSC伴有休克，不但胆管炎加重而且胆管周围化脓性肝炎，败血症及脓毒败血症发生率增多；3级患者为AOSC伴胆源性的肝脓肿；4级患者为AOSC伴多器官功能衰竭，患者出现严重感染。基本体征：正常人心率60～100次/min；正常血压收缩压为90～139 mmHg，舒张压为60～89 mmHg。

五、统计学处理

应用SPSS 17.0软件对数据进行处理。计数资料以%表示，采用χ2检验，等级分类资料采用秩和检验；计量资料以x ±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组治疗后病情分级对比

治疗后，观察组病情分级明显轻于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗后病情分级比较[n（%）]

二、两组治疗前后血压、心率及血清总胆红素水平比较

两组治疗前血压、心率及血氧饱和度均无统计学差异（P＞0.05），治疗后两组的舒张压、收缩压较术前显著提高（P＜0.05），但观察组显著高于对照组（P＜0.05），更接近正常水平；两组治疗后心率、血清总胆红素水平均显著降低（P＜0.05），但观察组显著低于对照组（P＜0.05），更接近正常水平，见表2。

三、观察组治疗前胆汁菌培养结果

98例患者均一次性置管成功。术后12～48 h所有患者临床症状迅速缓解。胆汁培养78例（占79.59%）有细菌生长：大肠埃希菌48例（48.98%）、肺炎克雷伯杆菌24例（24.49%）、产气杆菌12例（12.24%），变形杆菌3例（3.06%）、鸟肠球菌3例（3.06%）。

表2 两组放化疗前后血压、心率及血清总胆红素水平比较（）

表2 两组放化疗前后血压、心率及血清总胆红素水平比较（）

注：#与治疗前比较，P＜0.05；*与对照组比较，P＜0.05。

血清总胆红素水平（μ m o l / L）治疗前治疗后9 7 . 0 ± 1 1 . 1 3 8 . 8 ± 2 . 5#9 8 . 0 ± 1 3 . 1 8 . 8 ± 2 . 5#*

讨论

PTGD是一些学者在胆道造影术基础上发展而来，以前的经皮经肝穿刺胆囊置管引流术主要靠盲目穿刺，不但其准确性低，且容易伤及重要血管。而以CT进行引导，其过程比较繁琐，对患者和操作者有一定的X线辐射[5]。大部分学者认为，临床上采用PTGD进行治疗，不仅能在一定范围内能清楚地显示肝内胆管扩张程度及走行，而且能实时动态地监视针尖移动过程，在CDFI监视下可以避开靶区附近重要的血管，大大提高了穿刺的准确性和安全性[6-7]。小部分学者认为，胆道造影不但可以全面显示胆道的树状结构，而且可以清晰地显示胆道梗阻部位，但是其局部定位方位感较差，经皮经肝穿刺胆囊置管引流术若无CT或超声引导，一次性穿刺胆管成功率比较低[8-9]。

本文通过对比PTGD和传统的胆管切开+T管引流手术治疗老年高危急性梗阻性胆囊管炎的一些指标，结果发现，观察组患者1级、2级占比均高于对照组，3级、4级占比均低于对照组，与陈东等人报道一致[10]。采用PTGD进行治疗不但其操作简便，而且对操作者和患者没有任何的辐射损害，是一种准确、安全、简便、有效的方法。可以在一定程度上缓解患者的临床症状。临床上超声已经成为经皮经肝穿刺胆囊置管引流术的首选引导方法。治疗后两组的舒张压、收缩压较治疗前显著提高，更接近正常水平；两组术后心率以及血清总胆红素水平均显著降低，与蒋君等人报道一致[11]。临床上采用PTGD进行治疗，不仅能清楚地显示肝内胆管扩张程度及走行，而且能实时动态地监视针尖移动过程，在CDFI监视下可以避开靶区附近重要的血管，大大提高穿刺的准确性和安全性。观察组患者均为一次性置管成功，术后12～48 h所有患者临床症状迅速缓解。胆汁培养78例有细菌生长，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和产气杆菌，少见的为变形杆菌、鸟肠球菌。与于晓玲等人报道一致[12]。PTGD与传统的胆管切开+T管引流手术治疗老年高危急性梗阻性胆囊管炎相比穿刺成功率高，微创、并发症少、设备简单、操作时间短。术后要每天用甲硝哇经引流管冲洗胆囊，具有抗感染、排胆和排除细小泥沙样结石的作用。病情缓解后，经引流管造影可了解肝内、外胆管情况。

综上所述，PTGD对治疗老年急性梗阻性胆囊管炎患者，具有安全性高、临床效果好并发症少等特点，值得临床进一步推广。

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2016-08-31）

（本文编辑：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.06.019

653100云南省玉溪市人民医院（昆明医科大学第六附属医院）普外一科

徐欣，E-mail：Lulijuan00@163.com