三种结直肠癌筛查方法比较研究

翟爱军，陈 洪，王贵齐，王亚东



三种结直肠癌筛查方法比较研究

翟爱军，陈 洪，王贵齐，王亚东

【摘要】目的评估北京地区3种结直肠癌筛查方法的效果，为政府制定适合本地区的结直肠癌筛查方案提供科学依据。方法2012年7月—2013年6月选取北京市云岗社区符合纳入与排除标准的户籍人群(自然人群)8 876例为筛查对象。分别采用免疫法粪便隐血试验(IFOBT)法、结直肠肿瘤危险因素量表(QA)法和IFOBT联合QA法对研究对象进行筛查，IFOBT法与QA法任意1项阳性者为高危人群，应进行全结肠镜检查。比较3种筛查方法的阳性率、全结肠镜检查率、检出率和阳性预测值。结果QA法、IFOBT联合QA法阳性率高于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法阳性率高于QA法(P<0.016 7)。QA法、IFOBT联合QA法全结肠镜检查率低于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法全结肠镜检查率高于QA法(P<0.016 7)。3种筛查方法对结直肠癌的检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。QA法对结直肠息肉、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的检出率高于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法对结直肠息肉、进展期腺瘤、非腺瘤性息肉的检出率高于IFOBT法(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法对结直肠息肉、进展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的检出率高于QA法(P<0.016 7)。3种筛查方法对结直肠癌、结直肠息肉、进展期腺瘤、普通腺瘤和非腺瘤性息肉的阳性预测值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在结直肠癌筛查中，IFOBT联合QA法能提高结直肠息肉的检出率，效果更好。

结直肠癌是世界第三大恶性肿瘤，也是北京地区男性第二、女性第三高发的恶性肿瘤[1]。北京地区2011年结直肠癌发病率为35/10万，较15年前具有明显上升趋势[2]。筛查可以有效降低结直肠癌的发病率和病死率，是世界各国癌症预防与控制的主要手段，并取得了良好效果[3]。近30年来，我国学者针对不同人群，采用多种筛查方案开展了多项结直肠癌筛查的探索、试点研究和小规模人群筛查；自然人群筛查模式中，人群依从性差，病变检出率低，且工作量巨大，因此急需探索提高筛查效率的筛查方法[4]。北京市目前还没有制定出适合本地区的标准筛查方法。本研究通过对北京市云岗社区居民进行结直肠癌筛查，评估北京地区现行的3种筛查方法的效果，为政府相关政策的制定和工作的开展提供参考依据。

1对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：年龄40～74 岁。排除标准：(1)有口服药难以控制的2～3级高血压、心功能Ⅲ～Ⅳ级的心脏病或其他病情较重者；(2)有严重出血性倾向者；(3)有严重智力障碍或语言交流障碍者；(4)妊娠期妇女；(5)已明确诊断为结直肠癌或结直肠息肉者。

1.2筛查对象2012年7月—2013年6月选取北京市云岗社区符合纳入与排除标准的户籍人群(自然人群)8 876例为筛查对象。其中男3 294例，女5 582例；平均年龄56.6岁。

1.3筛查方法及内容

1.3.1免疫法粪便隐血试验(IFOBT)法所有筛查对象进行IFOBT，间隔1周重复1次，出现1次阳性结果即为阳性。IFOBT检测试剂购自北京万华普曼生物工程有限公司。

1.3.2结直肠肿瘤危险因素量表(QA)法QA为原卫生部癌症早诊早治项目技术方案(2011年版)中的问卷评估表[5]。有以下4条中任意1条为阳性：(1)一级亲属有大肠癌史；(2)本人有恶性肿瘤病史；(3)本人有肠道息肉史；(4)同时具有以下2项及以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆管疾病史或胆囊切除史。

1.3.3IFOBT联合QA法所有筛查对象同时进行IFOBT、QA筛查，2种筛查方法任意1项阳性视为阳性。

IFOBT法与QA法任意1项阳性者为高危人群，应进行全结肠镜检查。结肠镜为日本Olympus公司生产的CF-Q260AI电子结肠镜。全结肠镜检查发现病变后，取活检标本送检，按WHO的病理学标准[6]做出病理诊断，包括结直肠癌、结直肠息肉、进展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉。绒毛状腺瘤(绒毛状成分≥25%)、伴中、重度异型增生或高级别上皮内瘤变或直径≥10 mm的腺瘤定义为进展期腺瘤。

1.4观察指标比较3种筛查方法的阳性率、全结肠镜检查率、检出率和阳性预测值。其中，检出率=真阳性例数/筛查对象总例数；阳性预测值=真阳性例数/行全结肠镜检查的阳性例数。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义；3组间两两比较，以P<0.016 7为差异有统计学意义。

2结果

2.1阳性率、全结肠镜检查率比较8 876例筛查对象中，IFOBT法阳性者476例(5.36%)，其中260例(54.62%)接受了全结肠镜检查；QA法阳性者1 830例(20.62%)，其中594例(32.46%)接受了全结肠镜检查；IFOBT联合QA法阳性者2 162例(24.36%)，其中810例(37.47%)接受了全结肠镜检查。3种筛查方法阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=1 287.18，P<0.001)；QA法、IFOBT联合QA法阳性率高于IFOBT法，差异有统计学意义(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法阳性率高于QA法，差异有统计学意义(P<0.016 7)。3种筛查方法全结肠镜检查率比较，差异有统计学意义(χ2=79.48，P<0.05)；QA法、IFOBT联合QA法全结肠镜检查率低于IFOBT法，差异有统计学意义(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法全结肠镜检查率高于QA法，差异有统计学意义(P<0.016 7)。

2.2检出率比较3种筛查方法对结直肠癌的检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3种筛查方法对结直肠息肉、进展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。QA法对结直肠息肉、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的检出率高于IFOBT法，差异有统计学意义(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法对结直肠息肉、进展期腺瘤、非腺瘤性息肉的检出率高于IFOBT法，差异有统计学意义(P<0.016 7)；IFOBT联合QA法对结直肠息肉、进展期腺瘤、普通腺瘤、非腺瘤性息肉的检出率高于QA法，差异有统计学意义(P<0.016 7，见表1)。

2.3阳性预测值比较3种筛查方法对结直肠癌、结直肠息肉、进展期腺瘤、普通腺瘤和非腺瘤性息肉的阳性预测值比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1　IFOBT法、QA法、IFOBT联合QA法筛查检出率比较

注：IFOBT=免疫法粪便隐血试验，QA=结直肠肿瘤危险因素量表；与IFOBT法比较，aP<0.016 7；与QA法比较，bP<0.016 7

表2IFOBT法、QA法、IFOBT联合QA法筛查阳性预测值比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of positive predictive value among IFOBT,QA and IFOBT-QA

筛查方法全结肠镜检查例数结直肠癌结直肠息肉进展期腺瘤普通腺瘤非腺瘤性息肉IFOBT法2605(1.92)90(34.62)20(7.69)19(7.31)51(19.62)QA法5946(1.01)166(27.95)23(3.87)41(6.90)102(17.17)IFOBT联合QA法8106(0.74)235(29.01)43(5.31)58(7.16)134(16.54)χ2值2.724.055.450.061.31P值0.2560.1320.0650.9720.521

3讨论

目前基于自然人群筛查模式的结直肠癌筛查最常用的筛查策略是：首先在自然人群中筛查出高危人群(初筛)，然后在高危人群中筛查出结直肠癌(精筛)[7]，但对于筛查方法、方案的制定要考虑多种因素。北京地区现行的筛查方案主要有3种：IFOBT-结肠镜，如部分社区筛查项目[8]；QA-结肠镜，如北京市五癌筛查项目[9]；IFOBT联合QA-结肠镜，如北京市农村结直肠癌筛查项目[10]。全结肠镜检查能直接发现结直肠肿瘤，将其作为精筛方法，已成为国内外结直肠癌筛查的共识[11]。以上3种方案的区别在于初筛方法的不同。选择不同的方法有不同的效果和效率。

IFOBT法是目前最常用的结直肠癌初筛方法之一[12]。本研究结果显示，IFOBT法全结肠镜检查率高于QA法、IFOBT联合QA法，提示该方法提高了高危人群结肠镜精筛的依从性。分析原因可能为：与QA法相比，筛查对象更相信实验室检查的结果，为了进一步明确自己是否患有结直肠癌或结直肠息肉，其更愿意接受全结肠镜检查，这是IFOBT法的优势。IFOBT法的理论依据是，结直肠新生物如结直肠癌(即使是Dukes′A期或B期)或较大的结直肠息肉，可能会有不同程度的出血[13]。但其检测的是肿瘤伴随症状——出血，特异度不高；且随着阿司匹林在中老年人预防及治疗心脑血管疾病中的广泛应用，肠道内多种良性病变均可出血，因而误诊率较高；IFOBT法也无法筛查出非出血性息肉，对暂停出血的肿瘤也不可避免地出现漏诊。因而有必要对IFOBT法初筛进行改进及补充。杭沪哈三地的筛查中提示，QA法的优势在于发现结直肠息肉，单独QA法与IFOBT联合QA法发现结直肠息肉数量之比为0.723[4]，本研究结果显示为0.706(166/235)，与上述文献报道相符。本研究结果显示，QA法、IFOBT联合QA法对结直肠息肉的检出率高于IFOBT法，IFOBT联合QA法对结直肠息肉的检出率高于QA法，IFOBT联合QA法对进展期腺瘤的检出率高于IFOBT法、QA法，提示IFOBT联合QA法能提高结直肠息肉(癌前病变)的检出率，这正符合结直肠癌筛查“早诊”的宗旨。

筛查方法的评价指标有多种，通常一项筛查方法的真实性由其灵敏度和特异度综合评价，但以往的研究大多分别评价灵敏度和特异度[7]，不利于全面把握筛查方法的真实性。结直肠癌筛查的主要目标是在一定工作量下，提高筛查人群的依从性，尽可能多地筛查出结直肠癌和结直肠息肉，因此笔者认为采用检出率、阳性预测值评价可能较好。本研究采用检出率评价结直肠癌筛查方法，效果满意，可以为以后的筛查实践提供借鉴。

本研究由于非高危人群未接受全结肠镜检查，所以无法计算阴性预测值。本研究结果显示，3种筛查方法对结直肠癌、结直肠息肉、进展期腺瘤、普通腺瘤和非腺瘤性息肉的阳性预测值无差异，分析原因可能与此次筛查对象例数偏少有关，随着筛查项目的进行，需要扩大样本量进一步评价。

综上所述，IFOBT联合QA法在结直肠癌筛查中效果更好。本研究为今后的结直肠癌筛查方法的选取提供了很好的参考。

作者贡献：翟爱军进行筛查设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；陈洪进行筛查实施、评估、资料收集；王贵齐、王亚东进行筛查设计、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：崔丽红)

·读者服务·

2015年中国现场流行病学培训项目

中国现场流行病学培训项目(Chinese Field Epidemiology Training Program，CFETP)2001年成立以来，每年招收一届学员，至2014年已累计招收了14期269名学员。在教师团队全程指导下，每届学员经过为期两年“干中学”培训，至2015年已累计有13期223名学员毕业，成为国家和地方公共卫生机构业务骨干，在疾病监测、现场调查、疾病防控和信息沟通等公共卫生工作中发挥着越来越重要的作用。

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·论著·

【关键词】结直肠肿瘤；结肠息肉；筛查

翟爱军，陈洪，王贵齐，等.三种结直肠癌筛查方法比较研究[J].中国全科医学，2016，19(2)：170-173.[www.chinagp.net]

Zhai AJ,Chen H,Wang GQ,et al.Comparative study among three screening methods for colorectal cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：170-173.

Comparative Study Among Three Screening Methods for Colorectal CancerZHAIAi-jun,CHENHong,WANGGui-qi,etal.DepartmentofGastroenterologyandHematology,No.731HospitalofCASIC,Beijing100074,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of three kinds of screening methods for colorectal cancer in Beijing and provide scientific references for governments to design suitable screening methods for different regions.MethodsFrom July 2012 to June 2013,8 876 subjects who had household registration in Beijing Yungang Community (general people) and accorded with the inclusion and exclusion criteria were enrolled in the study.All the subjects were administrated with Immunochemical Fecal Occult Blood Tests (IFOBT) alone,or a questionnaire survey of risk factors for colorectal cancer (QA) alone,or IFOBT combined with QA.Colonoscopy were performed on individuals positive in either IFOBT or QA (high-risk population).Comparison was made among the three methods in positive rate,the rate of colonoscopy,detection rate of colorectal cancer and positive predictive value.ResultsQA and IFOBT-QA were higher than IFBOT in positive rate (P<0.016 7);IFBOT-QA was higher than QA in positive rate (P<0.016 7).QA and IFOBT-QA were lower than IFOBT in the rate of colonoscopy (P<0.016 7);IFOBT-QA was higher than QA in the rate of colonoscopy (P<0.016 7).The three methods were not significantly different in the detection rate of colorectal cancer (P>0.05).QA was higher than IFOBT in the detetion rates of colorectal polyps,ordinary adenoma and nonadenomatous polyps (P<0.016 7);IFBOT-QA was higher than IFOBT in the detection rates of colorectal polyps,progressive adenomas and nonadenomatous polyps(P<0.016 7);IFBOT-QA was higher than QA in the detection rates of colorectal polyps,progressive adenomas,ordinary adenoma and nonadenomatous polyps (P<0.016 7).The three screening methods were not significantly different in the positive predictive rates of colorectal cancer,colorectal polyps,progressive adenomas,ordinary adenoma and nonadenomatous polyps (P>0.05).ConclusionIn the screening of colorectal cancer,IFOBT combined with QA can improve the detection rate of colorectal polyps and have better performance in the detection.

【Key words】Colorectal neoplasms;Colorectal polyps;Screening

收稿日期：(2015-06-08；修回日期：2015-10-01)

【中图分类号】R 735.34

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.010

通信作者：翟爱军，100074 北京市，中国航天科工集团七三一医院消化及血液内科；E-mail：zhaiaijun1977@sina.com

基金项目：作者单位：100074 北京市，中国航天科工集团七三一医院消化及血液内科(翟爱军，陈洪)；中国医学科学院肿瘤医院内镜科(王贵齐)；首都医科大学卫生管理与教育学院(王亚东)