李坤寅教授运用金匮肾气丸加味治疗多囊卵巢综合征合并不孕症经验介绍

刘彩凤，范晓萍，王慧颖 指导：李坤寅

1.广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心，广东 广州 510120 2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405 3.深圳市龙岗区中医院，广东 深圳 518100

李坤寅教授运用金匮肾气丸加味治疗多囊卵巢综合征合并不孕症经验介绍

刘彩凤1，范晓萍2，王慧颖3指导：李坤寅

1.广州市越秀区光塔街社区卫生服务中心，广东 广州 510120 2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405 3.深圳市龙岗区中医院，广东 深圳 518100

多囊卵巢综合征；不孕症；金匮肾气丸；李坤寅

李坤寅教授是广州中医药大学中医妇科学博士研究生导师，师从全国第三批名老中医欧阳惠卿教授，从事妇科临床、教学和科研二十九年余，具有丰富的临床经验，擅长治疗不孕症、多囊卵巢综合征、痛经、子宫肌瘤、子宫腺肌症、围绝经期综合征、功能失调性子宫出血等妇科疾病。其中对多囊卵巢综合征合并不孕症的诊治具有独特的见解，笔者有幸能够跟师学习，受益匪浅。现将李坤寅教授运用金匮肾气丸加味治疗多囊卵巢综合征合并不孕症的经验介绍如下。

1 明确病因，分脏施治，尤重肾虚

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种以月经失调、不孕、内分泌改变、男性化表现等为主要临床表现的内分泌与代谢紊乱的疾病，常见于青春期及育龄期妇女。其发病原因尚不清楚，目前认为主要与胰岛素抵抗、高胰岛素血症以及遗传因素等相关[1]。中医学无PCOS病名，根据其症状，多散见于不孕、闭经、崩漏等疾病中，基本病机以“痰湿、血瘀阻滞冲任胞宫，以致不能摄精成孕”论著者居多。李坤寅教授认为，PCOS的发生多与肾之先天不足相关。肾为先天之本，藏精化气，推动人体的生长、发育与生殖。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”体内肾精充盛，则天癸得到不断的充盈，经调而子嗣。若先天肾精、肾气乏源，推动、气化作用减弱，或后天房事不节，耗精伤肾，以致精不化血、冲任血海匮乏，卵泡不能正常发育及排出，从而导致月经后期、月经过少甚至不孕。正如《圣济总录》云：“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也。”李坤寅教授临症时亦强调五脏整体性及肾脏阴阳之平衡，重视他脏对肾脏的作用。若素性抑郁，肝气郁结，疏泄失常，或饮食失宜、脾失健运，生化乏源，皆可影响女子行经及生殖。治疗上调补肾阴、肾阳，兼顾肝脾，以达“经调孕成”之效。

1.1 补肾须阴阳同调 肾为五脏阴阳之本，正如《景岳全书·传思录》中所说：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”李坤寅教授认为，肾精为肾之物质基础，其分化的肾阴、肾阳平衡协调，共同调控机体的生理机能，若先天肾精、肾气不足，则可影响肾阴、肾阳推动、温煦以及抑制、凉润的功能。肾阳不足，命门火衰，肾失温煦，不能促进卵泡的生长及排出，天癸乏源，导致月经后期或闭经；肾阴不足，则精血不充，不能为卵泡生长发育提供物质基础，以致不能摄精成孕，阴虚血少、冲任不足则月经量少甚或闭经。肾阴、肾阳互用互制，一方衰弱则另一方相对亢盛抑或损及另一方，致肾阴、肾阳平衡失调。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”李坤寅教授临症运用补肾之法必阴阳同调，善用附子、桂枝大补肾阳，以生地黄、山茱萸、石斛滋补肾阴。正如张介宾所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”

1.2 补肾须肝脾共治 PCOS合并不孕症患者肝、脾功能失调亦影响“肾主生殖”。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肾之闭藏与肝之疏泄作用相互协调，则能正常排卵与行经；若肝失疏泄，气机不畅，冲任血海蓄溢失常，则致月经失调、婚久不孕；若肝郁久生热，发于阳部，则易生面部痤疮。故有“女子以肝为先天”之说。《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾主运化，化生水谷精微、充养血脉，为他脏提供物质基础，并能充养先天之精，维持人体生命活动，故称“脾为后天之本”。若思虑劳倦伤脾、肝郁乘脾则导致脾之运化失调，气血生化乏源，而“女子以血为本”，进而反作用于肝、肾二脏，以致经血匮乏，先天失充，生殖功能减退，故李杲在《脾胃论·脾胃盛衰论》中云：“百病皆由脾胃衰而生也”。李坤寅教授临症时重视健脾疏肝，常以茯苓、白术、山药、陈皮等健脾益气，以白芍、当归、甘草养血柔肝，木香、香附、柴胡疏肝理气，桑叶清肝热，从而肝脾同调以益肾，虽未用补肾药物，却共奏补肾之效。

2 辨证为纲，效法《金匮》，善用附桂

对于PCOS合并不孕症治疗上，李坤寅教授采用“辨证为主，病证结合”的治疗思路。PCOS合并不孕症患者多以肾虚为主要病因，以月经稀发、婚久不孕、腰酸，舌淡、脉弦细等为主要表现，整体治疗大法以补肾为主，方用金匮肾气丸加减。金匮肾气丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，原书主治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。全方共有八味药物，附子、桂枝辛温，为温阳要药，补肾阳而为君药；重用生地黄滋阴补肾，伍以山茱萸补益肝肾、山药补脾肾之气，共为臣药；再以泽泻、茯苓利水渗湿，与桂枝相配又能温化痰饮；牡丹皮入血分，性味辛、苦而寒，伍桂枝又能化血分之滞[2]，全方补阳药物用量及种类皆少于滋阴之品，取“少火生气”之意，《医宗金鉴·删补名医方论》云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。李坤寅教授将此方用于PCOS合并不孕症患者的治疗，亦取其补肾之意，将附子、桂枝之用量稍予增加，同时增入石斛以滋阴清热，桑叶、竹茹甘寒以防附、桂燥热太过，增生龙骨重镇安神、平肝潜阳，其中桑叶亦能清热平肝、竹茹亦可化痰，全方补而不燥，滋而不腻，肾阴、阳同补，肝脾同调。多数医家主张慎用附子，认为附子为大辛、大热、有毒之品，殊不知其最善补命门之不足，与桂枝相伍，可取得用温热药而不助邪热的效果[3]。另外附子的应用重在剂量，经方中生附子常用量为15 g，炮附子在汤剂中常用量15 g[4]，李坤寅教授常使用淡附片，用量多为10 g，皆在安全用量范围内。临症时李坤寅教授根据病人药效反馈以及伴随症状有无改善，来评判是否耐受此方，并嘱其若出现口干、便干等内热症状，可晨服淡盐水，晚服蜂蜜水，火热盛者可泡服菊花水或将附桂减量以改善症状。

3 分期用药，补通并行，标本兼顾

女子生理性月经周期分为行经期、经后期、经间期、以及经前期四个时期，整个过程呈现肾阴阳消长以及气血盈亏规律性变化，临床调经亦多遵循此规律周期性用药。李坤寅教授对于PCOS合并不孕症病人的治疗，临症时强调“调经亦是助孕”，发散性将用药时期分为经前与经后两个时期：“经前以通为法，经后以补为重”。其认为经前期阴阳俱盛，精血下聚胞宫，此时宜加以活血化瘀药物疏导，血液通利，促使经血来潮；而经后期血脉空虚，需着力行补益之法。PCOS病人多表现为月经稀发、经量减少，甚至闭经，少数表现为不规则出血。若月经稀发，数月未至，提示经血乏源，无血下聚胞宫，则先予金匮肾气丸加减以益冲任，充血脉，为月经来潮提供物质基础；再予四物汤为主方加减，养血活血，推动气血运行以行经，常用药物为赤芍、乌药、当归、生地黄、川芎、鸡血藤、牛膝等。若经期紊乱，阴道淋漓出血不净，提示肾虚冲任不固，不能制约经血，同时离经之血便是瘀血，瘀阻冲任，新血不得归经则漏下不止[5]，则先予补肾化瘀止血之法，常用药物为续断、山茱萸、茜草、海螵蛸、龙骨、牡蛎、三七、蒲黄等，还可辅以健脾益气之品增强脾胃运化功能，如党参、白术等，若出血日久，可加以白花蛇舌草清热解毒；待血止后，予金匮肾气丸加减及四物汤加减分期调经。同时嘱患者监测基础体温，根据体温波动，适时加入鳖甲或穿山甲等性味咸寒、走窜力强、软坚散结之品，以助卵泡破裂排出，并指导夫妻同房。李坤寅教授亦主张临症须全面审查，若患者兼有外感或其他表邪，当治标为主，待表证解除后再行调经助孕。

4 情志疏导，调摄起居，指导饮食

张景岳《妇人规·子嗣类》提出“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”，强调七情内伤导致不孕。女性在不同的生理时期易产生情绪的波动，且最易为情所伤，导致气血失调和肝的功能失常而发生妇科疾病[2]。李坤寅教授认为，情志因素对女性月经及生殖功能的影响较大，同时婚久不孕更增添患者心理负担，进一步加重病情，故临症时注重心理疏导，耐心倾听并询问患者病痛，主张男女双方共同就诊，向双方详细讲解并分析病情，以期患者得到家人的理解与支持，共同为患者增加信心。所谓“心病还须心药医”。

中医学亦强调生活因素在疾病发生、发展中的重要作用，重视养生以防病健体。若房事不节、饮食失宜、劳逸失度等则易伤及脾肾影响女性行经及受孕，特别是现代作息颠倒、嗜好烟酒等不良生活方式，以及环境污染等外界因素更增加妇科疾病的发生率。李坤寅教授临症时嘱患者注意经期卫生，节制房事；戒烟戒酒；避免熬夜，早睡早起，适当锻炼身体，培养爱好；在饮食方面不提倡患者自行无节制药膳补益，建议正常饮食，营养均衡即可。旨在通过生活调摄辅助病情改善。

5 病案举例

患者，女，26岁，结婚2年，性生活正常，未避孕未孕。于2014年8月16日至本院门诊就诊，患者平素月经不规律，月经周期为40天～3月，经期5～7天，2012年始月经延期明显，有时需服用黄体酮后月经才来潮，体重未见明显增加。既往多次B超未见明显异常。2014年5月输卵管造影提示双侧输卵管通畅。2014年5月28日(月经第3天)查性激素促卵泡刺激素(FSH)7.78 IU/L、促黄体生成素(LH)4.52 IU/L、睾酮(T)3.78 nmol/L。2014年1—3月曾连续3月服用“达英-35”，期间月经规律来潮，2014年4—5月服用氯米芬促排卵治疗，期间联合B超监测卵泡指导同房，未孕。男方2014年5月查精液常规及形态学均无明显异常。末次月经(LMP)：2014年8月9日，6天净，量中等，色鲜红，有血块，无下腹痛，无腰酸，经前乳房胀痛。孕1产0(2011年人工流产1次)。患者形体偏瘦，身高163 cm，体重50 kg，体重指数(BMI)18.8，体毛旺盛，眉毛浓密，唇周可见细小胡须，自觉情志抑郁，纳可，睡眠欠佳，二便可，舌淡暗、苔稍黄腻，脉弦细。妇检外阴已婚式，阴毛生长浓密，延伸至肛门，阴道畅，宫颈光滑，子宫及附件区未触及明显异常。结合上述症状及辅助检查结果，西医诊断：不孕症；多囊卵巢综合征；月经失调。中医诊断：继发性不孕；月经后期；辨证以肾虚肝郁为本，痰瘀互结为标。考虑患者睡眠欠佳，结合舌脉，可暂予二陈汤加减以治其标，处方：陈皮、甘草各6 g，浙贝母、淫羊藿、盐菟丝子、泽兰、乌药各15 g，黄芪30 g，紫河车、皂角刺、石菖蒲、法半夏各10 g，茯苓20 g。10剂，水煎，每天2次温服。并嘱自行监测基础体温。二诊时间8月25日，患者诉睡眠明显改善，纳可，二便正常，舌淡暗、苔薄白，脉弦细，基础体温(BBT)呈单相形。患者痰湿症状明显改善，目前以补肾为主，辅以疏肝健脾，处方：酒萸肉、牡丹皮、淫羊藿各15 g，山药、茯苓各20 g，淡附片、桂枝、泽泻、石斛、竹茹、桑叶、合欢皮各10 g，生地黄25 g，陈皮5 g，龙骨30 g，陈皮6 g。7剂，服法同前。嘱患者若内热较盛，可晨服淡盐水，晚服蜂蜜水，或泡服菊花水。三诊时间9月13日，患者诉9月2日月经来潮，持续5天干净，量少于既往经量，舌淡暗、苔薄白，脉弦细，余无不适。予查尿HCG阴性，考虑患者服上方后月经来潮，未诉特殊不适，现患者处于经后期，继予上方10剂。继观。四诊时间9月28日，患者诉双乳胀闷，晨起口干，余无不适。结合患者症状，目前处于经前期，予四物汤加减促进月经来潮，处方：熟地黄、赤芍、乌药、续断、柏子仁各15 g，益母草30 g，卷柏、淫羊藿、川芎各10 g，木香、甘草各6 g。3剂，不需复煎，嘱患者经净后复诊。继续坚持规律服药3个月经周期，期间月经按期来潮，2015年1月18日因月经过期7天复诊，查尿HCG阳性，血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：1231 IU/L、孕酮(P)：43.26 nmol/L。嘱患者注意生活起居并以中药安胎治疗，10天后检查子宫附件彩超。

按：患者因“正常性生活未避孕未孕2年”就诊，平素月经后期，就诊时月经刚净，因痰湿症状较为明显，予二陈汤加减以治其标，寓“开路方”之义；二诊时患者症状明显好转，标已去则重在治本，患者表现为月经稀发、婚久不孕、情志抑郁、经前乳房胀痛、舌淡暗、脉弦细，李坤寅教授辨其病为“多囊卵巢征合并不孕症”，辨证为肾虚肝郁，予金匮肾气丸为主方，同时兼顾肝脾，辅以疏肝健脾之法，并嘱患者监测体温波动。三诊患者服药后已月经来潮，且未诉明显内热症状及其它特殊不适，进一步印证方证相合，继予上方加减。四诊患者逢月经前期，经前症状较为明显，此时冲任之血下聚胞宫，宜顺其势施以活血之法，稍稍通其血脉进行疏导，方以四物汤为主方加减，同时伍以熟地黄、续断、淫羊藿等补肾之品，一防诸活血药通利太过，二示补肾之重要性。随后患者规律经前、经后用药3月，已建立正常月经周期，最终成功受孕，正所谓“经调而子嗣”。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：257.

[2]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：178，26.

[3]孙雪莲，刘渊，马成.浅析附子与桂枝药对在仲景方中的应用[J].中医药导报，2007，13(8)：9，29.

[4]杨慧.经方附子用量、炮制及量效关系的文献研究[D].太原：山西中医学院，2013.

[5]王慧颖，欧阳惠卿，黄宝玉，等.补肾活血中药治疗无排卵型功能失调性子宫出血的临床疗效观察[J].广州中医药大学学报，2003，12(20)：264-267.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）02-0182-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.070

2015-07-08

刘彩凤（1971-），女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。