俞承烈运用经方治疗虚实夹杂型痞满经验介绍

黄敏兰，朱广亚，金晓丽，应瑛，左冬梅，毛有可，俞承烈.余姚市第三人民医院，浙江 余姚 5400 .余姚市梨洲街道卫生院，浙江 余姚 540 .余姚市马渚中心卫生院，浙江 余姚 5450

俞承烈运用经方治疗虚实夹杂型痞满经验介绍

黄敏兰1，朱广亚1，金晓丽2，应瑛3，左冬梅1，毛有可1，俞承烈1
1.余姚市第三人民医院，浙江 余姚 315400 2.余姚市梨洲街道卫生院，浙江 余姚 315403 3.余姚市马渚中心卫生院，浙江 余姚 315450

痞满；经方；经验介绍；俞承烈

俞承烈是浙江省余姚市第三人民医院主任中医师，浙东名医范文虎第四代传人，浙江省基层名中医，第一批宁波名中医药专家学术经验继承工作指导老师。俞老师从事中医临床工作30余载，熟谙经典，治学严谨，医术精湛，对内外妇儿各科均有涉及，尤其是在用经方治疗脾胃病方面，有独到之处。笔者有幸跟随俞老师学习，获益良多，现将其用经方诊治虚实夹杂型痞满的临床经验简介如下。

1　辨证论治

对痞满的认识，俞老师推崇《景岳全书·痞满》的论述：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。有胀、有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消，虚痞、虚满者，非大加温补不可，此而错用，多致误人。”俞老师指出，痞满不离胃，胃必分虚实；痞满不离脾，脾当辨阴阳；痞满不离肝，气机须调畅；实痞责之食积、痰湿与气滞；虚痞责之气虚、阴虚与阳虚。但临证所见之痞满多以虚实夹杂为主，故俞老师临床常用半夏泻心汤治疗脾胃虚弱、寒热互结之痞满，四逆散治疗脾胃虚弱，肝郁气滞之痞满。

唐容川在《金匮要略浅注补正》中提到：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证就易一药。”俞老师亦是如此，根据不同的病因病机及证候特征，随症加减。脾虚较甚者，加黄芪、白扁豆、山药；气滞较甚者，加玫瑰花、绿梅花、厚朴花；疼痛连胁者，加川楝子、延胡索、制香附；嗳气频繁者，加代赭石、旋复花、枇杷叶；恶心呕吐者，加姜半夏、姜竹茹、炒黄芩；食滞重者，加焦麦芽、焦山楂、焦神曲、炒鸡内金、炒莱菔子；胃脘嘈杂者，加生地黄、石膏、制黄精；泛酸者，加黄连、吴茱萸、海螵蛸、浙贝母；口干少津者，加北沙参、麦冬、石斛；泄泻者，加地锦草、败酱草、炒车前子；便秘者，加苦杏仁、火麻仁、制何首乌；不寐者，加制半夏、北秫米、合欢花；头晕目眩者，加天麻、泽泻、炒白术；心悸心慌者，加苦参、灯芯草、柏子仁；黄疸者，加茵陈、栀子、制大黄；肝胆结石者，加生鸡内金、金钱草、海金沙；贫血者，加鸡血藤、仙鹤草、黄芪、当归；久病入络，加乳香、没药、丹参；萎缩肠化者，加蒲公英、白花蛇舌草、莪术、香茶菜；幽门螺杆菌阳性者，加黄连、蒲公英、白花蛇舌草。

2　病案举例

例1：半夏泻心汤案。毛某，男，43岁。2012年10月31日初诊。主诉：胃脘痞胀7月。病史：患者2012年3月起出现胃脘痞胀，隐隐作痛，以胀为主，嗳气矢气频作，过后则舒，胀痛不适与情绪有关，神疲乏力，大便调畅，舌质红、苔薄黄，脉弦滑。2012年3月21日，外院胃镜提示：中度慢性浅表性胃炎，轻度活动性间质淋巴滤泡形成，个别腺体肠上皮化生，幽门螺旋杆菌（Hp）（+）；B超提示：肝小囊肿，左肾小囊肿。证属脾胃虚弱，寒热互结，胃气上逆。治予辛开苦降，健脾和胃，理气降逆。处方：法半夏、炒黄芩、党参、玫瑰花、连翘、莱菔子、焦六曲、苏梗、制香附、旋复花（包煎）各10 g，黄连、干姜各3 g，大枣、白花蛇舌草各15 g，清甘草5 g，蒲公英20 g，红藤30 g，绿萼梅、厚朴花、代代花、佛手花各6 g。取7剂，常法煎服。11月7日二诊：药后胃脘痞胀已瘥，嗳气偶作，矢气减少，自觉症状明显缓解，舌脉同前。效不更方，原方续服7剂。医嘱：忌食芋艿、番薯、糯米、早米、甜品，多食晚米、面粉；避免情绪激动。

按：《伤寒论》第149条原文中记载“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以它药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”本方为三组药，辛味药之半夏、干姜，苦味药之黄连、黄芩，甘味药之人参、甘草、大枣，古人概括为“辛开苦降甘调”之法［1］。本例辨证明确，用药清晰，以胃脘痞胀为主诉，与情绪相关，伴见嗳气、矢气频作，舌质红、苔薄黄，证系脾胃虚弱，寒热互结，胃气不和之痞满。治予半夏泻心汤和胃降逆，散结除痞；验方蒲红玫蛇汤清热解毒，理气和胃；苏梗、制香附、绿梅花、代代花、佛手花疏肝理气，和胃止痛；厚朴花、莱菔子、旋复花降逆除痞。服药7剂，诸症皆瘥，二诊进一步巩固疗效。纵观整个治疗过程，方证相应，重参舌诊，遵其本源，注重饮食与情志的影响，以期获得满意疗效。

例2：四逆散案。谢某，女，63岁，2012年11月8日初诊。主诉：胃脘痞胀反复发作10年，加重半月。病史：患者素有胃胀病史，近半月来胃脘痞胀加重，每于进食后为甚，约2 h后缓解，曾予吗丁啉、莫沙必利和中药治疗，效果不明显。刻下患者剑突下痞塞胀闷不适，遇事加重，嗳气纳呆，四肢乏力，面色萎黄，形体消瘦，多思多虑，大便每天1～2次，不成形，完谷不化，小便如常，夜寐欠安，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。胃镜提示：食道下段溃疡，慢性浅表—萎缩性胃炎。证属脾虚气滞，运化失常。治予健脾益气，疏肝和胃而助运。处方：柴胡、炒白芍、炒枳壳、党参、茯苓、炒白术、玫瑰花、连翘、焦六曲、半夏、焦山楂、白及、莪术各10 g，蒲公英20 g，红藤、北秫米、香茶菜各30 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g，乳香、没药各3 g。取7剂，每天1剂，水煎服。11月15日二诊：胃脘痞胀好转，胃纳渐增，腹中肠鸣，大便尚不成形，夜寐不安，舌脉同前。胃镜病理报告提示：①（胃窦）中度慢性浅表-萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，Hp（-）；②（食道）黏膜慢性炎症。原方去党参、茯苓、白及、焦山楂，加炒党参20 g，茯神30 g，绿萼梅6 g，健脾燥湿，和胃安神，取7剂。11月22日三诊：胀闷已瘥，神疲乏力好转，面色红润，夜寐转安，二便如常，舌质淡暗、苔薄微黄，脉弦细。续服7剂，症状基本消失。随后以该方为基础加减调治3月，复查胃镜提示（胃窦）慢性浅表性胃炎，Hp（-）。

按：四逆散出自《伤寒论》少阴病篇318条，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”《临证指南医案》指出：“肝为起病之源，胃为传病之所”，又谓：“凡醒胃必制肝”。本例患者胃脘痞胀反复发作已10年，加之遇事加重，可见脾胃虚弱，肝气不舒，久病入瘀，相互影响，互为因果，迁延不愈。故在治疗上，俞老师用四逆散透邪解郁、疏肝理脾，易枳实为枳壳，乃取其平和之意，气机畅而脾胃健。现代药理研究证实：枳壳对胃肠平滑肌呈双相调节作用，既可以降低处于紧张状态下的胃肠平滑肌张力，有解痉之功，又可兴奋松弛状态下的胃肠平滑肌，提高张力，增强其蠕动［2］。合四君子汤健脾益气，以培其根；蒲红玫蛇汤清热解毒，理气助运；半夏秫米汤和胃安神；白及护胃，修复溃疡面，现代药理研究其有修复和保护胃黏膜的作用，其效同铝剂。乳香、没药、莪术、香茶菜活血生肌，清热解毒，抗肠上皮化生及萎缩。诸药合用，使脾胃得健，气血调畅，气机升降出入有序，脾胃纳化有司，故痞满自除。

经方理、法、方、药环环相扣，组方严密，用药精当。除半夏泻心汤、四逆散外，俞老师亦喜用小建中汤、旋复代赭汤、黄连汤、枳术汤、柴胡桂枝汤等经方治疗痞满，且用药平和，喜用复合方，遣方用药主次分明，井然有序。总之，俞老师临证，审证求因，谨守病机，精通医理，善于灵活地运用经方加减治疗虚实夹杂型痞满。

［1］刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京：北京人民卫生出版社，2010：177.

［2］南京中医药大学.中药大辞典［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2006：2227.

（责任编辑：骆欢欢，郑锋玲）

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0256-7415（2016）07-0229-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.099

2015-12-23

余姚市科技局计划项目（2012Y13）

黄敏兰（1982-），女，主治中医师，研究方向：中医药治疗胆胃病、神志病。