2型糖尿病的舌脉象与常见证型研究

2016-02-21周德英陆小左

现代中西医结合杂志 2016年7期

关键词：舌象脉象气阴

周德英,陆小左

(天津中医药大学,天津 300193)

2型糖尿病的舌脉象与常见证型研究

周德英,陆小左

(天津中医药大学,天津 300193)

[关键词]2型糖尿病；消渴；舌象；脉象；证型

糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所导致的以高血糖为特征的代谢疾病。近年来，随着人们生活水平的提高和生活规律、饮食结构的变化，糖尿病的发病率呈现高发态势，糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题。随着农村地区的糖尿病患病率不断升高，疾病负担也渐渐沉重。研究显示有、无并发症的糖尿病患者年医疗费用占人均收入百分比，前者是后者的5.1倍，这也提示加强对并发症的防范意识可能会大大降低糖尿病患者的经济负担[1]。临床治疗中中医药对并发症具有防治作用，因此糖尿病的中医临床规律和舌脉数字化的研究对糖尿病的防治具有重要意义。

1糖尿病(消渴)的病因病机

糖尿病属于中医消渴病，消渴病是中医病名，以多饮、多食、多尿以及消瘦为疾病主要特征。中医认为消渴病病位主要在于肺胃和肾，该疾病的基本病机为阴津耗损和燥热偏盛。消渴经久不愈，则病情继续发展，出现阴损及阳，并现热灼津亏和血瘀证，再致气阴两伤，甚者阴阳俱损，经脉失养或脉络瘀阻，最终脏腑受损并出现痈、胸痹、目盲或肢体麻木、下肢坏疽、水肿等症。中医理论认为消渴分为三消，其中肺热伤津和口渴多饮称为上消；胃火炙盛和消谷善饥称为中消；肾不摄水和小便频数称为下消。实际肺燥与胃热、肾虚经常合并出现，或者有所侧重，而成为消渴证。总体而言中医认为消渴病的病机主要为阴津亏虚和燥热偏盛，其中阴虚为本，燥热为标。

陈娟等[2]从毒论消渴的病因和病机，认为毒邪导致消渴分为4种情况：即热毒、瘀毒和痰毒、湿毒致病。但是消渴病的发展过程较为复杂，因此在临床上多表现为内外合毒，或者热瘀痰湿合而为病。本研究认为热毒致消渴之原因有三：一是由于过食肥甘厚味而导致胃肠积热为毒；二是由于七情不畅，导致肝郁气滞而为热毒；三是由于外感六邪，由表入里而为热毒。“热毒”的发病机制主要是热毒消耗津液。消渴病初起时阴精亏损，但郁久则化热为毒，若热毒上灼肺津，同时中劫胃阴，下耗肾水则三消同时出现。人体的阴精亏损愈重，消渴也愈严重，且会出现各种兼证。“瘀毒”的发病机制主要是阻滞脉络。消渴病初起时阴虚内热，且耗伤津液，久而久之气虚血瘀，最终郁而成毒；瘀毒使脉络受阻，导致气滞血瘀，津液输布不畅，导致消渴加重，兼证亦愈甚。“痰”毒会耗伤阴液，使机体阴津亏损；甚则痰郁化火，致使火热伤津，而阴津更亏；痰毒又能使经络闭阻，而使气血津液输布不畅，最终使脏腑失于濡养而出现消渴病。“湿毒”内蕴机体，先困于脾，而致脾阳不振，运化失常，终致水液输布与气机运行不利，消渴病加重。邱英明等[3]认为消渴病位在脾和肾，病因病机是“因实致瘀”，因此消渴病程大多夹湿夹瘀。因此确立治则为：健脾补肾为本；祛浊化瘀贯穿始终和健脾养胃，通畅气机。顾亦斌等[4]总结了近代中医对于消渴病因病机的认识，该病是阴津亏损和燥热内盛；以阴虚为本，燥热为标。病变涉及五脏六腑，但以肺、胃和肾为主。主要辨证包括阴虚燥热、气虚、瘀血、湿阻等。

2舌脉象与糖尿病(消渴)的病因病机

舌脉诊断是中医诊疗的重要方法，众多医家重视舌和脉象的观察。袁洁[5]认为舌是供血丰富的器官，因此糖尿病的血管病变也会在舌象上反映出来，并且舌比其他的器官更方便观察。其对糖尿病患者的舌下脉络进行了观察，结果表明病程越长、血糖和糖化越高的患者，舌下脉络迂曲的程度也越严重；而病程较短、血糖和糖化不高的患者，舌下脉络迂曲也较轻。舌底瘀血的程度表示病情的严重程度，舌底脉络检查可作为了解糖尿病病情的指征[5]。

曾风等[6]总结了糖尿病舌诊的辨治意义。舌诊对糖尿病辨证分型起重要指导作用，认为根据舌诊也能从病机上提示治疗的方法：如果患者舌质红而且鲜艳，甚则舌尖部有芒刺，伴苔薄黄且干燥，提示患者肺胃热盛伤津证，可以用清热养阴为治疗之法；如果舌质淡嫩，且舌边有齿痕，伴苔薄白干患者，提示脾胃气虚之证，可以用健脾益气为治疗之法；如果舌体胖大，舌质淡，伴苔薄白而干的患者，提示肾阳虚，蒸化固摄无权，可以用固精培阳为治疗方法；如果舌质红并且晦暗，伴无苔或少苔患者，提示肝肾阴亏，可以用滋养肝肾为治疗之法；对于舌质红，伴苔黄厚腻患者，提示脾胃湿热证，可以用清热化湿为治疗之法；舌上现瘀血斑点，或舌下络脉怒张患者，提示有夹瘀血证，治疗需辅以化瘀之法；如舌象与病情不符合，则提示病机复杂，应该以舌象为主，合参脉象和症，立法施治[6]。由此可见舌脉诊断在糖尿病诊治中意义重大。

郝一鸣等[7]研究了糖尿病患者的脉象特征，发现糖尿病患者中多为滑脉和弦脉，亦有细脉出现。认为若阴虚热盛证则脉象细滑数或细弦数；若为湿热困脾证则脉现滑数；若为气阴两虚证则脉象细数无力或细弦；若为阴阳两虚证则脉象沉细而无力；若为血瘀脉络证则脉象现弦或沉涩。其中以痰湿困脾和血瘀络脉证较为多见。糖尿病病机主要为久病入络，导致经络瘀血阻滞；或者阴虚燥热，耗伤津液，以致血行不畅而成为血瘀；或者燥热偏盛，耗伤气阴，致气虚则无力行血而成瘀血；或由于阴损及阳，致阳虚寒凝，血液瘀滞，因此多见脉弦。饮食不节易伤及脾胃，脾胃功能虚弱致痰湿困脾；又常脾肾虚衰，致体内水液输布及蒸化不利，出现水饮内停，故多见滑脉。若血瘀兼痰湿证，则见弦滑脉。消渴病以阴虚为本，不治则久而耗气，阴损及阳，以致气阴两虚证或阴阳两虚证，脉气鼓动无力，因此脉细或脉沉细。武曦蔼等[8]研究了临床2型糖尿病患者继发糖尿病肾病的脉象特点，结果发现有31种脉象表现，其中脉沉细、弦细、弦滑为出现概率最高的脉象。由此可见糖尿病的脉象分布特点和规律不显著，也提示糖尿病病机复杂，且虚实夹杂，兼夹证也多，存在个体差异。

赵希森等[9]认为糖尿病患者代谢紊乱、体型肥胖和脾胃功能有密切的关系。其中气阴两虚证以淡红舌为主，苔薄白或薄黄，脉弦细；若病久瘀血则以暗红舌为主，有瘀斑，苔薄或脉细；脾虚湿困证则舌质胖淡、兼苔白腻或脉滑。另发现舌质的色泽改变与病程的进展也有密切关系。病情早期主为阴虚燥热，多红舌和淡红舌，演变为伤阴或伤气并产生瘀血湿浊等病理产物，则逐渐变为暗红或胖淡舌。说明舌脉象能表明疾病的病机和发展。

3舌脉象与糖尿病(消渴)证候分型

中医内科病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94) 把消渴分为5型。燥热伤肺型：症见烦渴多饮，口干咽燥，多食易饥，或小便量多，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉数。②胃燥伤津型：症见消谷善饥，大便秘结，口干欲饮，形体消瘦，舌红苔黄，脉滑有力。③肾阴亏虚型：症见尿频量多，混如脂膏，头晕目眩，耳鸣，视物模糊，口干唇燥，失眠心烦，舌红无苔，脉细弦数。④阴阳两虚型：症见尿频，饮一溲一，色混如膏，面色黧黑，耳轮焦枯，腰膝酸软，消瘦显著，阳痿或月经不调，畏寒面浮，舌淡，苔白，脉沉细无力。⑤阴虚阳浮型：症见尿频量多，烦渴面红，头痛恶心，口有异味，形瘦骨立，唇红口干，呼吸深快，或神昏迷蒙，四肢厥冷，舌质红绛，苔灰或焦黑，脉微数疾。从分型依据可见舌脉象是辨证分型的重要依据。

淦家荣等[10]结合2007版《糖尿病中医防治指南》糖尿病辨证分型标准和临床实践总结了糖尿病的辨证与舌脉特征：气阴两虚证、热盛伤津证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、气阴两虚夹瘀证、肝肾阴虚夹瘀证。其中气阴两虚证：症见咽干口燥，神疲乏力，口渴多饮，或气短懒言，自汗盗汗，心悸失眠，舌红少津，兼苔薄白干或少苔，脉象弦细数。热盛伤津证：症见口干咽燥，易饥多食，心烦易怒，尿量频多，或口苦，溲赤便秘，舌干红，兼苔黄燥，脉细数。肝肾阴虚证：症见小便频数而混浊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，低热颧红，或口干咽燥，五心烦热，皮肤干燥，皮肤瘙痒，兼舌红少苔，脉细数。阴阳两虚证：症见小便频数，或浑浊如膏，口干咽燥，神疲，面色黧黑；或腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，下肢浮肿，兼舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。兼瘀血证：症见肢体麻木或疼痛，或下肢紫暗，胸闷刺痛，或中风偏瘫，语言謇涩，或舌有瘀斑、舌下青筋显露，兼苔薄白，脉弦涩。气阴两虚夹瘀证、肝肾阴虚夹瘀证：是在气阴两虚证或肝肾阴虚证的同时兼有瘀血证的任一症状或见唇舌紫暗，舌体有瘀斑或见舌下青筋暴露，苔薄白，脉弦涩。结果表明随年龄增加患者热盛伤津证的比例减少，而气阴两虚夹瘀证的比例增加；随病程发展肝肾阴虚证、热盛伤津证及气阴两虚证的患者比例减少，气阴两虚夹瘀证、肝肾阴虚夹瘀证及阴阳两虚证比例增加。可见舌脉特征在辨证分型中占有重要地位。郑姜钦等[11]参考《中药新药临床研究指导原则》并结合临床实践将2型糖尿病分为湿热困脾型、阴虚燥热及阳虚湿瘀型。湿热困脾型：症见脘腹胀满，或食后饱满，形体肥胖，头身困重，或心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，兼舌红，苔黄腻，脉滑数。阴虚燥热型：症见心烦畏热，咽干口燥，易饥多食，溲赤便秘，兼舌红，苔黄，脉弦细数。阳虚湿瘀型：腰膝酸软，小便频数，唇甲青紫，或形寒畏冷，身重腹胀，舌暗红，兼边有瘀点，苔腻，脉沉细涩。研究表明阴虚燥热型患者平均年龄最小，湿热困脾型平均年龄次之，阳虚湿瘀型患者平均年龄最大。阳虚湿瘀型病程最长，阴虚燥热型病程最短。辨证分型结果也表明舌脉象也是糖尿病辨证分型的重要指标。

4舌象脉象及证型与2型糖尿病量化指标的相关性

糖尿病客观化研究方兴未艾，已取得了一定的成果，但还需要积累更多的数据。候永茂等[13]发现舌质舌苔的变化与病情变化呈正相关。观察结果显示患者血糖在11 mmol/L以上，并且尿糖在()以上时，85%以上患者显示白腐苔和胖大暗舌。如果血糖降到7 mmol/L以下，并且尿糖±以下时，舌质和舌苔都恢复到正常或接近正常。作者认为舌象即胃象，白腐厚苔伴胖大暗舌，反映了脾虚的本质。因此认为脾气虚是糖尿病的根本病机。脾气虚则不能升运、统摄及布散水谷精微，气虚则不能帅血行血则出现血瘀。多饮多食和舌暗等症状为糖尿病的标证。因此治疗糖尿病应以益气健脾为主要治则，以养阴增液和活血行瘀为辅佐之法[12]。

淦家荣等研究了2型糖尿病中医辨证分型与血糖的相关性研究。发现空腹血糖与各证型间有密切联系，气阴两虚型>瘀血内阻型>阴虚燥热型>湿热内蕴型>阴阳两虚型，餐后2 h血糖及糖化血红蛋白也呈现类似的趋势，气阴两虚型> 瘀血内阻型>湿热内蕴型>阴虚燥热型>阴阳两虚型。赵灵燕等[14]研究了2型糖尿病患者中医辨证分型和临床指标的相关性，研究显示，阴虚热盛型平均年龄最小，病程也最短；湿热困脾型、气阴两虚型其次，阴阳两虚型患者年龄和病程均为最大。研究显示2型糖尿病证型初期主要为阴虚热盛证，中期为湿热困脾证，后期为气阴两虚证，最后发展到阴阳两虚证。血脂结果显示气阴两虚证和阴阳两虚证脂代谢紊乱程度较严重[14]。徐杰等[15]探讨了数字化舌象和血糖代谢之间的关系，通过采集糖尿病患者的数字化舌象和血糖信息，分析糖化血红蛋白、空腹血糖及日均血糖与舌象参数之间的关系。结果表明，糖尿病患者舌苔参数、舌质参数与血糖指标之间存在一定的关联，且与HbA1c的关系更密切。舌象无论是阴虚还是燥热均以舌红少津为主要表现。舌质越红越干，就提示病情越重、血糖水平越高。随着疾病的发展，舌象也会发生变化：糖尿病初起多见红舌，病久多见暗红舌，并发症多以青紫舌为主。贺宏波等[16]研究了2型糖尿病患者舌象与实验室指标的相关性，结果显示舌苔厚薄与FBG、2hPG呈正相关。舌质颜色浅深评分、苔色浅深评分与TG呈正相关，舌下脉络评分与2hPG呈负相关。刘黎青等[17]研究了糖尿病患者红外热象舌图与温度负荷改变之间的关系。研究表明患者的红外舌图，舌温低于正常人，而且舌对冷热负荷的敏感度也明显降低，研究者认为这与糖尿病患者血糖高、血管微循环障碍，使舌体局部组织的血流量降低有关。患者中舌红少津组各点温度均高于正常组，冷负荷后舌温变化也大于正常组。紫暗舌组舌温低于正常人，舌尖及舌侧降低显著，冷负荷后舌温变化也大于正常人。淡红舌象属早期患者，与正常人淡红舌相似，但舌温也有降低趋势。李慧等[18]应用四诊合参辅助治疗仪，采集35例2型糖尿病患者四诊信息，并对采集到的四诊信息进行统计分析。脉诊结果显示，实验组脉搏波传导速度和脉的弦紧度较对照组显著升高，变异系数则较对照组下降。舌诊结果显示，实验组舌质红、绛，舌苔黄、厚、腻的比例高于对照组。闻声诊辨体质结果显示，实验组火型体质比例较高，对照组水型体质比例高。患者出现频率大于10的症状有烦渴多饮、多食易饥和口干舌燥；频率大于5的症状有尿频量多、便秘、失眠、自汗或盗汗、精神不振、面色少华、四肢乏力、短气懒言等。患者分证型有肺热津伤型、脾虚湿困型、中焦郁热型、肾阴亏虚型、肺肾气阴亏损、阴阳两虚型和热毒壅盛型。

谢皛等[19]总结患者脉图认为，虚证组脉图主波波幅降低，脉力也减弱；湿热困脾组比血瘀脉络组、气阴两虚组动脉弹性减小、外周阻力降低、顺应性提高，动脉处于高压和高张的时间缩短，脉率也加快。数据提示中老年2型糖尿病患者中多为气阴两虚证。

5小结

舌象和脉象既可以表明疾病的病机和转归，也是辨证分型和确立治法的重要依据。中医重视舌脉在辨证论治中的地位，众多的医家对糖尿病的舌脉象和病因病机进行了深入的研究和探讨，也总结了临床上比较常见的中医证型。但是糖尿病的病情比较复杂，个体表现差异也很大，因此长期持续关注糖尿病患者的舌脉变化，总结临床规律对疾病的预防和治疗具有重大意义。有的研究者对糖尿病患者舌脉的数字化进行了初步的研究，积累了一定的经验和数据，但是还没有关于糖尿病的系统性舌脉象数字化研究，因此未来可以开展糖尿病的舌脉象客观化诊断和分析的研究，可以大规模积累临床资料，为理论研究提供支持，也可以为临床上糖尿病的防治和疗效评价提供有益的参考。

[参考文献]

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