微型锚钉修复伸肌腱止点断裂术后患指屈伸功能研究

郭尔斐，宋亮亮，张　斌，田振峰，武建忠，张立兴

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)



微型锚钉修复伸肌腱止点断裂术后患指屈伸功能研究

郭尔斐，宋亮亮，张斌，田振峰，武建忠，张立兴

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

[摘要]目的通过观察应用微型锚钉修复手指伸肌腱止点处断裂与传统的经皮下隧道钢丝加压捆绑缝合修复术式的术后患指屈伸活动功能的差异,证实微型锚钉修复伸肌腱止点断裂的可行性和优越性。方法将100例手外伤手指伸肌腱止点断裂的患者随机分为2组，实验组应用微型锚钉修复伸肌腱，对照组采用传统术式经皮下隧道钢丝捆绑修复。2组术后行患指各关节屈伸活动评测(TAM评分)，观察比较2组术后2，4，6个月患指关节屈伸活动的差异。结果实验组患指TAM评测优良率明显大于B组(P<0.05)，此差异不随时间延长改变。2组各个时间点优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论应用微型锚钉修复伸肌腱止点处断裂对患指各关节的屈伸功能改善较传统术式有明显的提高，是一种可行的、具有明显优势的手术方式。

[关键词]微型锚钉；伸肌腱断裂；TAM

位于1区的伸肌腱组织较为菲薄，腱周血供差，皮下组织少，位置表浅，受损后容易断裂，是很常见的手外创伤，俗称为锤状指。该损伤多为远侧指间关节过度屈曲导致，也可为远侧指间关节的开放性外伤所致。根据损伤组织的不同，可分为软组织性损伤(肌腱单纯断裂或从止点处撕脱)及骨性损伤(伴有远节指骨基底背侧撕脱骨折)[1]。治疗伸肌腱断裂的手术方案较为成熟，但由于手指伸肌腱组织菲薄，腱周血供营养差，位置表浅，术后肌腱不易愈合，或易与周围皮下组织粘连，严重影响了其愈后效果，往往造成患指术后难以恢复原有的屈伸功能，导致患指远侧指间关节被动屈曲位，伸直功能受限。在止点处撕脱断裂的伸肌腱由于断端止点处撕脱，无法与远端骨性结构直接缝合，并往往伴有远节指骨基底的撕脱骨折，是临床上处理的难点。传统的手术方式是应用克氏针固定患指远侧指间关节过伸位，用微型钻头打磨末节指骨基底粗糙后，用钢丝捆绑固定伸肌腱断端于止点处，经皮下隧道固定于患指末节指腹处。此种术式操作较为复杂，术后患指屈伸活动功能改善不甚理想，很容易造成伸肌腱无力，屈、伸肌腱不平衡、肌腱粘连及远侧指间关节被动屈曲、伸直受限，末节皮肤坏死等并发症。苑福升等[2]报道用掌长肌肌腱片移植修复伸肌腱止点处的损伤，但因此手术方案需切断掌长肌，给患者带来二次损伤，又增加肌腱吻合端，增加肌腱粘连的因素，故也有明显的弊端。因此，伸肌腱在止点处的断裂损伤一直是临床处理的一个难点。本研究通过比较应用微型锚钉固定修复伸肌腱止点处的断裂与传统术式的术后患指屈伸功能差异，为微型锚钉在伸肌腱止点处断裂中的应用提供临床及理论依据，证实微型锚钉术式的优越性。

1临床资料

1.1一般资料选择2009年7月—2014年10月我院收治伸肌腱止点处断裂患者100例，均为单纯性单个手指伸肌腱止点断裂损伤患者，不伴有其他损伤。排除复合型手外伤患者；虽然有手指伸肌腱止点处断裂，但还伴有手部其他损伤，如手部毁损伤，屈指肌腱断裂，近节、中节指骨骨折等患者。其中男72例，女28例；平均年龄42岁；左手32例，右手68例；开放性外伤38例，闭合性外伤62例；拇指15例，示指8例，中指28例，环指37例，小指12例。术前均行X射线检查，无骨性结构破坏42例，伴远节指骨基底撕脱骨折58例。将上述患者随机分为2组：实验组中男38例，女12例；平均年龄37岁；左手16例，右手34例；开放性外伤21例，闭合性外伤29例；无骨性结构破坏20例，伴有远节指骨基底撕脱骨折30例。对照组中男34例，女16例；平均年龄40岁；左手16例，右手34例；开放性外伤27例，闭合性外伤23例；无骨性结构破坏22例，伴有远节指骨基底撕脱骨折28例。2组一般情况相似(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1实验组局部指神经组织麻醉满意后，在患指末节背侧做Z型手术切口，小心分离皮下组织，注意保护皮肤血运，暴露肌腱断端。在肌腱断端近端做锐性分离，保护指间关节囊、支持带、甲基质、指背静脉等组织。用1枚直径为1.0 mm克氏针自末节指骨远端甲粗隆处钻入，固定远侧指间关节过伸位，过伸角10°～15°。应用微型钻头在末节指骨基底背侧指伸肌腱止点处钻孔，并将肌腱止点处的骨质用微型钻头打磨粗糙，以增加术后肌腱的黏附性[3]。将微型锚钉(美国强生公司提供)置入预钻孔处，方向与远侧指间关节关节面成15°～30°角，经C型臂透视，确认锚钉完全位于末节指骨骨髓腔内，锚钉末端完全没入骨质。牵拉锚钉线确定锚钉固定牢固。如伴有远节指骨基底撕脱骨折，则用微型锚钉固定骨折断端。用锚钉尾端的缝线将肌腱断端以水平褥式缝合，重建伸肌腱止点结构，1#线闭合手术切口。

1.2.2对照组局部指神经组织麻醉满意后，在患指末节背侧做Z型手术切口，小心分离皮下组织，注意保护皮肤血运，暴露肌腱断端。在肌腱断端做锐性分离，保护指间关节囊、支持带甲基质、指背静脉等组织。用1枚直径为1.0 mm克氏针自末节指骨远端甲粗隆处钻入，固定远侧指间关节过伸位，过伸角10°～15°。应用微型钻头将末节指骨基底背侧伸肌腱止点处骨皮质打磨掉，钻成毛糙面。应用钢丝交叉捆绑肌腱断端，牵拉肌腱断端固定于末节指骨基底背侧止点处，经皮下隧道将两侧钢丝绕过末节指骨穿透皮肤加压固定于末节指腹处。伴有远节指骨基底撕脱骨折者，直接将肌腱并骨折块捆绑固定于肌腱止点处。为保护指腹处皮肤，应用输液器管垫衬与指腹处皮肤。1#线闭合手术切口。

1.2.3术后处理2组术后6周拔除克氏针及钢丝，随即进行患指各关节主被动屈伸功能康复锻炼。应用中药熏蒸患指，配合患指各关节主被动屈伸功能锻炼，每日2次，每次60 min，一直持续至术后2个月。

1.3观察项目术后2，4，6个月2组均行远侧指间关节(DIP)、近侧指间关节(PIP)、掌指关节(MP)屈伸活动应用TAM系统评定，并对评分结果进行统计学分析比较。TAM=(MP屈曲角度+PIP屈曲角度+DIP屈曲角度)-(MP伸直受限角度+PIP伸直受限角度+DIP伸直受限角度)。按所得数据对关节功能进行评价。优：活动范围正常，TAM约260°；良：TAM>健侧的75%；中：TAM>健侧的50%；差：TAM<健侧的50%。

1.4统计学方法所得数据应用SPSS 15.0软件处理。资料比较采用LSD-t检验，组内数据采用方差分析，非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1TAM评定术后2个月：实验组优10例，良23例，中7例，差10例，优良率为66%；对照组优7例，良10例，中15例，差18例，优良率为34%。术后4个月：A组优12例，良22例，中6例，差10例，优良率为68%；B组优6例，良8例，中17例，差19例，优良率为28%。术后6个月：A组优13例，良20例，中8例，差9例，优良率为66%；B组优5例，良8例，中15例，差22例，优良率为26%。实验组术后2个月、4个月及6个月优良率明显高于对照组(P均<0.05)。2组TAM评定优良程度不随时间延长而改变，不同时间比较没有明显差距。

2.2手术时间、住院时间及住院费用实验组平均手术时间40 min，平均住院时间7.3 d，平均住院费用7 500元；对照组平均手术时间70min，平均住院时间8.6d，平均住院费用3 500元。

2.3随访2组所有患者均随访至术后6个月。实验组术后均无皮肤坏死、伤口感染、锚钉脱出、线结反应等术后并发症。对照组有2例出现末节指腹局部颜色发暗，调节钢丝松紧度后缓解，1例为开放性外伤，远侧指间关节背侧伤口术后一直未愈合，待6周后拆除钢丝内固定物后伤口才愈合。

3讨论

手指伸肌腱损伤是常见的手外创伤，和其解剖结构有很大关系。伸肌腱与屈肌腱不同，肌腱位于指背侧，肌腱扁、薄、阔，无腱鞘包裹，仅有少量疏松组织位于肌腱与皮肤之间。伸肌腱接近止点处肌腱组织更菲薄，呈半透明状，止于远节指骨基底的背侧及背外侧，肌腱附着点小，肌腱走形与骨面与皮肤之间，位置表浅，缺少皮下组织保护，容易断裂。肌腱在解剖上将肌肉与骨结构连接起来，功能是将肌肉牵张负荷传导至骨结构，从而产生关节运动，有一个完整的肌肉-肌腱-骨骼系统。伸肌腱断裂后，屈、伸肌腱系统平衡被打破，导致关节伸直活动受限，远侧指间关节被动屈曲，远期可能因中央腱侧腱束挛缩导致鹅颈指畸形。这种损伤的治疗原则为恢复远侧指间关节屈伸肌腱力学的平衡，修复原有的解剖关系，使肌腱在撕脱的止点处愈合。

传统治疗伸肌腱止点处断裂的手术方式为克氏针固定钢丝皮下隧道捆绑修复。此手术方案操作较为成熟，应用广泛。但钢丝捆绑容易松动、断裂，固定不牢固，肌腱愈合后强度明显减小，易与皮下组织粘连。且手术操作复杂，钢丝外固定物外露，易导致局部感染、指腹处压疮等并发症。患者术后手指功能往往很难达到理想的状态。随着患者对患指外观及功能的要求越来越高，传统术式的局限性也越来越明显。

近年来,随着微型内固定材料的不断发展,出现了微型锚钉，并在修复肩、肘、膝、踝等各关节的韧带损伤中已经取得了很好的临床疗效。杨大平等[4]报道应用微型锚钉重建伸肌腱中央腱止点骨锚拉断负重与对照组比较差异具有统计学意义，证实微型锚钉固定肌腱的稳定性。本研究采用微型锚钉修复伸肌腱止点处断裂，手术操作简单，手术时间明显缩短，固定更牢固，肌腱与骨性结构结合更紧密，无内固定外露的弊端。微型锚钉的材质为钛合金，与骨组织的相容性良好，不用二次手术取出，减少了患者的痛苦及二次创伤。

应用锚钉修复肌腱止点损伤的并发症的报道也有许多，李伟等[5]报道其并发症发生率为19.3%。主要为线结反应、关节僵硬、术后失效[6]、甲根损伤及感染等。田建等[7]报道微型锚钉失效主要为锚钉脱出。本研究实验组锚钉均完全钻入骨质，未出现脱出并发症，无线结反应，未出现假根损伤、皮肤坏死及感染等并发症，且未出现术后关节僵直。

本研究采用微型锚钉与传统术式修复手指伸肌腱止点处的断裂，通过术后患指的TAM运动评测显示，微型锚钉术后的患指屈伸活动功能明显好于传统的手术方式，且优势持续存在，不随时间持续而改变。与传统术式比较，微型锚钉具有以下优点：①手术操作相对简单，手术时间明显缩短；②微型锚钉上的缝线将肌腱与指骨基底连接在一起，使得锚钉的缝线承受了肌腱的部分拉力，增加了肌腱的强度，避免肌腱在吻合部位的撕脱和再次断裂；③肌腱与骨质接触紧密，修复度高，避免了传统术式的钢丝外露、抽出钢丝中的钢丝滑脱、切割等问题；④微型锚钉为钛合金材质，与骨质相容性好，不需二次手术取出；⑤无明显术后并发症；⑥术后患指屈伸功能明显优于创传统术式。本研究结果表明微型锚钉修复手指伸肌腱止点处断裂是可行且效果良好的手术方式，其有一定的临床推广意义。

但微型锚钉与传统手术方式相比，手术费用较高，本次研究平均住院费用实验组约比对照组多出了4 000元，增加了患者的经济负担。另外开放性外伤导致的伸肌腱止点处损伤，应用金属内植物，也增加了感染风险。这些都是微型锚钉的弊端。因此，临床医生必须严格掌握手术适应证及操作规范，术中仔细操作，减少并发症的发生，才能得到良好的效果。相信随着微型锚钉技术与内固定材料的进一步发展，材料成本会逐渐降低，加之手术技术的进一步提高，能减少并发症的发生，使这种技术会在临床上得到推广普及，并获得更好的手术疗效。

[参考文献]

[1]刘志刚，王国君，于家傲. 指伸肌腱终腱损伤的生物力学研究[J]. 中华手外科杂志，2002,18(1):52-54

[2]苑福升，张巨，孙鸿宾. 掌长肌肌腱片移植重建终腱治疗陈旧性锤状指[J]. 中华手外科杂志，2006,22(3):149-150

[3]Taylor CJ,Bansal R,Pimpalnerkar A. Acute distal biceps tendonrupture：a new surgical technique using a detensioning suture to brachialis[J]. Injury,2006,37:838-842

[4]杨大平，徐学武，鲁世荣，等. 微型骨锚重建指伸肌腱中央束止点的生物力学研究和临床应用[J]. 中华手外科杂志，2001,17(3):142-144

[5]李伟，郑军，高迪. 微型骨锚钉加克氏针固定治疗锤状指并发症分析[J]. 中华手外科杂志，2010,26(2):123

[6]Makhlouf VM，Deek NA. Surgical treatment of chronic mallet finger[J]. Ann Plast Surg,2001,66(6):670-672

[7]田建，范存义，蔡培华，等. 缝线锚钉修复腱性组织止点区断裂的失效原因分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2010，12(9)：842-845

[收稿日期]2015-08-03

[中图分类号]R686.1

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)07-0748-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.021

[通信作者]武建忠，E-mail:wjz1200@sina.com