许公平治疗消渴病经验介绍
2016-02-21徐坦许馨予指导许公平
徐坦，许馨予 指导：许公平
乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000
许公平治疗消渴病经验介绍
徐坦，许馨予指导：许公平
乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000
消渴病；经验介绍；许公平
许公平是新疆乌鲁木齐市中医医院主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医、中西医结合临床科研及教学工作，擅长辨病辨证相结合治疗各种疑难杂症，尤其在内分泌代谢疾病、糖尿病及其并发症等领域经验丰富。其研制的三消康胶囊、消渴健脾胶囊、渴心通胶囊等多种院内制剂应用于临床，疗效显著，收到了很好的社会和经济效益。笔者跟随许老师学习期间，受益匪浅，现将其辨治消渴病的学术思想和临床经验总结如下。
1 病因
1.1饮食不节糖尿病发病率较高的国家主要集中在发展中国家及发达国家，随着社会经济水平的快速提高，近20年来，人们的饮食习惯也发生了巨变，绿色环保的健康食品越来越少，产业化种植的、高热量的食物占据了人们的餐桌，所以糖尿病呈井喷式爆发。许老师根据古代医家提出的消渴病病因，结合现代人生活方式及工作特点，提出长期过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃运化失司，积热内蕴，消谷耗液，损耗阴津而发生消渴病。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。酒为水谷之精，其性悍，少饮有利于宣通血脉，舒筋活络，过饮则可损伤脾胃，酿成内湿、内热或湿热内盛而发消渴。正如唐代孙思邈《备急千金要方·消渴》曰：“凡积久饮酒，未有不成消渴，然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加，脯炙盐咸，酒客耽嗜，不离其口，三觞之后，制不由己，饮啖无度，咀嚼酢酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴。”《丹溪心法·消渴》谓：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”《素问·腹中论》：“夫热中、消中者，皆富贵人也。”［1］
1.2体力活动减少中医学称之为逸伤。人体需要适当的劳动或运动，以助气血流通，增强体质。若长时间缺乏形体活动，不劳动，不参加体育锻炼，就会导致逸病。《世补斋医书·逸病解》曰：“夫逸之为病，脾病也”。说明过度安逸，可使脾胃功能减退，谷气不消，生化乏源，导致气血不足。正如李中梓《证治汇补·消渴》说：“脾胃气虚衰，不能交媾水火，变化津液而渴者。”若脾虚气血津液匮乏，则上不能奉心肺则燥热，下不能滋肝肾则阴虚，相继出现肺燥、胃热、肾虚等病理过程。《素问·宣明五气》中说：“久卧伤气，久坐伤肉”，也是这个道理。
1.3情志不舒许老师认为现今社会，工作、生活压力大，长期情志不舒可导致肝失条达，肝气郁滞，郁而化热，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾液，而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起，发为消渴。《灵枢·五变》曰：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留。臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”刚者，非柔也，因水少故也。怒伤肝，肝体阴而用阳，主升发疏泄，其体阴源于肾水；其用阳本于相火，即阴中之阳也，受肾水之润藏而不燥亢，受肺金胆木之敛降而不浮越，和煦下焦，徐徐升发［2］。另外，心气郁结，郁而化火，心火亢盛，致肾阴亏损，水火不济，亦可发为消渴。《慎斋遗书·渴》篇有“心思过度……此心火乘脾，胃燥而肾无救。”由此可见情志失调是消渴病发病的重要因素。
2 病机
许老师根据多年临床诊治经验，认为消渴病病机以阴虚燥热、痰湿困脾为主。虚为肺、心、脾、肝、肾亏虚以及气虚、血虚、阴虚、阳虚，但以肺阴虚、脾阴虚、肝阴虚、肾阴虚为主。消渴的致病因素，是从肺、胃（脾）、肝、肾之阴所伤而形成，故有上、中、下三消之分，肺燥、胃热、肾阴虚之别，其中肾阴不足是决定性因素。肾为先天之本，藏五液，而寓元阴元阳。若素体阴虚（禀赋不足，包括遗传性），或因劳欲过度、饮食不节、情志失调等因素，导致肾阴亏损。阴虚无力制阳，则阳气燥动而生内热，上燔肺金则烦渴多饮；中灼胃脾则胃热消谷而多食；肾阴虚致脾虚，脾虚而失健运，生化无源，不能散精而养全身，多食反而消瘦；阴虚阳盛，肾之开阖失司，固摄无权，则水谷精微直趋下泄溲出，谷甘不变，多尿且具甜味，消渴乃成［3］。肝肾同源，肝失疏泄则木郁生热，内扰相火，相火妄动使肾失闭藏，故精不内守而外溢。或肝火盛损其肾阴，肾阴被耗，下焦虚衰，肾气摄纳不固，约束无权，表现腰膝酸软、尿量多而甘的下消。肝不藏血，肝血（阴）不足，血不上荣于目，或肝阴暗耗不能滋阴潜阳，肝阳上扰于目，可出现多种目疾［4］。肝肾精血不能濡养清窍，故耳鸣。水谷精微不能营灌于肌肤，故皮肤干燥瘙痒。阴虚内热，虚热迫液外泄，故潮热盗汗。临床上多数消渴患者有口渴多饮，五心烦热，失眠多梦，潮热，盗汗，耳鸣，视物模糊，舌红少津，少苔或无苔，脉细数等不同程度的阴虚见症。
痰、湿等既是病理产物，又是致病因素，并可相互兼夹，互为因果，形成恶性循环。许老师认为，这些病理产物的产生和积聚，其根本原因在于脾虚。中医传统所认识的消渴病以“多食、多饮、多尿，形体消瘦”为特征，但实际临床中2型糖尿病患者，相当一部分“三多一少”症状并不典型，甚至无“三多”症状，形体不但未见明显消瘦，反而多见形体肥胖者。中医理论素有“肥人多痰湿”“百病皆由痰作祟”之说。因此，当代学者黄齐豪、李学应等认为，这种肥胖型糖尿病当属痰湿内盛所致，非均由阴虚燥热所为，并从理论上进行了探索，倡导从痰湿论治肥胖型糖尿病。痰之为病，分有形、无形之痰。有形者，形质厚浊，咳咯可见；无形者，无处不到。湿为阴邪，其性黏滞，常呈“气态”，可弥漫全身而为病。痰湿同出一源，均为水液不归正化停滞而成，在一定条件下可相互转化。消渴病发生的诸多因素，如饮食不节、劳倦过度、情志失调等可直接或间接地形成痰湿之邪［5］。
3 辨证论治
3.1清热生津大凡糖尿病病人，多因姿食辛辣，醇酒厚味，情志郁结，日久化火，酿生内热，热灼肺胃，伤津消食。多属肺胃热盛证型。正如《医学原理》所云：“三消之症，尽由津液枯涸，火热炽盛所致。”此型多见于消渴初起或急性加重期。症见口干咽燥，烦渴多饮，多食易饥，尿频量多，大便秘结甚至闭结不通，舌红苔黄燥，脉数。故以清热生津为法，方以增液白虎汤加减而成。处方：石膏30 g，知母、生地黄、玄参、山药、天花粉、葛根各10 g，大黄、麦冬各6 g。必要时再配以院内制剂三消康胶囊，功能滋阴补肾，清热泻火，生津止渴，每天3次，每次2～4粒。
例1：吴某，男，50岁，2012年5月26日初诊。主诉：烦渴多饮5年，加重伴便秘1月。主症：患者5年前无明显诱因出现烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，多汗，消谷善饥，形体消瘦等症状，曾使用多种西药降糖，血糖时高时低，1月以来大便干结，1周1次，测空腹血糖8.5 mmol/L，尿糖（3+）。舌红苔黄，脉数。单纯西药疗效不显，故来中医就诊。辨证为热盛伤津型，治以清热生津。处方：石膏30 g，生地黄、玄参、山药、天花粉、葛根、知母各10 g，大黄、麦冬各6 g。服用2周后二诊：空腹血糖下降至6.4 mmol/L，尿糖（-）。口已不渴不干，尿频、出汗减少，大便每天1次，舌苔由黄转为微黄，脉细数。原方去石膏、玄参，加地骨皮、牛膝各10 g，继服7剂，无汗出，诸症消失。后坚持服用三消康胶囊，每天3次，每次3粒。
按：本例属于肺胃热盛。肺为水之上源，主治节，肺热阴伤，宣发失司，津液失于敷布，则胃失濡润，肾失滋源，如《医学纲目·消渴》云：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液。而津液之精微者，收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲一，而溲如膏油也。”张元素说：“消中者，胃也，渴而饮食多，小便赤黄，热能消谷，知其热在中焦也。”汪昂谓：“胃中燥坚，不能消受水之浸润，转乘火热之势，直奔下注而出，溲去而内愈燥。”故治疗关键当清泄肺胃燥热，生津止渴。方中石膏辛甘大寒，归肺胃经，清热泻火、除烦止渴，而无化燥伤阴之虞；知母归肺、胃、肾经，有清热滋阴润燥、生津止渴之效，常与石膏相须为用，以增强清热泻火之功；生大黄苦寒沉降，有较好的清热泻下作用，针对胃热大便燥结而设；生地黄养阴生津，对胃热炽盛、肾阴亏虚有养阴生津双重作用；麦冬养阴清肺而生津；玄参入肺胃肾经，具有滋阴降火、解毒散结的作用；山药既补脾气又益脾阴，与知母、天花粉相配伍清热养阴，生津止渴；天花粉清热养阴，生津润燥，既清胃中之热，又升胃中清阳之气；葛根不但能生津止渴，且升胃中清阳之气，使胃阴得以滋养，而胃气又不至于壅塞，葛根与天花粉同用，不仅能清肺胃之血热，尚有养肺胃之阴的功能；诸药相合，清热生津、滋阴润燥。此期多用大寒之品，需注意寒药伤脾碍胃，中病即止。邪热既去，便当以滋阴生津为主，优选甘润之品。本方立法用药意在清阳明燥热，以润中焦匮乏之津液；清肺肃金，除上焦热，以图津液可布；坚肾阴滋肾水，以充下焦津液之源。因此，可使燥热清而津液生，气血复而消渴除。
3.2健脾利湿随着人们生活水平的提高，饮食结构发生改变，人们恣食膏粱厚味（高脂、高蛋白、高热量）或过食辛辣，导致脾胃受伤，纳运失职，脾运不健，容易酿湿生热。或人们喜安逸少运动，脾胃功能减弱，津液不化，故易生痰化湿，日久化热形成湿热证。湿热中阻，损伤阴津而发消渴。现代研究也认为高热量饮食，形体肥胖，运动减少等生活方式的改变是糖尿病发病的重要危险因素，并且与疾病的发展也密切相关［6］。健脾利湿法适用于症见口干欲饮或不欲饮，多尿，肢体乏力，困重，汗出较多，胸脘满闷，大便溏泻或黏腻不爽，舌质淡舌体胖、苔白厚腻，脉濡滑的患者。方以平胃散加减。处方：苍术、白术、茯苓、土茯苓、佩兰各10 g，车前子、薏苡仁、冬瓜皮各30 g，厚朴6 g。再配以院内制剂消渴健脾胶囊，功能健脾燥湿，行气和胃，口服1次2～4粒，每天3次。
例2：张某，男，62岁，2014年3月10日初诊。主诉：口干2年，加重伴肢体乏力2周。主症：患者有糖尿病病史2年余，血糖空腹11.2 mmol/L，餐后血糖16.8 mmol/L，居高不下，一般降糖药均无效。用胰岛素皮下注射降至空腹7.5 mmol/L，餐后血糖12.4 mmol/L，但症状无好转，故来中医求诊。症见身体偏胖，口干渴，饮水不多，肢体乏力，困重，小便短，色黄，大便黏腻不爽，口臭，舌苔厚腻，脉滑。辨证为脾失健运、湿阻中焦，治则健脾利湿。处方：佩兰、苍术、白术、茯苓、土茯苓各10 g，车前子、薏苡仁、冬瓜皮各30 g，厚朴6 g。连服14剂后二诊：诸症好转，空腹7.0 mmol/L。后配以院内制剂消渴健脾胶囊口服1次3粒，每天3次，至今血糖控制平稳，无不适症状。
按：治痰湿之法，中医有“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”之说，故而当注重健益脾胃之功能。苍术，辛苦温，入脾胃二经，为燥湿健脾之要药，且苍术有解郁之功，《玉楸药解》言其“燥土行水，泄饮治痰，行瘀开郁”，能激浊扬清使高血糖之浊脂化解，痰瘀分消，力助血糖下降；白术，苦甘温，补脾燥湿；茯苓淡渗利湿，能够祛中焦之湿又能补气，补而不腻，《别录》言茯苓有“止消渴……长阴，益气力保神守中”之功；薏苡仁甘淡渗利，善清肺热、除脾湿，以健脾化湿，利水消肿；再配合厚朴、佩兰行气、消满、化湿，湿化气行则脾运自健；辅以土茯苓、车前子、冬瓜皮等使湿浊由小便而利。诸药相合，健脾化湿、行气利浊，脾复健运，津液得以重新输布，而消渴尽除。
3.3养阴益肾随着糖尿病时间延长，反复发作，其“三多”症状不明显，或中老年患者，起病隐匿，可无症状，似无证可辨。盖肾藏阴，主生殖和生长发育，为先天之本，糖尿病可由遗传因素导致，此先天之禀赋，恐与肾有关。正如《仁斋直指方》所言：“肾藏真精，为脏腑阴液之根，肾水不竭，安有消渴哉。”本证型可见口燥咽干，自汗盗汗，腰膝酸软，耳鸣，齿摇，皮肤干燥、瘙痒，视物模糊，舌红苔少欠津，脉细数等症状。故治以养阴益肾为法，方以二至丸合麦味地黄汤加减。处方：女贞子、旱莲草、五味子、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、黄芩、茯苓各10 g，麦冬6 g。
例3：阿某，男，61岁，2013年5月10日初诊。自述5年前经某院诊为糖尿病，当时“三多”症状明显，空腹血糖最高达11.0 mmol/L。经服二甲双胍片、格列美脲片，血糖时高时低。近半年来，“三多”症状不明显，仅感腰酸腿困，多汗，口干、眼干。诊见面色潮红，舌红边有齿印、苔薄少，脉沉细。查空腹血糖9.2 mmol/L，尿糖、肝功能正常。证属肝肾阴虚，治以养阴益肾为法。处方：女贞子、五味子、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、黄芩、茯苓各10 g，旱莲草、麦冬各6 g。守方化裁治疗2月余，症状基本消失，复查空腹血糖6.8 mmol/L，尿糖（-）。
按：糖尿病多发于50岁以上的老年人，生理上处于“天癸竭”“肾脏衰”的阶段，且肾为先天之本，主藏精，寓元阴元阳，肾之真阴为一身阴液之根本。治疗时应注重从肾着手，滋肾水，益真元，治其本。治疗取《医方集解》之“二至丸”与《医级》之“麦味地黄丸”组合化裁而成。前者功在补肾养肝，可达精血互生之效果，主治肝肾阴虚证；后者功在滋肺补肾，肺肾同治，金水相生，主治肺肾阴虚证。方中旱莲草、女贞子、山茱萸合用同补肝肾之阴；五味子敛肺止汗生津；麦冬润肺益胃，生津润燥，配以五味子敛阴止汗；生地黄性味甘苦而凉，养阴而不燥，滋阴而不腻；山药味甘性平，既能固肾摄精，又能培补脾肺之气；生地黄、山药相伍清热养阴，生津止渴。茯苓配山药淡渗利水以泻渗脾中湿热，二者合用健脾并肺肾同补；牡丹皮、黄芩以泻阴火。诸药相合，滋补肺肾、肝肾之阴。该方长期服用可使肾中真水渐复，达到“壮水之主以制阳光”，切中消渴病阴虚为本、燥热为标的病机［7］。
许老师还指出糖尿病的中医药治疗的基本原则是“抓主症+辨证论治”。糖尿病患者因发病年龄、发病类型、发病诱因的不同，以及患者本身体质、所处地域的不同，或处于不同的发病阶段，急性和慢性并发症的有无，慢性并发症轻重不同以及机体反应性不同等诸多因素的影响，所表现的症状复杂多变，各不相同。故希望用一方或一法来统治所有的糖尿病的患者是不现实的。故中医药治疗糖尿病既要继承前人的经验，同时亦应有所发展创新，并始终坚持“抓主症”“辨证论治”，以取得较好的疗效。
［1］范冠杰.糖尿病［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006：5-12.
［2］张龙，孙永宁.养阴法在消渴病各阶段治疗中的应用［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14（3）：148-150.
［3］王兴，黄青，龚建明.浅议消渴病之病因病机［J］.四川中医，2011，29（4）：37-38.
［4］林丽华，陈润东.从肝论治糖尿病的理论基础［J］.中医药导报，2006，12（10）：1-2.
［5］瞿岳云.消渴不可概以阴虚燥热论［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12（3）：198-201.
［6］王寒旭，张德太.我国糖尿病流行病学危险因素分析［J］.现代临床医学，2011，37（4）：248-250.
［7］温立新，陈聪水.六味地黄丸治疗2型糖尿病58例临床研究［J］.中国社区医师，2010，12（3）：82.
（责任编辑：冯天保，郑锋玲）
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0256-7415（2016）09-0186-03
10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.083
2016-03-02
国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室建设项目
徐坦（1982-），男，主治医师，研究方向：中西医结合内科临床。
