退行性腰椎管狭窄症的微创手术治疗进展

严小林综述，邓忠良审校（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400016）

退行性腰椎管狭窄症的微创手术治疗进展

严小林综述，邓忠良△审校（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400016）

腰椎；椎管狭窄；手术后期间；微创手术；综述

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由各种原因引起的腰椎骨与软组织发生形态与组织结构的变化，使神经根受到刺激或压迫而引起的一系列临床症状的疾病，包括中央型狭窄、侧隐窝型狭窄、神经孔狭窄［1-2］。其常见原因包括退行性、创伤性、肿瘤性等，其中退行性LSS最常见，发病率逐渐增高［3-4］。手术治疗可以有效缓解患者神经症状，传统手术如经后路椎体间植骨融合术（posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF）或经椎间孔椎体间植骨融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）对不同类型的LSS患者均能达到较满意的效果，但其创伤相对较大，对周围肌肉破坏较多，其中较为重要的即为多裂肌，其对脊柱节段间的旋转运动和剪切力起控制作用，而传统手术剥离椎旁肌时可使其发生去神经化改变［5］，且传统手术需要切除棘突、椎板等附件，从而破坏脊柱后柱结构的稳定性，术后患者可能恢复缓慢或存在潜在性慢性腰痛等［6-8］。除了传统PILF及TILF外，近年来，微创手术（minimallyinvasivesurgery，MIS）也逐渐应用于LSS，其优势已经得到证实，MIS不仅可以获得与传统手术同样的疗效，还具有创伤小、术中出血少、术后恢复较快、住院时间较短等优势［9］。本文就退行性LSS的MIS治疗进展作一综述。

1　椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）

对于没有明显腰椎滑脱、失稳的单纯LSS患者，单纯行腰椎管减压即可缓解症状，该操作完全可以在MED下完成。目前MED有2种类型：固定通道MED和可动式MED（mobile microendoscopic discectomy，MMED）［10］。张朝跃等［11］认为，单节段、单侧侧隐窝、神经根管或中央型椎管狭窄是MED的最佳适应证，而对合并腰椎失稳的LSS则列为禁忌证，其用MED治疗129例LSS患者，包括中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄等，按照NAKAI分级术后疗效优良率为96.9%。徐宝山［12］认为，MED有一定局限性，如所有器械互相干扰、视野局限、工作通道与椎板贴附差等，而MMED与固定通道MED不同，其通道可随时活动、单手操作，且弥补了MED的视野局限性，显露清楚，减压彻底。

2　微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）

对于合并滑脱、侧凸等椎间失稳的LSS患者，单纯减压效果往往欠佳，因此减压的同时需要恢复脊柱稳定性。崔凯等［13］在Quadrant通道下行MIS-TLIF，取后正中切口约5 cm，松解深筋膜至棘突旁1 cm，经肌间隙钝性分离至椎板，安装工作通道后行常规TLIF操作，其对比传统TILF，虽然二者都能达到很好的疗效，但MIS-TLIF有明显的优越性，其中对肌肉的保护较为明显。Kim等［14］比较了经后正中切开入路和旁正中经皮入路置入椎弓根螺钉对椎旁肌肉的功能和腰椎活动度影响，结果发现，后者可以减少椎旁肌肉的萎缩，能更好地保留椎旁肌肉功能。陈国平等［15］采用改良的微创TLIF治疗中央型腰椎管狭窄，结果发现，不同于传统微创TILF，该手术入路在介于PLIF与TLIF之间的区域开窗减压，减压后行椎间融合及经皮螺钉内固定，相对于传统微创TILF，其减压更为彻底。黎庆初等［16］经Wiltse微创入路（多裂肌与最长肌间隙）联合Quadrant微创系统治疗113例LSS患者，与102例传统TILF患者比较，术后末次随访时两组患者腿痛VAS评分和 Oswestry功能障碍指数（ODI）评分均无显著差异，而腰痛VAS评分有显著差异，微创Wiltse入路术后发生腰背部疼痛的概率较低。但MIS-TLIF存在相关缺陷，付智慧等［17］在研究观察过程中发现，该手术学习曲线相对较长，早期实施该手术时，其手术时间较长，出血量也较多，同时因微创椎弓根置钉的需要，术中C臂透视次数也有所增加。

3　经皮椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopicdiscectomy，PTED）

PTED主要用于腰椎间盘突出症，其在临床中逐步推广应用，且得到脊柱领域学者的广泛认同，近年来，内窥镜技术也逐渐成为治疗老年LSS的常见手术方法。PTED通过小切口接近病灶部位进行减压，相对于传统手术的切口大、软组织及附件结构的破坏、出血较多等缺点，PTED可以较好地保留脊柱的完整性及稳定性，从而降低患者的术后腰椎不稳和腰背痛［18］；该手术可以减轻患者的手术创伤，且能在局部麻醉下进行手术，缩短了患者术后恢复时间和住院时间，更适合老年性LSS的治疗。老年性LSS往往伴有神经根管的狭窄，术中需要进行神经根管的扩大成形，内窥镜下可以看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，术中可能需要用到环踞、髓核钳、咬骨钳、磨转等，通过切除部分上关节突扩大椎间孔、清除神经根周围增生的黄韧带、骨赘等以达到神经根管的充分减压，检验减压效果的标志即能看到硬膜囊的搏动，此时患者的症状也应有所缓解［19-20］。何齐芳［21］采用椎间孔镜的方法治疗老年性LSS，其先行椎间盘造影，用环踞扩大椎间孔，术中使用斜坡枪式咬骨钳松解神经根管，取出突出的蓝染髓核组织及周围的增生组织，从而达到椎管减压的目的，患者术后疼痛评分明显低于传统手术组，术口疼痛感觉明显低于传统手术组（P＜0.05）。胡德新等［22］对比椎间孔镜手术及传统手术治疗LSS，随访至术后6个月时，椎间孔镜组患者日常活动均基本恢复正常，而传统手术组患者随访至术后24个月后日常活动才基本恢复正常。

与传统手术治疗LSS相比，PTED治疗具有以下优点：（1）创伤小，能在不切除椎板或关节突的情况下进行神经根管的减压；（2）传统开放手术由于创伤较大、出血较多，后期可能出现神经根粘连而再次出现根性症状，而PTED可降低术后神经组织粘连的概率；（3）恢复快，PTED可在局部麻醉下进行，术后1 d患者即可下地行走，1个月后即可恢复正常工作［23-24］。然而，采用PTED治疗LSS也存在一些不足。PTED下取出突出髓核相对较为简单，但进行神经根管减压时往往需要消耗较长时间，特别是对于增生较为严重的患者，术中常常需要用到磨转、咬骨钳等清除周围增生骨组织，延长了手术时间，且不一定能彻底减压［12］。

4　极外侧入路椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）

该手术是近年来开展的新技术，侧方经小切口腹膜后间隙入路，穿过腰大肌到达病灶部位，通过椎间Cage植骨融合恢复椎间隙高度，扩大神经根管，从而达到间接减压的目的，同时也能纠正侧凸等畸形，适用于L1～L5的椎间融合，但L5/S1由于受髂骨影响而操作较为困难，主要应用于脊柱退行性疾病［25-26］。XLIF直接行椎管减压时较为困难，且常需行后路经皮内椎弓根螺钉固定稳定脊柱［27］。张西峰等［28］采用XLIF联合后路经皮螺钉固定治疗退行性LSS患者16例，随访3～12个月，术后椎间孔高度及宽度、椎管内径均有所改善，疗效显著，是一种治疗症状性椎管狭窄症优良的MIS方法。但该手术也会出现相关并发症，Rodgers等［29］对行XLIF的600例患者的研究发现，其围术期并发症发生率为6.2%，其中手术入路相关并发症为主要并发症，如腰大肌无力、腰骶神经根及生殖股神经损伤、腹腔脏器、血管损伤等。

5　CT引导下针刀微创治疗

CT引导下针刀微创治疗是通过针刀进入责任节段，松解黄韧带或关节囊而进行减压；由于神经对机械刺激可产生自然躲避反应，因此神经根产生位移的同时可以解除神经根的压迫，李懿等［30］在CT引导下针刀微创治疗35例，且均为中央型椎管狭窄，术后症状改善的优良率为77.1%，但对于重度腰椎管狭窄的患者，因椎管过于狭窄，神经根对机械刺激后无法移位或移位不明显，疗效往往欠佳。

6　小　结

退行性LSS是中老年人的常见病，影响患者的日常生活及工作，手术治疗腰椎管狭窄的理想目的是在彻底减压的同时恢复或保持脊椎的稳定性。MIS治疗LSS除了能与传统手术达到相同的疗效外，还具有创伤小、术中出血较少及术后恢复较快等特点，其更能为患者及临床医生所接受，但MIS需要较长的学习曲线，且必须严格把握适应证与禁忌证，同时应熟悉解剖及操作，尽可能减少术中并发症的发生。目前使用的MIS多种多样，各种MIS都有其优势及缺陷，无论选用何种手术，术前应正确诊断LSS的类型及明确责任神经根，且对每例患者应制订个体化的诊疗方案，防止手术扩大化趋势的发生，但也不能因为过度追求微创而放弃彻底减压的机会，应使有效性、安全性、微创性得到有机结合。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.033

A

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（2016-03-01）