GRACE危险评分与拟诊非ST段抬高急性冠脉综合征病人冠脉病变程度的相关性研究

晁 硕，吕吉元，贾永平，范春雨，于翠英

GRACE危险评分与拟诊非ST段抬高急性冠脉综合征病人冠脉病变程度的相关性研究

晁 硕，吕吉元，贾永平，范春雨，于翠英

目的 探讨GRACE评分与冠脉病变之间的相关性。方法 收集2014年9月—2015年1月在山西医科大学第一医院住院期间的非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)病人102例，根据GRACE评分系统将病人分为低危组(n=63)、中危组(n=30)及高危组(n=9)。所有的病人在入院期间均于5 d内行冠脉造影术。结果 低危组Gensini评分为0(0，10)，中危组为5.3(0，20.6)，高危组为38.5(12.3，57.8)，3组比较差异有统计学意义(P<0.001)，低危组与高危组相比差异有统计学意义(P<0.005)，中危组与高危组相比差异有统计学意义(P<0.005)。相关性分析显示，GRACE评分与Gensini评分具有相关性(r=0.334，P<0.001)。结论 GRACE评分在拟诊NSTE-ACS病人冠脉病变程度的评估方面有重要价值。

非ST段抬高急性冠脉综合征；GRACE评分；病变程度；冠脉造影；Gensini评分

非ST段抬高急性冠脉综合征(non-ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)病人有着短期及长期的死亡风险或非致命性缺血事件风险，早期的危险分层代表了对短期及长期不同的预后评估，在对NSTE-ACS病人治疗方法的选择上有重要价值[1-2]。通过对病史、体格检查、心电图及生物标志物进行评估并分层，可以帮助医生对NSTE-ACS病人的危险进行识别并选择合适的治疗策略。全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)评分与TIMI评分广泛用于NSTE-ACS病人的危险分层，但有报道显示，与TIMI评分相比GRACE评分对病人的预后更有预测价值[3]。GRACE评分是预测性逻辑模式，其包含8项预测变量。这些变量的数据可以输入GRACE评分计算器得到一个预后分数，这个分数是对每个病人入院后死亡风险或6个月不良事件及死亡风险的评估。

冠脉病变的严重程度有着高度的变异性，冠脉造影可评估血管损伤的严重性，然而，GRACE评分是否可以用于评估这一损伤程度还不得而知。本研究目的在于探讨GRACE评分与冠脉病变之间的相关性，后者可用Gensini评分对NSTE-ACS病人进行评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年9月—2015年1月在山西医科大学第一医院住院的NSTE-ACS病人102例，NSTE-ACS病人的诊断需满足以下标准之一：过去的48 h出现不稳定型心绞痛；心肌标志物阳性[肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白I]；无新发ST段抬高的心电图缺血性改变。排除标准为冠状动脉旁路移植术(CABG)手术史、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术史、心肌梗死病史、未行冠脉造影病人。

每一位病人入院时计算GRACE评分[4]，并将病人分为低危(1分～108分)、中危(109分～140分)、高危(>140分)[3]。详见表1、表2。所有病人需在入院5 d内(平均3 d)行急诊、早期或选择性冠脉造影术。Gensini评分系统用于评估冠脉狭窄的严重程度。

1.2 造影与Gensini评分 所有的病人均于导管室行冠脉造影术，冠脉造影后经多体位投射，由两位经验丰富的心脏病学专家对冠脉狭窄的程度进行评估并计算Gensini评分。 Gensini评分根据管腔狭窄程度及狭窄位置的重要性设定的积分，管腔直径的减小、同心轴及偏心轴的斑块X线表现均可以被评估为25%狭窄、50%狭窄、75%狭窄、90%狭窄、99%狭窄及完全闭塞，Gensini评分分别为1分、2分、4分、8分、16分和32分。由于主要血管所支配的心肌在功能上的重要性，每个主要血管都被设定一个乘数：左主干×5；左前降支(LAD)近端×2.5；回旋支近端×2.5；LAD中段×1.5；右冠脉、LAD远端、后侧支、钝缘支×1；其余×0.5。

表1 根据GRACE积分评估NSTE-ACS病人住院期和6个月的死亡风险

表2 GRACE危险积分 分

冠脉狭窄超过50%被认为在血流动力学上有意义，冠脉狭窄小于50%被认为非紧急冠脉疾病，只有一支主要心外膜冠状动脉或其分支的狭窄≥50%称为单支病变，两支、多支心外膜冠状动脉或左主干狭窄>50%称为多支病变。

2 结 果

本研究分析102例病人，男67例，女35例，年龄61.6岁±10.1岁，根据GRACE危险分层系统，病人被分为低危组[63例(61.8%)]、中危组[30例(28.8%)]及高危组[9例(8.7%)]，3组间的比较见表3。低危组、中危组、高危组年龄分别为57.8岁±9.6岁、66.6岁±7.9岁、70.7岁±8.5岁。这三组并未以冠心病的危险因素及心功能大小进行区分，但3组间糖尿病(P=0.009)、左室射血分数(P<0.001)、收缩末内径(P<0.001)、舒张末内径(P=0.038)差异有统计学意义，低危组与高危组比较差异有统计学意义。详见表3。

表3 102例病人基本资料

低危组Gensini评分为0分(0，10)，中危组为5.3分(0，20.6)，高危组为38.5分(12.3，57.8)，Kruskal-Wallis H检验分析表明3组比较差异有统计学意义(P<0.001)，Nemenyi法两两比较：高危组与低危组相比，差异有统计学意义(P<0.005)，高危组与中危组相比，差异有统计学意义(P<0.005)。Spearman相关分析表明GRACE评分与Gensini评分具有相关性(r=0.334，P<0.001)。详见图1。

图1 Spearman相关分析

正常血管、单支、双支及三支血管病变病人分别占42.2%(43例)、25.5%(26例)、16.7%(17例)、15.7%(16例)。三支病变或左主干病变病人在低危组占12.7%，中危组占13.3%，在高危组占55.6%，高危组与低危组相比，差异有统计学意义(P<0.001)。

25例病人患有糖尿病(24.5%)，其中8例冠脉血管正常(32.0%)，7例病人有左主干或三支病变(28.0%)，与非糖尿病病人相比，糖尿病病人有较高的Gensini评分[10.5(0，43.5)vs3(0，12)，P=0.074]。

NSTE-ACS病人住院期间PCI、CABG及内科治疗的临床结果如下：GRACE评分低危组15例(23.8%)行PCI治疗，无病人行CABG治疗，48例(76.2%)行内科治疗。GRACE评分中危组9例(30.0%)行PCI术，1例(3.3%)行CABG治疗，20例(66.7%)行内科治疗。GRACE评分高危组有5例(55.6%)行PCI术，无病人行CABG治疗，4例(44.4%)行内科治疗。住院治疗期间无死亡病例。

3 讨 论

本研究结果显示，GRACE评分与造影后Gensini评估的冠脉严重程度显著相关；GRACE评分较高组的病人冠脉病变较严重、心功能较差、糖尿病的患病率较高；与非糖尿病病人相比，糖尿病病人有较严重的冠脉病变。

危险分层就等于对预后的判断，在住院期间及出院后进行危险分层十分重要，美国NSTE-ACS临床管理指南[4]推荐了对NSTE-ACS病人使用GRACE评分进行危险分层，对NSTE-ACS的管理决策应基于一种快速、准确的风险评估，风险最高的病人预后最差。GRACE评分提供了在NSTE-ACS病人住院期间及出院后6个月死亡的概率。

PLATO研究糖尿病的亚组分析表明，75%糖尿病病人死于冠心病，而>30%的NSTE-ACS 病人合并糖尿病。糖尿病合并NSTE-ACS 的病人会出现更多不良结局，如死亡，心肌梗死、ACS 复发和高血压等。心肌梗死可能与斑块不稳定性有关，但对这类病人目前并没有更积极的治疗策略。因此，对这部分病人应使用更好的新型抗血小板药物[5]。

一些研究已经确定了冠心病危险因素与冠状动脉病变的关系，一些危险因素可能会影响不同程度的冠状动脉粥样硬化的发展演变，哪个阶段的动脉粥样硬化受糖尿病和高血压的影响尚无定论，此外，肾功能也是冠脉病变程度的重要预测因子并且肌酐水平的价值超过了传统CAD的危险因素[6-8]。随着年龄的增加，冠脉狭窄的程度也在增加，这点在本研究中也有所体现。有研究表明，在男性30岁～49岁冠脉严重程度随年龄增长更为突出，而在女性的年龄中却是稳定的增长[9]。在本研究中，GRACE评分并未包括冠心病的危险因素及心功能大小，但3组间的糖尿病(P=0.009)、左室射血分数(P<0.001)、收缩末内径(P<0.001)、舒张末内径(P=0.038)差异有统计学意义，低危组与高危组比较差异有统计学意义。

本研究表明GRACE评分的低危组病人更常发现冠状动脉正常和非严重的冠脉病变，三支或左主干病变往往是在GRACE评分的高危组病人中发现的。具体而言，低风险的病人更可能出现冠状动脉正常或不严重的冠脉病变，而高风险的病人更可能有显著的冠脉病变(三支或左主干病变)。Gensini评分与GRACE评分呈显著正相关。Gensini评分和GRACE评分显著的线性关系(r=0.334，P<0.001)。随着GRACE评分增加，Gensini评分增加表明更严重的冠状动脉粥样硬化。

Mehta等[10]将非ST段抬高心肌梗死病人分为早期干预组(冠状动脉造影≤24 h后随机)或延迟干预组(冠状动脉造影≥36 h后随机)。这些群体的比较显示，早期干预似乎在死亡、心肌梗死和中风的病人，尤其是在GRACE评分高风险类别的病人的预防方面带来重要的获益。而在低到中危病人中，早期干预组与延迟干预组的不良事件的预测结果几乎相等，而且，此观察建立在推荐所有ACS病人进行危险分层的近期指南中，指南也建议24 h内早期干预要优于36 h以上的延迟干预策略[3]。

总之，根据本研究的结果，GRACE评分对NSTE-ACS病人冠状动脉狭窄严重程度的评估方面有重要价值。GRACE评分高危的病人有更严重的冠脉病变，因此在第一个24 h，对于这些病人的早期干预非常重要。由于在本研究中病人的数量相对较少，需要进一步的大量病人的研究来证实这一结论。

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(本文编辑郭怀印)

山西医科大学第一医院(太原 030000)，E-mail：165103876@qq.com

R541.4 R256.2

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10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．027

1672-1349(2016)04-0417-04

2015-10-11)