血栓弹力图的临床应用

张 雪，虞雪融，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京100730

血栓弹力图的临床应用

张 雪，虞雪融，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京100730

血栓弹力图;肝脏移植;心脏手术;创伤

血栓弹力图 (thrombelastography，TEG)是一种用于检测全血样本凝血功能的方法，自1948年起应用于临床。由于TEG具备快速、全面反映凝血过程等优势，越来越被临床医生所认可，目前已广泛应用于肝脏移植、心脏手术以及急诊严重创伤患者的凝血功能检测，并在指导临床决策中起到重要作用。本文就TEG的工作原理、优势与缺陷以及临床应用进行综述，并对其发展前景进行展望。

血栓弹力图工作原理及曲线参数

血液凝固是一个复杂的过程，TEG可以通过检测血液凝固过程中的不同参数反映其不同阶段。

血栓弹力图工作原理

TEG的检测样本为患者的全血标本，包括原始标本和抗凝后标本两类。为防止检测前标本凝固，原始标本要求开始检测时间距采血时间间隔小于4 min，临床实际操作中很难实现。抗凝后标本多使用枸橼酸钠采血管，要求开始检测时间距采血时间间隔在15 min至2 h之间，检测之前加入氯化钙启动凝血过程，其在临床中有更强的可行性。

患者的全血标本置于TEG样品杯中，将连接运动感应及传导系统的检测杆插入样本杯，样本在37℃恒温下由高岭土激活后进行检测。样本杯以6次/min的频率前后摆动，检测杆则感应样本运动的阻力并记录。

血栓弹力图曲线参数

TEG通过检测血液凝固过程中样本阻力的变化，由不同参数反映血液凝固过程的不同阶段，产生描记图［1］。描记图大致分为两部分，凝血阶段与纤溶阶段。在凝血阶段，R值为检测起始至曲线振幅上升至2 mm所需时间，对应多种凝血因子逐步激活导致纤维蛋白开始形成的过程。K值为曲线振幅由2 mm上升至20 mm所需时间，对应纤维蛋白交联及其与血小板的相互作用。α角为描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，与K值共同反映纤维蛋白与血小板的相互作用。最大振幅 (maximum amplitude，MA)为描记图最高振幅，对应血块最大强度，与血小板浓度、血小板功能以及血小板-纤维蛋白相互作用有关。血块达到最大强度后便进入纤溶阶段，其中较常用的指标为LY30及LY60，分别代表描记图达到MA后30和60 min时血栓纤溶的百分比，由减小的曲线下面积计算得出，反映纤维蛋白酶溶解血栓的程度。已有研究用电镜观察TEG描记图不同时间点对应的凝血块形态学变化，证明以上指标的意义［2］。若在TEG样品杯中加入适量组织因子，促进血液凝固过程的启动，则可进一步节省时间，称为快速 TEG(rapid-TEG，r-TEG)，其凝血激活时间 (activated clotting time，ACT)可缩短，之后的参数及原理与TEG基本相同。

血栓弹力图的优势与缺陷

血栓弹力图的优势

目前广泛应用于临床的传统凝血功能检测 (conventional coagulation tests，CCT)指标主要包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time，APTT)、国际正常化比值(international normalized ratio，INR)、纤维蛋白原 (fibrinogen，Fbg)以及血小板计数 (platelet count，PLT)。

与CCT相比，TEG主要优势在于:(1)可以反映样本血液从凝血块形成直到纤维溶解的全过程，比CCT更加全面;(2)检测指标可以反映凝血因子与血小板之间的相互作用，能更全面地表现患者的整体凝血状况;(3)已有试验证明TEG的早期指标如R值、K值与PT、APTT显著相关，晚期指标如α角、MA与PT、APTT及PLT显著相关［3］，且TEG试验结果产生速度显著快于CCT，能够即时反映患者凝血功能，更好地指导临床医生及早制定治疗决策［3-4］; (4)检测可以在床旁进行，检测结果可以同步显示于临床医生及实验技术员面前，提高工作效率。

血栓弹力图的缺陷

TEG虽然具备很多超越CCT的优势，但仍存在一定缺陷。首先，TEG是一项体外检测项目，因此检测环境与机体实际环境仍有差别。如TEG虽然能反映凝血因子与血小板间的相互作用，却不能模拟血管内皮细胞等血管壁相关因素对凝血过程的影响，与患者真实情况有差别。此外，已有研究证明低温对TEG指标有影响［5］，TEG用于术中检测时，患者往往由于麻醉等原因处于低体温状态，而TEG检测在37℃恒温进行，与患者实际体温差异大，故不能反映患者体内真实情况。第二，TEG对机体整体凝血功能进行检测，但有时不能用于区分某一凝血过程的异常，如TEG中MA异常代表血小板或纤维蛋白原异常，但其可能是质或量缺陷，TEG指标无法鉴别，仍需进一步检测以明确。第三，目前尚缺乏标准化的操作与评估指南，TEG的质控并不理想［6］，临床操作指导治疗决策的阈值选择也不尽一致，有待进一步完善。

血栓弹力图的临床应用

肝脏移植及心脏手术

TEG在临床的广泛应用首先开始于肝脏移植及心脏外科等对患者凝血功能影响较大的手术。除了即时监测患者的凝血功能，指导临床抗凝及抗血小板药物使用以外，TEG指标为指导成分输血，节约有限的血液资源提供了新的途径。目前相关研究数量较多［7-8］，但是研究结果缺乏一致性。2011年Wikkelsoe等［9］对近10年的相关文献进行了汇总，选取其中9个已经完成或正在进行的随机临床试验进行Meta分析，其中8个试验涉及心脏手术，1个试验涉及肝脏移植手术，共计776例患者纳入研究。分析结果表明，使用TEG指标指导临床输血可以显著减少患者术中、术后总出血量以及同时输注新鲜冰冻血浆与血小板的比例，但不能减少红细胞、血小板或新鲜冰冻血浆单独使用的输血量。由于各个研究之间存在输血指征不一致、TEG检测时间点选择不一致、测量数据与治疗效果显示方法不具体等诸多问题，结果可能受到很大影响，因此需要更多的科学研究证明TEG对成分输血的指导作用。

急诊严重创伤

由于r-TEG较CCT结果产生速度快，且能够有效反映患者整体凝血功能情况，近年来更多地应用于急诊严重创伤患者，主要作用包括快速检测患者凝血功能、指导成分输血和预后评估。

Plotkin等［4］对44例穿通伤患者进行回顾性分析，发现TEG用于监测血小板功能需10～15 min，若使用r-TEG，还会额外节省 6～8 min，而 CCT如 PT、APTT、PLT结果产生时间则需20～30 min。Cotton等［3］对272例急诊严重创伤患者进行的前瞻性研究发现，r-TEG的早期指标如R值、K值等产生需5.2 min，晚期指标如α角、MA等需14.9 min，而PLT需23 min，PT、APTT、INR需27 min，r-TEG早晚期指标产生的时间显著短于CCT。患者凝血功能快速检测能够为急诊严重创伤患者治疗策略的及早制定争取宝贵时间，更全面的评估指标可为患者选择更合适的治疗方案。

Holcomb等［10］对美国赫尔曼纪念医院I级创伤中心2009—2011年收治的1974例严重创伤患者进行回顾性研究，对比分析使用r-TEG或CCT检测指标与输血量的关系。研究发现，r-TEG中的ACT、α角与红细胞输注量的相关性比PT、APTT、INR强，α角与血浆输注量的相关性比Fbg强，MA对需要输注血小板的预测性比PLT强，以此推论r-TEG可以提早为临床医生提供患者是否需要输成分血的指征，以后可能成为CCT的重要替代指标。近年还有多个研究涉及TEG用于指导成分输血［11-12］，但由于目前没有统一的TEG在严重创伤患者应用的指南规范，因此得出的不同结论之间缺乏可比性，期待进一步更规范的研究。

TEG指标不仅可以用于即时患者凝血功能评价，指导临床决策，同时还可对患者预后进行预测与评估，产生更大的远期价值。Cotton等［13］对2070例严重创伤患者进行回顾性分析，在排除性别、年龄、种族、伤情严重程度等差异后，发现r-TEG的MA值是肺栓塞的独立危险因素，且MA值越大，其危险相关性越高。Kunio等［14］对脑外伤患者的前瞻性研究也证明，若以R值＞9 min作为判断患者低凝状态的指标，则低凝状态患者的死亡率显著增高、重症监护或普通病房无病住院日天数显著降低以及外伤后神经外科手术干预比例显著升高，其相关性较CCT各项指标更全面。Windel v等［15］在研究中将TEG用于评估神经外科重症监护患者的预后，发现R值、α角、MA等TEG指标与患者30 d死亡率以及格拉斯哥昏迷评分下降均显著相关，而CCT指标与患者预后没有相关性。Chapman等［16］对42例外伤后死亡及42例外伤后生存的患者进行r-TEG检测结果对比，发现其中17%患者r-TEG结果提示纤溶亢进，而这些患者全部死亡，证明r-TEG纤溶指标对外伤患者预后有指导意义。以上研究充分证明了TEG指标较CCT可以更好地用于评估急诊外伤患者的预后，有较大的远期价值。

预测静脉血栓形成风险

r-TEG作为检测凝血功能的重要方式，近年来还被用于评估和预测静脉血栓形成的风险［17-18］。Gary等［18］在一项回顾性研究中发现，MA≥65 mm(OR=3.66)及MA≥72 mm(OR=6.70)是外伤后住院患者静脉血栓形成的独立危险因素。研究表明，r-TEG有助于预测患者静脉血栓形成风险，指导临床治疗，有利于患者预后。

展望

未来，TEG凭借其诸多优势可能有更广泛的应用前景，尤其对出血量较大的手术 (如血管外科手术、骨科手术、腹部大手术)或对患者凝血功能影响较大的疾病 (如产科疾病、泌尿外科疾病)，TEG将有较大的应用价值。

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黄宇光 电话:010-69155580，E-mail:garybeijing@163．com

R446.11

A

1674-9081(2016)04-0303-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.04.013

2014-09-16)

卫生行业科研专项基金 (201002005)