髋臼骨折手术治疗58例分析

陈永坚，沈是铭，张坚若

髋臼骨折手术治疗58例分析

陈永坚，沈是铭，张坚若

目的探讨髋臼骨折手术治疗的方法及疗效。方法58例髋臼骨折患者按照Letournel-Judet的髋臼骨折分类法进行分型，根据不同分型选择不同手术入路，采用专用器械、重建钢板和螺钉对骨折进行复位固定，观察其疗效。结果本组患者均顺利手术，术后X线片显示解剖复位32例，满意复位18例，不满意复位8例。均获得随访，随访时间5～28个月，平均l5个月；骨折均获愈合，内固定物无松动及折断发生，末次随访时关节功能按改良Merled’Aubigre 6分法和Epstein标准评定，本组关节功能优32例，良16例，一般6例，差4例，优良率82.8%。其中2例发生创伤性关节炎，1例股骨头缺血坏死。结论解剖复位内固定是治疗髋臼骨折的有效方法，恰当的手术入路选择，良好的复位固定和对合并损伤的积极治疗是获得良好疗效的关键。

髋臼骨折；骨折固定术，内

髋臼骨折为高能量损伤所致，是一种十分严重的髋部创伤，可由骨盆骨折时耻骨、坐骨、髋骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致[1]。髋关节是人体的主要承重关节，髋臼骨折处理是否得当将直接影响髋关节的功能。近年来随着开放内固定技术的不断进步，手术治疗髋臼骨折越来越被广泛的接受，其治疗原则是解剖复位、牢固固定及早期功能锻炼[2]。近年来，宁波市镇海龙赛医院对髋臼骨折采用手术治疗，效果满意。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2009年10月至2013年12月宁波市镇海龙赛医院收治的髋臼骨折患者58例，其中男39例，女19例；年龄20～66岁，平均（36.9±5.4）岁。均为高能量损伤，致伤原因为交通伤48例（82.8%），压砸伤6例（10.4%），高处坠落伤 2例（3.4%），摔伤 2例（3.4%）。伤后5～10 d接受手术者47例，合并严重创伤接受全身支持治疗2 ～3周后手术者6例，伤后4～6周陈旧性骨折5例，受伤距手术时间平均8d。其中合并尿道损伤2例，合并坐骨神经损伤5例，合并髋关节脱位8例，合并股骨头骨折5例，合并其他部位骨折7例；术中股骨头凹陷性骨折、软骨有磨损或剥脱者5例。

本组患者入院后均摄患髋正位、髂骨斜位和闭孔斜位X线片，并行CT检查，部分患者根据需要行CT三维重建，以协助诊断。根据影像学资料采用Letournel-Judet骨折分类方法[3]，后壁骨折l1例，后柱骨折10例，后柱伴后壁7例，横形伴后壁5例，前柱骨折7例，前柱伴后半横形骨折5例，双柱骨折9例，T形骨折4例。术前常规行患侧股骨髁上或胫骨结节牵引。

1.2治疗方法 （1）手术入路。本组患者采用Kocher-Langenbeck入路35例，髂腹股沟入路18例，前后联合入路4例，延长骼股入路1例。（2）骨折的复位和固定。骨折显露后，借助各种髋臼骨折手术器械复位骨折，然后用塑形的重建钢板固定，有时可用枚长的拉力螺钉经后柱固定前柱，或经前柱固定后柱，注意螺钉不可进入关节，固定要确实，若合并骨盆骨折可一并固定。前路耻骨联合和骶髂关节可用重建钢板固定，后路骶髂关节可经皮在C形臂X线透视机或CT引导下空心螺钉固定。（3）术后处理。术后抗生素抗感染治疗1周，对于伴有脱位患者行骨牵引4周。伤口放置2～3根负压引流管，2～3d后根据引流情况拔引流管；术后2～3 d可坐起并行髋关节主动功能锻炼或借助CPM机被动功能锻炼，3～4周扶拐下地活动，8 ～12周根据X线情况弃拐行走。

2　结果

本组患者均顺利手术，术后X线片显示的骨折复位，采用Matta标准评定[4]，解剖复位(骨折移位＜lmm)32例，满意复位(移位2～3 mm)18例，不满意复位(移位＞3 mm)8例。均获得随访，随访时间5～28个月，平均l5个月；骨折均获愈合，内固定物无松动及折断发生，末次随访时关节功能按改良Merled’Aubigre 6分法和Epstein标准评定[5-6]，本组关节功能优32例，良16例，一般6例，差4例，优良率82.8%。其中2例发生创伤性关节炎，1例股骨头缺血坏死。

3　讨论

近年来，由于高速、高能量所致创伤增多，髋臼骨折的发生率也增高。目前对于有移位的髋臼骨折采用手术治疗已成为共识，高质量的复位是获得良好功能的基础，是降低创伤性关节炎、股骨头坏死等并发症发生率的最有效方法。累及髋臼负重区的骨折必须手术治疗，解剖复位的临床结果明显好于差的复位，Matta指出，虽然解剖复位和差的复位的早期临床结果可能没有明显的区别，但随着时间的延长，解剖复位的优势便日渐显露。他认为要获得长期良好的临床功能，解剖复位是基础。因此，对髋臼骨折的治疗，应该同其他关节内骨折的治疗原则一样，尽可能做到解剖复位。

有无合并损伤是影响治疗效果的重要因素，尤其是合并股骨头损伤，无论是软骨磨损还是剥脱，均容易在早期发生创伤性关节炎。但是，股骨头软骨损伤在术前的X线平片甚至CT扫描片上很难发现，本组5例股骨头软骨损伤均是在术中证实，所以，在术前对预后进行判断时应考虑这一未知因素。另外，坐骨神经损伤等合并伤均对结果有明显影响。因此，对合并损伤采取积极有效的治疗也是获得最佳疗效的关键。

手术时机的选择也起着非常关键的作用。髋臼骨折常伴其他脏器的损伤，贸然手术可造成大出血，增加骨折复位难度，影响骨折复位质量。手术治疗髋臼骨折中，为提升疗效，避免复位瘢痕组织形成，手术时间的选择方面，可以在伤后5～7 d进行手术，此时髋臼骨折局部出血已停止，患者病情稳定。本组受伤距手术时间平均8 d。

恰当的手术入路对提高复位质量和术后功能恢复大有帮助。Letournel等[3]认为，不存在一个可以处理任何类型的髋臼骨折的理想入路，Tile等认为根据患者情况和骨折特点进行个性化治疗更为可取[6]。后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折通常采用 Kocher-Langenbeck入路；前壁骨折、前柱骨折、前柱伴后半横形骨折则一般采用髂腹股沟入路；大部分横形骨折以及横形伴后壁骨折均可通过Kocher-Langenbeck入路来完成，T形骨折的手术入路较难选择，主要根据前后柱的移位程度而定，本组4例T形骨折的入路选择比较分散；多数双柱骨折可经髂腹股沟入路完成手术，根据骨折移位程度以及受伤时间，也可选择其他入路。本组1例采用延长骼股入路，由于延长骼股入路对软组织损伤大，术后并发症多，最近几年笔者很少采用。

髋臼骨折手术复位内固定治疗的方法很多，有克氏针、螺钉、重建钢板和经皮固定之空心螺钉等。克氏针固定具有操作方便，便于调整，初期固定牢固的优点；但是它杆臂光滑，可能发生滑动移位，从而造成固定失败或者克氏针滑人体内的问题，因此克氏针仅适于术中临时固定骨折块，倘若作为初期固定方式，则需将针尾端折弯以防针体滑人体内[7]。本组患者均采用重建钢板，部分采用有限切开空心拉力螺钉固定前或后柱，笔者体会重建钢板可塑性强，可充分预弯来适应髋臼部位的特殊形态，适合髋臼复杂形状，能三维变形，而且稳定性高，固定牢固，可有效抵抗剪力，术后未见钢板松动断裂。

综上所述，手术治疗是髋臼骨折的有效治疗方法，术前对骨折的仔细研究，恰当的入路选择，术中尽可能的无创操作，良好的复位固定，术后正确有效的干预措施及早期功能锻炼是取得的手术成功的关键。

[1]周新建.50例髋臼骨折手术治疗的体会[J].中国现代医生,2007,45(19):60-61.

[2]徐莘香,刘一,金安.髋臼骨折的切开复位内固定治疗[J].骨与关节损伤杂志, 2001,16(3):175-177.

[3]Letournel E,Judet R.Fracture of the acetabulum[M].2nd ed.New York:Springer-Verlag,1993:165-213.

[4]MattaJM,MerrittPO.Displacedacetabular fract[J].ClinOrthop,1988,5(230):83-97.

[5]Watta JM.Fractures of the ace tabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.

[6] 马维虎,徐荣明,薛波,等.严重粉碎性髋臼骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志, 2003,l8(2):88.

[7]裴培生.髋臼骨折的手术治疗[J].社区医学杂志,2007,5(13):79-81.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.045

R683.3

A

1671-0800(2016)05-0649-02

2015-11-07

（本文编辑：钟美春）

315200宁波，宁波市镇海龙赛医院

陈永坚，Email:nbcyj@139.com