重度左心室收缩功能不全的冠心病患者血运重建治疗疗效及预后的评价
2016-02-20努热曼古丽阿布都克热木综述马依彤审校
努热曼古丽·阿布都克热木 综述 马依彤 审校
(新疆医科大学第一附属医院心脏中心冠心病科，新疆 乌鲁木齐830054)
重度左心室收缩功能不全的冠心病患者血运重建治疗疗效及预后的评价
努热曼古丽·阿布都克热木综述马依彤审校
(新疆医科大学第一附属医院心脏中心冠心病科，新疆 乌鲁木齐830054)
【摘要】严重抑制的左心室收缩功能已被证明是引起冠心病患者众多不良预后的主要危险因素。目前左心室收缩功能不全的冠心病患者的治疗以冠状动脉血运重建治疗为中心，在有足够存活心肌的情况下，血运重建治疗往往被认为可以改善患者的左心室功能及预后。鉴于日益增多的左心室收缩功能不全的冠状动脉疾病患者，确定其能否从血运重建治疗中获益，已成为目前研究者感兴趣的问题。
【关键词】冠心病；左心室收缩功能不全；血运重建
过去的几十年里，伴随医疗技术的发展及人们对冠心病心肌梗死认识的全面化，急性心肌梗死病死率显著下降，而冠状动脉疾病的发病率没有呈现类似的下降趋势，这导致慢性心力衰竭发病率增加[1-2]。心功能衰竭和左心室收缩功能不全患者有较差的生活质量及较高的5年死亡率[2-4]。许多研究证明左心室功能不全在冠心病患者众多不良预后中有重要意义，抑制了的左心室收缩功能已被证明是患者在院和长期不利结果的重要危险因素[5-7]。
基于相关研究结果并结合临床实际，目前血运重建治疗已成为心力衰竭治疗的主要手段之一，而冠状动脉旁路移植术(CABG)是左心室收缩功能不全患者的传统血运重建方式。以往的研究表明，在左室射血分数(LVEF)≤25%的患者外科手术治疗显示出左心功能明显改善的结果[8]。但是，目前还不清楚CABG是否为重度左室功能不全的患者提供了一个更合适的选择。随着科技的发展、内科介入治疗水平的提高以及大量经验丰富的手术操作者的出现，经皮冠状动脉介入术(PCI)已逐渐成为重要的治疗手段。随着支架的问世，减少围手术期并发症和再狭窄方面的成果已经比先前报道的经皮腔内冠状动脉成形术改进了很多[9-10]。
本文就重度左心室收缩功能不全的冠心病患者血运重建治疗的疗效及预后，对近几年国外的相关研究进行汇总分析。
1血运重建治疗选择的适应证
在冠心病合并心力衰竭患者治疗方案的选择过程中，首要讨论的问题是患者是否适合行血运重建治疗。血运重建治疗的主要适应证是经过积极的口服药物治疗及改善预后的各种干预措施后，患者心力衰竭症状持续存在[11]。对于有症状而无缺血证据的患者，行血运重建治疗无任何获益，而有缺血证据的患者行血运重建治疗才有意义。最近的外科治疗缺血性心力衰竭(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure，STICH)[12]试验中一个亚组对有存活心肌的患者进行研究，结果显示存活心肌与冠心病患者行血运重建后的生存率之间存在强大的关联性。也有数据显示，只有存在较大量休眠心肌组织(大于左心室组织的17%)的患者，在血运重建后左心室功能才能得到显著改善[13]。Allman等[14]对24 篇文献的系统评价结果显示，3 088例平均LVEF为(32±8)%的冠心病患者在接受冠状动脉血运重建治疗后经过(25±10)个月的随访发现，在有存活心肌的患者中，血运重建组比药物治疗组的年死亡率降低79.6%，而无存活心肌的患者中并没有发现血运重建的优势，证实了有存活心肌的患者中积极进行血运重建的意义。
2重度左心室收缩功能不全的冠心病患者血运重建治疗概况
2.1CABG治疗
CABG是多支冠状动脉病变和左主干病变的重症冠心病患者传统的首选治疗方案。外科手术技术的进步及靶向药物治疗和辅助设备的使用，已使左心室收缩功能不全的冠心病患者拥有了更好的短期及长期预后。一些观察性研究表明，严重左心室收缩功能不全的冠心病患者行CABG治疗，其围手术期病死率降低并长期生存率提高。
冠心病疗效评价的阿尔伯塔州工程(The Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease，APPROACH)是一项前瞻性的研究[15]，研究了430例LVEF<30%的接受CABG治疗的冠心病患者，结果显示围手术期病死率为4.6%，而5年生存率为77.7%。另有一项研究评价了重度左心室收缩功能不全的冠心病患者行非体外循环冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass surgery，OPCAB)的早期病死率及长期生存率[16]，该研究对1 842例患者进行了OPCAB，其中131例患者有严重抑制的左室收缩功能(LVEF≤35%)，术后随访结果显示，早期病死率为2.35%，3年及7年的生存率分别为86%和82.8%，而长期随访后该组患者左心室收缩功能显著改善[术前平均LVEF为(4.5±9.5)%，术后平均LVEF为(7.8±11.2)%，P<0.001]。
Kunadian等[17]研究者对26项分析CABG治疗重度左心室收缩功能不全的冠心病患者疗效的观察性研究进行了系统评价，其研究对象为4 119例平均LVEF为24.7%的冠心病患者，其中3 621例患者进行了传统的CABG，498例进行了OPCAB。结果显示，传统CABG组患者围手术期病死率为5.31%，5年生存率为75.08%，OPCAB组患者围手术期病死率为4.42%，此组没有报告患者的5年存活数据，但其术后LVEF较术前明显改善。
上述一系列研究结果表明，在心脏外科手术的当前医疗水平下，重度左心室收缩功能不全的冠心病患者行CABG治疗是可获益的，其围手术期病死率及长期生存率在可接受范围内。然而，STICH试验[12]结果显示，虽然CABG降低了心血管病病死率及心血管死亡和因心血管病住院的复合事件发生率，但是作为主要终点事件的总死亡率的降低未显示明显统计学意义。
目前，尚缺乏CABG治疗重度左心室收缩功能不全患者完整的随机对照试验,大部分的实践性决定主要根据20年前进行的随机对照试验或是近期的观察性研究提出，其循证医学证据不足，需要大型随机临床对照试验来进一步确定CABG治疗重度左心室收缩功能不全患者的疗效。
2.2PCI治疗
尽管每年全球有大量的PCI手术在进行，而且这些手术都在病变越来越复杂的患者群中进行，但目前尚无大型随机化研究公布关于重度左心室收缩功能不全患者行PCI治疗疗效的数据，而大多数研究将这部分人群当做排除人群，故目前PCI治疗重度左心室收缩功能不全的冠心病患者的确切作用不十分明确。一些研究表明，重度左心室收缩功能不全的冠心病患者进行PCI治疗是合理安全的[18-19]，也有些观察性研究表明成功的PCI可以改善重度左心室收缩功能不全患者的预后[9,19-23]，这对于许多此类患者是一个有吸引力的选择。然而也有不少研究经过比较不同LVEF组患者PCI治疗的疗效及预后后指出，虽然PCI能改善心功能不全患者的预后，但是接受PCI治疗的患者中左心室射血功能障碍仍然是早期和晚期病死率高的危险因素[6-7,24]。
2.3CABG和PCI的比较
目前没有任何一项随机化大型研究比较CABG和PCI治疗重度左心室收缩功能不全的冠心病患者的预后，比较此类患者的血运重建治疗的全部数据均来自大型观察性研究。而所有的观察性研究表明在重度左心室收缩功能不全的患者CABG较PCI具有优越性，与PCI相比，CABG的主要心脑血管不良事件发生率及再次血运重建率低。纽约冠状动脉血运重建数据库[25]是全世界相关数据库中规模最大的，在该数据库中，LVEF<40%合并两支血管病变但没有左前降支近端病变的冠心病患者，更多地接受PCI治疗，并与CABG治疗比较，两者具有相似的存活率。然而，有两支血管病变且有左前降支近端病变的患者或者三支血管病变(有或无左前降支近端病变)的患者，更多地接受CABG治疗，并与PCI治疗相比具有更好的生存优势。在调整其他危险因素后，这种生存差异仍然存在。相关评论认为这种差异是由于PCI只解决现有病变，但对新的冠状动脉病变、支架近端、支架内或支架远端的新近病变没有预防作用。而CABG通过将旁路血管移植到冠状动脉，不仅处理现有的病变，而且能克服任何长期复杂的病变，预防未来病变的发生。
SYNTAX(the Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery)[26]试验是一项大型观察性研究。其研究对象为被一个心脏病专家团队(由心脏外科专家和介入心脏病学专家组成)评价为适合进行任意一种血运重建方式的可以进行随机分组的1 800例冠心病患者，研究对象以1∶1比例平均分配到CABG组和PCI组，两组比较随访12个月后的主要不良心脑血管事件(全因死亡、脑卒中、心肌梗死或再次血运重建)发生率。虽然研究的主要终点事件在整个1800例患者中没有表现出显著优越性，但是三支血管病变患者亚组及无保护左主干病变亚组患者的一年复合终点事件(全因死亡、心肌梗死、脑卒中)发生率、全因死亡率及心肌梗死的独立终点事件发生率在PCI组和CABG组是相似的，而CABG组再次血运重建率较PCI组低，脑卒中的发生率较PCI组高。而最近报道的SYNTAX研究的5年随访结果显示[27]，虽然两组全因死亡率相似，CABG组心源性猝死、心肌梗死发生率及再次血运重建率显著低于PCI组。
也许CABG在特定人群中能延长患者生存期，但是要选取何种血运重建方式还需要考虑其他种种因素(年龄、心肌存活率、心绞痛、非心脏病等)，故选择何种血运重建方式需要个体化。比如一项研究表明，CABG是合并糖尿病的左心室功能不全患者的最佳治疗方案，然而，非糖尿病患者中没有发现CABG具有比PCI更好的生存获益[28]。
3当前的指南
美国心脏协会指南[29]声明，在左心室收缩功能不全的冠心病患者中选择何种血运重建方式要基于大量的临床变量，包括冠状动脉解剖、其他合并症、左心室收缩功能不全严重程度、患者的选择及多学科团队的方式。具体来说，冠状动脉搭桥手术对中度左心室收缩功能不全(LVEF 35%～50%)的患者是合理的选择(证据等级为Ⅱa类，B级)，而对于没有明显左主干病变的重度左心室收缩功能不全(LVEF<35%)的患者作为可考虑的选择(证据等级为Ⅱb类，B级)。目前尚无足够的证据，以便做出关于PCI治疗左心室收缩功能不全的冠心病患者疗效的合理建议。
欧洲指南[30]声明，对于伴有心绞痛或心力衰竭症状的LVEF≤35%的患者，合并有左主干或多支冠状动脉病变时，CABG是最佳选择(证据等级为Ⅰ类，B级)。如果解剖情况合适，那么可选择PCI(证据等级为Ⅱb类，C级)，但是该说法仍充满争议。
4结论
无论是CABG还是PCI，均为重度左心室收缩功能不全冠心病患者的合理选择。一般将心力衰竭症状、缺血的证据和冠状动脉床的解剖复杂性作为选择治疗方案的标准。目前的证据表明，对于具有复杂的冠状动脉解剖及中-重度冠状动脉病变的患者，应该优先考虑行CABG治疗，而冠状动脉病变和解剖并不太复杂(SYNTAX评分<22)或被视为有高手术风险的患者应该考虑行PCI治疗。冠状动脉疾病的严重程度应采用类似SYNTAX评分法、胸外科手术协会风险评分法或欧洲心血管手术危险因素评分法(EuroSCORE)等进行量化。组建一个由心脏外科专家和介入心脏病学专家组成的专家团队来评估冠状动脉疾病的复杂性、患者的合并症，并共同做出血运重建方式的选择。随着血运重建方式的持续改进，特别是支架技术的不断快速发展，更新血运重建选择标准很重要，目前和未来的试验将进一步完善这些决策。
[ 参 考 文 献 ]
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Evaluation of Efficacy and Prognosis of Revascularization Therapy on Patients with Coronary Heart Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction
NUREMANGULI·Abudukeremu,MA Yitong
(DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,Xinjiang,China)
【Abstract】Severe left ventricular (LV) systolic dysfunction has previously been shown to be a major risk factor for adverse outcomes in patients with coronary artery disease. Current treatments for patients with LV systolic dysfunction and concomitant coronary artery disease, center around coronary revascularization. Revascularization is frequently advocated to improve ventricular function and prognosis for patients with heart failure due to coronary artery disease, especially when there is evidence of extensive myocardial viability. Given the rapid increase of the patient population with LV systolic dysfunction and coronary artery disease, intense interest has been directed in determining whether patients benefit from revascularization.
【Key words】Coronary artery disease;Left ventricular systolic dysfunction; Revascularization
收稿日期：2015-06-02修回日期：2015-08-18
【中图分类号】R541.4
【文献标志码】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.012
作者简介：努热曼古丽·阿布都克热木(1988—)，在读硕士，主要从事冠心病的诊治研究。Email:guliwh@126.com通信作者：马依彤(1961—)，主任医师，博士，主要从事冠心病的诊治研究。Email:myt-xj@163.com
