单次住院红细胞用量超过20 U的外科手术患者用血情况

赵奕，林进，李汉忠，方沅湘，王爽

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1泌尿外科2骨科3外科，北京100730

4中国医学科学院北京协和医学院整形医院整形科，北京100144

单次住院红细胞用量超过20 U的外科手术患者用血情况

赵奕1，林进2，李汉忠1，方沅湘3，王爽4

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1泌尿外科2骨科3外科，北京100730

4中国医学科学院北京协和医学院整形医院整形科，北京100144

目的总结北京协和医院单次住院红细胞用量超过20 U外科手术患者的用血情况，以探讨合理用血策略。方法2015年1月至10月北京协和医院外科手术患者单次住院红细胞用量超过20 U的患者27例，收集其临床资料，对围术期及术中成分输血情况和患者结局进行分析。结果27例患者中，男性22例，女性5例。27例患者围术期共输注血液制品红细胞867 U，血浆124 800 ml，血小板50治疗量。围术期红细胞用量20～29 U 15例(55.6%)，最高用量92 U。术中累计输注红细胞334 U，占围术期总输注量的38.5%;术中输注血浆32 000 ml，占围术期总输注量的25.6%。平均住院时间43 d，其中住院时间＜7 d者1例(2.3%)，＞60 d者3例(11.1%)。治疗后顺利出院患者16例(59.3%)，放弃治疗患者5例(18.5%)，死亡患者6例(22.2%)。结论术前评估及术前多科全面会诊对于输血决策及病情评估至关重要。术中遇到大量出血时应尽快采取止血措施，根据出血量科学把握输血时机。同时应加强用血管理，避免血液资源的浪费。

大量输血;外科;手术

Med J PUMCH，2016，7(5):367－370

近年来，外科患者的用血量越来越受关注，异体成分输血与自体回输血是两种主要的输血方式。大量输血传统定义是指24 h内输入大于或等于患者自身血容量的血，也有定义为一次输血量大于2500 ml，或24 h内输血量达到或超过5000 ml，通常大于10 U (1 U=200 ml)红细胞;目前有时为了临床评估或治疗需要简单定义为在3～4 h内输入估计失血量相等或更多的血量［1］，多应用于大手术或严重创伤引起的大量出血，患者在短时间内即需要大量输血。本研究通过对2015年1月至10月北京协和医院外科手术患者单次住院红细胞用量超过20 U病例进行分析，以探讨成分输血情况、围术期相关情况及结局。

资料和方法

2015年1月至10月北京协和医院外科手术患者中单次住院红细胞用量超过20 U的患者27例，收集其临床资料，包括性别、年龄、入院方式、所属科室、会诊情况、住院时间及结局等。对患者围术期及术中成分输血情况进行分析，成分血液品种包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、机采血小板。全部血液制品输注前均经过严格核对，输血前充分向患者家属交代输血相关风险并签署知情同意书。

结果

一般资料

27例患者中男性22例，女性5例，男女比例4.4∶1;平均年龄55.85岁，其中年龄＜14岁者1例，14～65岁者20例，＞65岁者6例。行急诊手术者4例(14.8%)，非急诊手术者23例(85.2%)。基本外科患者9例，肝脏外科患者7例，骨科患者3例，心外科患者2例，胸外科患者2例，血管外科患者2例，泌尿外科患者1例，急诊外科患者1例。患者接受多科会诊4例(14.8%)，麻醉科会诊10例(37.0%)，重症医学科(intensive care unit，ICU)会诊6例(22.2%)，输血科会诊3例(11.1%)。

输血情况

27例患者围术期共输注血液制品红细胞867 U，血浆124 800 ml，血小板50治疗量。27例术中累计出血量约102 620 ml，出血量＜4000 ml者18例(66.7%)，4000～9999 ml者6例(22.2%)，≥10 000 ml者3例(11.1%)。围术期红细胞用量20～29 U 15例(55.6%)、30～40 U 8例(29.6%)、＞40 U 4例(14.8%)，最高用量92 U。围术期血小板用量0治疗量12例(44.4%)、1治疗量6例(22.2%)、2治疗量6例(22.2%)、≥3治疗量3例(11.1%)。围术期血浆用量＜1000 ml 1例(3.7%)、1000～3999 ml 17例(63.0%)、4000～9999 ml 4例(14.8%)、≥10 000 ml 5例(18.5%)，最高用量12 600 ml。术中红细胞用量0 U 4例(14.8%)、1～9 U 6例(22.2%)、10～19 U 10例(37.0%)、20～30 U 4例(14.8%)，＞30 U 3例(11.1%)。术中血浆用量0 ml 7例(25.9%)、＜1000 ml 7例(25.9%)、1000～1999 ml 6例(22.2%)、2000～2999 ml 5例(18.5%)、≥3000 ml 2例(7.4%)，最高用量4800 ml。术中累计输注红细胞334 U，占围术期总输注量的38.5%;术中输注血浆32 000 ml，占围术期总输注量的25.6%。而术中出血量＜4000 ml的18例患者，术中累计红细胞输注量仅为164 U，占围术期总输注量的18.9%;术中累计血浆输注量为15 600 ml，占围术期总输注量的12.5%。

住院时间和结局

术后未入住ICU患者1例(3.7%);入住ICU＜7 d者16例(59.3%)，7～14 d者7例(25.9%)，＞14 d者3例(11.1%)，平均入住ICU时间7.7 d。住院时间＜7 d者1例(3.7%)，7～29 d者12例(44.4%)，30～60 d者11例(40.7%)，＞60 d者3例(11.1%)，平均住院时间43 d。治疗后顺利出院患者16例(59.3%)，放弃治疗患者5例(18.5%)，死亡患者6例(22.2%)。

讨论

大量输血的主要适应证为:(1)血红蛋白＜80 g/L或急性失血患者具备以下2项或以上者:急性出血＞15%血容量，舒张压＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，与基础血压比较收缩压下降＞30 mm Hg，心率＞100次/min，少尿或无尿，精神状态改变;(2)失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全患者，血红蛋白＜100 g/L。因成分输血较输注全血有节约血液资源、提高疗效、降低输血不良反应发生率等优势［2］，故目前国内基本采用成分输血进行治疗，发达国家成分输血比例已达到95%。还有报道称低容量大量输血(红细胞∶冰冻血浆∶血小板=4∶4∶1)与大量输血在死亡率及住院时间方面无明显差异，因此低容量大量输血对于创伤患者而言是一项安全有效的措施［3］。目前常用的输血方法主要是异体输血及替代输血，替代输血技术主要包括自体血储备、术前急性等容性血液稀释、急性高容量血液稀释和术中自体血回输等。替代输血的优势在于不会发生因输血引起的免疫功能障碍、减少术后感染、降低癌症的复发率、输血反应少、节约费用及能有效防止血源性疾病的传播［4］;也有报道自体输血患者术后机体免疫功能受损较小，抗感染能力更强，伤口愈合更快［5］。目前以自体血回输为代表的替代输血技术也已被广泛应用于临床。

本研究中，术中补充血容量主要以输注红细胞为主，围术期红细胞用量20～29 U 15例(55.6%)、30～40 U 8例(29.6%)、＞40 U 4例(14.8%)，最高用量92 U。术中红细胞用量0 U 4例(14.8%)、1～9 U 6例(22.2%)、10～19 U 10例(37.0%)、20～30 U 4例(14.8%)，＞30 U 3例(11.1%)。围术期输注红细胞均在10 U以上，术中输血10 U以上的患者17例(63.0%)。从以上数据可以看出，围术期因其他病因(如消化道出血、贫血、转入外科前已输注过血制品等)输注红细胞占了很大一部分。成分输血输注红细胞的主要机制是由于大量丢失全血，血浆及其他成分因渗透压改变会通过毛细血管壁进入毛细血管，但红细胞却难以在短时间内得到及时补充，所以术中输血还是以输注红细胞为主［6］。

但输注了大量红细胞后，由于缺乏血浆，易出现凝血功能障碍，手术后伤口渗血、出血、止血效果较差［7］，即所谓的稀释性出血。此时，及时补充含有足量凝血因子的新鲜冰冻血浆止血效果更好。但是不提倡术中为补充血容量而单独大量应用血浆，因血浆有易传播病毒、引起过敏反应的特点。血浆输注主要应用于有凝血障碍、上消化道大出血及较大手术的大量输血中。对于不同的疾病应用不同的输血方案输血量会有很大差别，应用压积红细胞+新鲜冰冻血浆比单独输注红细胞输血量要少［8-9］。由此可见，应用合理的输血方式可以避免血资源的浪费。择期手术相对于急诊手术诊断相对明确、有充足的准备时间且术前可预计大概输血量。合理的输血方式取决于术前充分的评估，包括术前对疾病评估的多科会诊以及术中或术后可能与输血相关的麻醉科、ICU或输血科的会诊等。这些都可以在某种程度上提高血资源的利用率，尽量避免浪费。本研究结果显示麻醉科会诊情况尚可，ICU和输血科的会诊较少，今后根据经验判断预计输血量10 U以上的患者应提前请ICU或输血科会诊。一般而言，老年人由于高龄或合并多项基础疾病等原因，手术或外伤后大量输血的可能性较大，有研究试图通过观察患者生命体征或状态来预测大量输血的必要性，结果表明，收缩压、脉压、舒张压及休克指数对预测大量输血均有提示意义，但是心率对反映出血的严重程度无意义［10］。此外，Brooke等［11］探讨了乳酸量对预测大量输血的可能性，结果表明，对于创伤患者，当乳酸含量超过4 mmol/L时会增加患者的死亡率、延长住院时间、延长住ICU时间并增加输血量。还有研究表明休克系数也可以预测是否需要大量输血，但是休克系数会受到高血压、糖尿病或冠心病因素的影响，而改良休克系数及年龄休克系数并不能比休克系数提供更好的参考性［12］。除补充全血或成分输血外，及时应用胶体液扩容也是目前围术期最常用的补充组织灌注量的方法，一般情况下首先考虑胶体液灌注，其次是补充红细胞、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板和冷沉淀等成分输血［13］。

外科手术患者术中出血的病因很多，积极输血的同时，还要及时消除病因，酌情给予肝素或凝血因子，防止因补充不当导致出血加重［14］。大量输血会引起许多并发症。常见的有多器官功能衰竭，因手术创伤较大、大量失血、缺血再灌注等因素所致。输血后高钾血症也是常见的术后并发症［15］，输血后高钾通常与输注全血及输血速率有关，成分输血高钾血症发生的概率显著降低，大量快速输血会导致显著血钾增高。Donaldson等［16］还指出大量输血后也可能出现机体出血、酸碱平衡紊乱、低体温、稀释性血小板减少和弥散性血管内凝血等并发症。本研究中放弃治疗的患者5例(18.5%)，死亡患者6例(22.2%);12例(44.4%)患者住院时间为7～29 d，11例(40.7%)患者住院时间为30～60 d。患者均未出现严重并发症，但是由于患者本身病情较重，住院时间较长，术后并发症发生的风险较高，所以在围术期治疗中应尽量避免由于治疗(如输血等)本身引起的并发症，从而改善患者结局。

综上，外科作为“用血大户”应极力重视术前对病情的充分评估及多科全面会诊的结果。对于常规手术，应注意其耗血量，尽量避免意外输血的情况。术中遇到大量出血时应尽快采取止血措施，根据出血量科学把握输血时机。同时，有关单位也应该加大对于用血的监管力度，避免血液资源的浪费和滥用。

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Blood Use in Surgical Patients with Red Blood Cell Transfusion of Over 20 Units during Single Hospital Stay

ZHAO Yi1，LIN Jin2，LI Han-zhong1，FANG Yuan-xiang3，WANG Shuang4
1Department of Urology，2Department of Orthopedics，3Department of Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China
4Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100144，China

LIN JinTel:010-69152810，E-mail:lin_chaos@sina．com

ObjectiveTo assess the blood use in surgical patients with red blood cell(RBC)transfusion of over 20 U during single hospital stay in Peking Union Medical College Hospital(PUMCH)in order to help develop strategy for rational blood use．MethodsWe collected 27 surgical patients which received RBC transfusion of over 20 U during single hospital stay between January and October 2015 in PUMCH，and analyzed the data of these patients in aspects of baseline characteristics，blood use in perioperative period and during surgery，and treatment outcome．ResultsThere were 22 males and 5 females in the 27 patients．A total of 867 U RBCs，124 800 ml blood plasma，and 50 U platelets were transfused in them．Fifteen patients(55.6%)received 20～29 U RBCs in perioperative period，and the maximum volume of RBCs use per person was 92 U．Three hundred and thirty-four U RBCs were transfused during surgery，accounted for 38.5%of the total use;32 000 ml blood plasma was transfused during surgery，accounted for 25.6%of the total volume used in perioperative period．Themean length of hospital stay was 43 days，with 1 patient hospitalized for less than 7 days(2.3%)and 3 for more than 60 days(11.1%)．Sixteen patients(59.3%)were discharged after successful treatment，5 patients (18.5%)gave up treatment，and 6 patients died(22.2%)．ConclusionsIt is very important to perform preoperative assessment and cross-department consultation for rational blood transfusion strategy and disease severity evaluation．In order to reduce the volume of blood transfusion，conducting prompt hemostasis in the cases of major bleeding during surgery and seizing the appropriate timing for blood transfusion is essential．Management of blood use should also be strengthened for better use of blood product．

massive transfusion;department of surgery;operation

林进电话:010-69152810，E-mail:lin_chaos@sina．com

R457.1+3

A

1674-9081(2016)05-0367-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.009

2016-07-15)