四十年铸就针刀医学的独特优势——中日友好医院针灸科主任李石良谈小针刀的发展历史和现状

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海

四十年铸就针刀医学的独特优势
——中日友好医院针灸科主任李石良谈小针刀的发展历史和现状

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海

针刀发展的四十年，筚路蓝缕，披荆斩棘。献身针刀事业的四十年里，全体针刀人共同努力，将之发展为针刀医学，并逐渐走出亚洲，开启了全球传播的步伐。近日，2016年中国疼痛诊疗康复产学研论坛暨第十届全国临床疼痛学术会议上，中国针灸学会实验针灸分会理事、中日友好医院针灸科主任李石良教授介绍了针刀技术的临床价值及存在的问题。他首先回顾了针刀疗法的诞生、简要发展历程及现状。

“简、便、验、廉”的原创新疗法

针刀疗法是我国原创的新兴医疗方法，1976年春，北京中医药大学针刀医学中心主任、针刀医学创始人朱汉章教授，当时还是江苏沐阳县一名中医骨伤科医生，在几经琢磨与实践的基础上，使用一支普通的9号注射器针头，为一名外伤所致手指屈伸障碍的农村老汉进行软组织松解后获得成功，解决了困扰许久的关节经络粘连问题，并由此受到启发，设计出了一个新的治疗器具——小针刀，经过逐渐积累总结，发明了“小针刀疗法”。1978年，江苏省卫生厅批准将小针刀疗法列为重点课题，进行严格的实证检验。1984年在江苏省卫生厅组织专家对小针刀疗法进行鉴定，肯定了这一创新性的治疗方法的疗效。

新技术的出现，如星星之火，以燎原之势，迅速的在全国和世界推广开来。1987年6月，朱汉章教授开始在南京开办小针刀疗法学习班，将这一新方法向全国推广。1990年中国小针刀疗法研究会（中华中医药学会针刀医学分会的前身）在深圳成立，朱汉章任理事长。1992年，针刀疗法的第一本专著《小针刀疗法》由中国中医药出版社出版，影响深远。1992年3月，在西安医科大学召开中国中医药学会小针刀疗法专业委员会理事扩大会议，决定将小针刀疗法改称为“针刀医学”。

2004年，教育部组织召开针刀医学原创性及其推广应用的研究鉴定会，邀请包括4位中西医院士在内的著名医学专家与会。会议得出的结论是，针刀医学在理论、技术和器械等方面具有原创性，特别是在诊疗技术方面达到了国际领先水平，值得推广应用。同年，朱汉章调入北京中医药大学针灸学院，并被聘为教授。2005年全国高等中医药院校规划教材针刀医学系列教材（5本）出版，成为全国高等中医院校针刀医学专业的统一教材。同年，第一个针刀医学重大课题——“针刀松解法的临床研究”中标973课题。2014年5月，针刀医学临床解剖学著作《针刀应用解剖与临床》出版。

从2014年统计的全国针刀医疗现状（据北京智研科信咨询有限公司——2014年至2018年中国小针刀行业深度调研及投资战略咨询报告）来看，全国临床应用针刀疗法的各科医师约10万人；针刀专科医院369所；针刀门诊部2166家；每天接受针刀治疗的住院患者14 064人，门诊患者360 723人。北京、湖北、贵阳三所中医药大学开设了针灸专业针刀医学方向本科及研究生教育，北京中医药大学还招收针刀专业博士研究生及博士后研究人员，但目前国内大多数医师学习针刀技术还是通过各种培训班。经过40年的发展，针刀技术已经发展成为国际知名的新型医疗技术，为国内外众多患者解决了病痛。

□李石良：针刀疗法诊疗程序的规范有待完善

从我国针刀研究的科研现状看，中国中医科学院、北京中医药大学、中日友好医院、南京中医药大学、海军总医院等单位均发表了一些有关针刀的基础研究论文，内容主要涉及针刀对筋膜、韧带、肌肉、软骨等组织结构的影响，取得了一些初步结果，但总体来说，针刀的基础研究仍然十分薄弱。

李石良教授介绍，针刀的作用特点在于它是一种微侵袭治疗，特点之一是切割软组织，深入软组织内进行微切割，创伤微小，机体完全能够修复（连续3～4下的切割不留瘢痕），0.8mm的针刀可能是世界上最小的手术刀。通过我们的试验研究中形态学的方法发现，针刀不但不会形成新的瘢痕，还会诱导已形成的瘢痕向正常组织转化，相关基础研究我们正在跟进。二是刺激神经鞘膜，以超限抑制效应实现镇痛。

针刀作用的靶组织是体表软组织，深浅筋膜、肌肉、肌腱、韧带、滑囊、腱鞘、关节囊等。针刀治疗成功的关键，首先是适应证选择适当，以体表软组织病变作为主要病理变化的疾病（包括颈腰椎病，主要指椎管外软组织病变）；其次是病情分析准确，哪些软组织是病变组织？如何确定？以压痛反应为主，结合影像学检查确定诊断；第三是熟悉解剖结构，保证能够采取适当的入路，既能避开神经血管，又能准确到达靶点；第四是熟悉影响软组织疾病康复的关键因素，比如，网球肘、跟痛症注意局部免受刺激，腰椎间盘突出症需要限制活动，给予以充分的休息，颈椎病、颈源性头痛（CEH）则要注意坐姿、睡姿和使用电脑的姿势。

李石良教授提出自己总结的约40余种针刀疗法的优势病种（绝对适应证），即以针刀疗法为首选治疗方式。包括头面部的颞下颌关节功能紊乱病、鼻炎。颈肩部的颈椎病（颈型、神经根型）、颈源性头痛（皮神经卡压型）、肩周炎、肩胛上神经卡压综合征；肘腕手部的肱骨内上髁炎、肱骨外上髁炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（已形成扳机现象或形成屈曲/伸直畸形者）、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、轻症腕管综合征（未出现大鱼际肌萎缩及/或肌力下降者）、腕背韧带（伸肌支持带）损伤；背腰部的肩胛提肌损伤、菱形肌损伤、上后锯肌损伤、前锯肌损伤、臀上皮神经卡压综合征、第三腰椎横突综合征、棘上韧带损伤、棘间韧带损伤、髂腰韧带损伤、腰背筋膜损伤、骶髂关节错位；臀髋部的梨状肌综合征、坐骨结节滑囊炎、股外侧皮神经卡压综合征、臀大肌损伤、臀中肌损伤；下肢及足踝部的股四头肌损伤、股二头肌损伤、髌韧带损伤、髌下脂肪垫损伤、胫侧副韧带损伤、腓侧副韧带损伤、髂胫束损伤、踝关节侧副韧带损伤（急性或陈旧性）、跖管综合征、跟痛症（含跖腱膜炎、跟骨滑囊炎、跟下脂肪垫损伤、跟腱周围炎）、足底屈趾肌腱腱鞘炎、鸡眼。

以颞下颌关节功能紊乱病为例，2010年李石良教授设计了针刀术式，完成了约30例，获得了完全缓解。

针刀疗法探索中的病种包括头面部的三叉神经痛、面肌痉挛；颈肩部的颈椎病（脊髓型、交感神经型、椎动脉型）、颈源性头痛（根袖水肿型、盘源性）、痉挛性斜颈、颈性眩晕、颈性耳鸣、冻结肩（要结合关节囊内治疗）；肘腕手的肘关节强直、腕关节强直、指关节变形（类风湿性关节炎）、重症腕管综合征，哮喘、慢性支气管炎、消化性溃疡、阵发性心动过速、肥胖症等内科疾病，痛经、慢性盆腔炎、不孕不症等妇科疾病，以及带状疱疹、瘢痕疙瘩、腋臭等。

针刀疗法具有独特优势的病种，则包括屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（尤其是幼儿）、腱鞘囊肿（尤其是位于手指曲侧的豆粒状囊肿）、前锯肌损伤、上后锯肌损伤、肩胛提肌损伤、肩胛上神经卡压症。

对于腰椎间盘突出症，针刀是否亦有所作为？李石良教授介绍了对症选择的三无原则：磁共振检查显示，无巨大突出物、无显著椎管狭窄（尤其是骨性狭窄）、无键盘肉芽肿形成。针刀治疗可能适用于80%～90%的腰椎间盘突出症患者。病例：L4椎体略前移，多个椎体缘骨质增生、变尖。T12、L1椎体轻度楔形变，多个椎间盘信号减低，L3/4、L4/5及L5/S1椎间盘，超出相应椎体缘。相应层面硬膜囊受压，椎管未见狭窄，终丝、马尾未见明显异常。术后6天内腰痛显著减轻，仅有腰部不适感，下肢症状未出现，第7天开始下肢不适感有轻度反复，但直腿抬高试验度数仍维持术后效果。

他同时也提到，在针刀适应证的选择与疗效标准方面，国内尚缺乏指南和规范；盲目诊疗、无所不能、自设标准、自说自话的情况并不少见；治疗环境的设置与急救设施等配备不到位，如空气消毒机、供氧设备、心电监护仪、除颤仪、急救车的配备不全。

针刀疗法诊疗程序的规范也有待完善，从术前病史采集、知情同意书、手术记录到术后康复注意事项都需要程序化管理。中日友好医院针灸科对针刀闭合性手术已设立了知情同意书、手术记录，2015年10月还设立了诊疗指南和操作规范。

目前国内对针刀疗法的监管缺失埋下了较多隐患：谁都可以做针刀手术，水平参差不齐，医疗事故频出；什么都能治疗，而事实上什么都治不了，损害行业声誉；按部位收费不合规范，医师应自律，不可逐利忘德。

针刀治疗腰椎间盘突出症的理论依据

自1934年Mixter和Barr提出腰椎间盘突出症以来，人类对该病的研究已有80多年，取得了大量的研究资料，无论是在基础还是临床研究方面，现代医学都认为椎间盘病变是该病最重要的环节，是该病一系列病理变化的开始，因此，治疗的关键也在于针对椎间盘、椎管等腰椎结构的改变，手术治疗则是最重要的手段，无论是开放式手术，还是近年来兴起的各种微创手术，包括激光气化术、胶原酶溶解术、射频消融术、低温等离子消融术、体温电磁波消融术等，目的都是改变椎间盘结构以减轻神经压迫。

针刀技术诞生以来，众多从业医师也对腰椎间盘突出症进行了大量的研究，从不同角度提出了对椎间盘突出症病因病理的认识，并在针刀治疗理念的指导下取得了确定的临床疗效。这些认识与现代医学传统观点形成了互相补充，对于丰富腰椎间盘突出症的理论与治疗手段是十分有益的。

从腰椎间盘突出症患者腰腿痛症状与间盘机制的关系看，腰椎间盘突出症患者出现腰腿痛的原因可能是多方面的，间盘机制当然不可忽视，但腰神经根、腰神经后支、臀上皮神经和坐骨神经痛及其分支受到机械压迫、刺激也是十分重要的原因。

侧隐窝处腰神经根的卡压

侧隐窝上部除内侧面外，其余三面均为骨性结构，可因骨质增生或骨折等造成狭窄，而侧隐窝下部由下位椎间盘后外侧缘、上下关节突前缘（黄韧带）和硬脊膜围成。椎间盘、关节突关节是脊柱腰段活动的枢纽；椎间盘突出，关节突关节损伤、增生，黄韧带增厚等是临床上最常见的病理改变，因此侧隐窝下部是最容易出现狭窄的部位。侧隐窝是椎管最狭窄的部分，为脊神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深，就易出现侧隐窝狭窄。

黄韧带肥厚易引起腰腿痛为主的一系列临床变化，针刀临床尤其重视黄韧带肥厚的临床意义，因为这是针刀治疗可以有所作为的区域。黄韧带张于上下相邻的椎弓板之间，由弹力纤维构成，具有限制脊柱过度的前屈，同时也有维持身体直立姿势的作用。在某些因素的作用下，黄韧带可以发生肥厚，从而挤压从此处穿行的神经根。这些因素包括椎间盘突出、椎体移位、关节突关节囊损伤、持续存在的被动体位（如弯腰劳作，尤其是弯腰负重）等。

腰神经后支的卡压

由于腰神经穿行在椎间孔、横突间韧带内侧缘骨纤维孔、腰椎乳突-副突骨纤维管、关节突关节囊、棘上韧带、棘间韧带等多处组织中，因此上述一系列病理变化的任何一个环节都有可能影响到神经组织，从而产生腰腿痛和腰椎旁压痛等临床症状。在上述损伤发生时，不可避免地伴随着局部慢性无菌性炎症的出现，炎症因子的刺激也是产生腰腿痛的主要原因之一，而软组织高张力状态的存在，对于慢性无菌性炎症的消除无疑是不利的。

腰神经根、腰神经后支、臀上皮神经以及坐骨神经及其分支的卡压是腰椎间盘突出症患者出现腰腿痛的常见原因，这些都是针刀治疗的目标。基于这一认识，针刀治疗椎间盘突出症的目的，应该是针对腰椎周围及其他易卡部位软组织的松解，从而减低其张力。软组织高张力状态的解除，一方面可以直接消除由此产生的对神经刺激所造成的腰腿痛症状，同时，也有利于慢性无菌性炎症的消除，因此对于治疗腰椎间盘突出症是一个十分关键的环节。

针刀技术的临床价值可以用3句话表达，一是部分疾病治疗手段的首选，二是治疗软组织疾病不可或缺的临床手段，三是介于药物治疗和手术治疗之间的重要选择。目前针刀治疗领域主要存在人才培养混乱，基础研究薄弱，行业规范缺失，行业监管不力等问题，需要全行业共同努力予以解决。

专家小传

李石良，主任医师，教授，现任中日友好医院针灸科主任。兼任北京大学医学部教授，北京中医药大学教授，中国针灸学会理事，世界中医药学会联合会针刀分会副会长，中华中医药学会针刀医学专业委员会副主任委员，中国针灸学会微创针刀专业委员会副秘书长，北京中医药学会针刀医学专业委员会副主任委员，北京针灸学会常务理事兼针灸技术专业委员会副主任委员，中国针灸学会实验针灸分会常委，中国针灸学会科学技术奖评审委员会委员，北京医学会医疗事故技术鉴定专家库成员,中日友好医院中央保健专家，《现代中西医结合杂志》编委等学术职务。

李石良教授早年于河北中医学院中医系本科毕业；硕士及博士研究生毕业于上海中医药大学针灸专业，先后获得医学学士、硕士及博士学位。1993年9月至今就职于中日友好医院针灸科，先后任主治医师、副主任医师、主任医师。2003年12月起任科主任。

擅长开展针刀闭合性手术、蝶腭神经节刺激术、星状神经节阻滞术等医疗技术，专长于脊柱相关疾病、慢性软组织疾病与疼痛的诊断与治疗。