右美托咪定用于预防丙泊酚注射痛的研究进展

张　博，刘丹彦

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆　400016)



·综述·

右美托咪定用于预防丙泊酚注射痛的研究进展

张博，刘丹彦

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016)

[摘要]丙泊酚注射痛一直是其临床应用的主要副作用之一，无切实、有效的改善措施，将严重影响舒适化麻醉开展。迄今为止，丙泊酚注射痛的机理尚不明确，虽有多项研究能预防和处理丙泊酚注射痛，但仍不能完全避免丙泊酚注射痛的发生。近年来有研究报道：右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)可预防丙泊酚注射痛，但尚存在争议。本文通过对Dex镇痛机理的探索和已实施的临床试验总结发现：Dex可有效预防丙泊酚注射痛的发生，但其安全、有效的剂量尚无定论，还需进行大样本、多中心临床研究进一步探索。

[关键词]丙泊酚；注射痛；右美托咪定

丙泊酚是目前广泛应用于临床的静脉麻醉药物，具有起效时间快、作用时间短、苏醒迅速、不良反应少等优点。丙泊酚注射痛在成年人麻醉中的发生率为28%～90%不等[1-2]。其疼痛性质多为沿血管走向放射痛，持续15～20 s，个别持续数日[3]。国外专家认为，在最困扰患者的临床问题中，丙泊酚注射痛排在第7位[4]。麻醉诱导期间出现丙泊酚注射痛可能会导致患者情绪紧张从而诱发患者支气管痉挛、哮喘，甚至急性心肌缺血[5]；此外，患者多会因注射痛而出现手动，甚至移动静脉留置针，引起不必要的损伤[6-7]。为预防丙泊酚注射痛的发生，国内外已开展多项研究探索预防方法。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)自2000年上市以来，迅速成为临床广泛应用的药物，亦成为丙泊酚注射痛药物预防方法的一种，其镇痛作用已经多项临床研究证实。本文对丙泊酚注射痛的机理、Dex镇痛的机理以及Dex预防丙泊酚注射痛的临床研究进展进行综述。

1丙泊酚注射痛的发生机理

丙泊酚注射痛的机理仍不明确，目前有多种学说。最公认的学说认为丙泊酚注射痛分为即时疼痛和延迟疼痛。即时疼痛源于丙泊酚直接刺激皮肤感受器，延迟疼痛则是由于刺激成分作用于血管内皮，激活激肽酶系统，释放组胺，导致局部血管扩张和通透性增强，从而导致丙泊酚进一步和血管壁内自由神经末梢的接触，引起疼痛[8]。但Sim等[9]认为丙泊酚注射痛的延迟相疼痛并非激发缓激肽系统引起的。而Ando等[10]认为丙泊酚注射痛可能与前列腺素有关，特别是前列腺素E2。除以上机理外，注射痛还与其多种其他因素有关：如丙泊酚质量分数、注射部位血管管径的大小、注射速度、静脉输液等[11-13]。

2丙泊酚注射痛的预防

国内外有许多丙泊酚注射痛预防的相关研究报道：主要分为药物和非药物预防2种方式。药物预防的措施有：利多卡因[14]、帕瑞昔布钠[15]、阿芬太尼[16]、昂丹司琼[17]、可乐定[18]、氯胺酮[19]等。非药物预防的措施有：选择较为粗大的静脉、改变质量分数、制剂、温度等[11-13]。近期一篇系统评价和Meta分析表明，通过肘前静脉注射丙泊酚或使用止血带静脉封闭下静脉注射利多卡因，使丙泊酚注射痛得到有效改善[20]。但临床上通常因手术体位要求，为了给药、输液、管理的方便，常使用手背静脉、手腕区域静脉等细小静脉而不使用肘前静脉等大静脉。研究发现，止血带静脉封闭常引起高血压甚至肢体缺血再灌注损伤[21-23]。因此药物预防丙泊酚注射痛更方便、安全、有效。近年来Dex作为一种新型肾上腺素受体兴奋剂，亦被应用于研究预防丙泊酚注射痛。

3Dex的镇痛机理

已有较多实验和临床研究证明，Dex有明确的镇痛效果[24-28]，但其镇痛机理尚未清楚阐述。有研究认为Dex的镇痛机理可能是通过抑制脊髓后角的P物质释放[29]；亦有研究表明Dex通过抑制脊髓ERK 1/2信号通路，达到镇痛效果：这些研究结果均提示Dex在脊髓疼痛传导上起着重要作用。

此外，还有多个临床随机对照实验(Randomized Controlled Trial，RCT)[30-36,7]认为Dex可以安全、有效地预防丙泊酚注射痛的发生，但亦有临床随机对照实验[6]认为Dex不能预防丙泊酚注射痛的发生。

4Dex预防丙泊酚注射痛的有效性

4.1给药方法

4.1.1静脉给药不同注射点给药，丙泊酚注射痛的发生率亦不一样[11-13]。上述RCT[6-7,30-36]均选择临床手术体位最方便的手背静脉、手腕区域静脉给药。He等[7,30-36]研究者认为：经手背静脉给予右美托咪定预处理后，能有效地降低丙泊酚经手背静脉、手腕区域的静脉等小静脉给药后注射痛的发生率。而Ayoglu等[6]认为，经手背静脉给予右美托咪定不能预防丙泊酚注射痛的发生。

4.1.2经鼻给药仅有1例RCT报道通过鼻内滴注右美托咪定来预防丙泊酚注射痛的发生，该研究是将药物在麻醉诱导前30 min经鼻内滴注(具体方法未予描述)。

4.2Dex的使用剂量Dex用于预防丙泊酚注射痛的合适剂量尚有争议。从上述RCT[6-7,30-36]中得出，目前使用剂量主要为0.25 μg/kg、0.5 μg/kg、0.75 μg/kg、1.0 μg/kg，亦有个别研究者采用0.4 μg/kg、0.6 μg/kg。Lu等[37]和Turan等[7]研究仅采用0.25 μg/kg右美托咪定预处理，结果显示：和安慰剂组比较，Dex能有效降低丙泊酚注射痛的严重疼痛程度。He等[30]将实验分为1个安慰剂组和2个实验组，2个实验组分别接受0.25 μg/kg、0.5 μg/kg、1.0 μg/kg的Dex预处理。一组预处理后直接注射丙泊酚，另一组则等待5 min后再注射丙泊酚。和安慰剂组相比较结果表明，1.0 μg/kg的Dex预处理后等待5 min再注射丙泊酚能有效降低丙泊酚注射痛的发生率。程洪武等[35]的研究仅采用0.6 μg/kg的Dex预处理，和安慰剂比较，亦能有效降低丙泊酚注射痛的发生率以及严重疼痛的程度。Gamze等[31]将实验组分为左手静脉组、右手静脉组，2组分别给予0.5 μg/kg、1.0 μg/kg的Dex预处理。和安慰剂组比较，2种剂量均能有效降低丙泊酚注射痛的发生率。Lee等[32]将丙泊酚分别混合0.25 μg/kg、0.5 μg/kg、0.75 μg/kg剂量的Dex后注射，和安慰剂组比较，丙泊酚混合0.5 μg/kg能有效降低丙泊酚注射痛的发生率且无血流动力学改变。毕彩姣等[36]分别给予0.4 μg/kg、1.0 μg/kg的Dex预处理，与安慰剂组比较，2种剂量均能有效减低丙泊酚注射痛的发生率，但1.0 μg/kg组能减轻患者焦虑情绪，提高舒适性，且血氧饱和度并未降低。盛奎等[34]仅给予1.0 μg/kg的Dex预注射，和安慰剂对较，能有效缓解丙泊酚注射痛。郭迎霞等[33]经鼻内给予1.0 μg/kg的Dex，和对照组相比，能有效减轻丙泊酚的注射痛和减少丙泊酚的诱导需要量。Ayoglu等[6]仅采用0.25 μg/kg的Dex预处理，但和安慰剂组比较，不能有效减轻丙泊酚注射痛，分析可能的原因是实验设计方法的不同所致，比如是否有术前用药，不同的评估疼痛的方法以及丙泊酚注射的速度。

5右美托咪定预防丙泊酚注射痛的安全性

He等[30-34,36]分别报道不同剂量右美托咪定使用的安全性，He等[30]认为0.25 μg/kg、0.5 μg/kg、1.0 μg/kg剂量预处理后和安慰剂比较：血流动力学变化无统计学意义。Gamze等[31]认为双侧手背静脉对比给予0.5 μg/kg、1.0 μg/kg剂量的右美托咪定对血流动力学的影响和基线相比无统计学意义。Lee等[32]认为丙泊酚混合0.75 μg/kg的右美托咪定后对血流动力学有明显的影响，而混合0.5 μg/kg无明显的血流动力学改变。郭迎霞等[33]认为鼻内滴注右美托咪定安全有效：一方面避免了肝脏首过效应，使用方便，生物利用率高；另一方面，鼻内滴注Dex用药的起效快、持续时间长，对血流动力的影响小，可减少患者应激反应和麻醉药的剂量。毕彩姣等[36]认为0.4 μg/kg、1.0 μg/kg的Dex输注过程中均未出现并发症，且血氧饱和度无降低。盛奎等[34]认为预注1.0 μg/kg的Dex虽然高血压、心动过缓的发生率高于安慰剂组，有统计学意义但无实际临床意义，分析其原因可能是输注速度过快、个体差异等。近期一项研究表明，术前负荷0.5 μg/kg或1.0 μg/kg剂量的Dex可维持稳定的血流动力学[38]。而Bloor等[39]认为大剂量1 μg/kg的Dex会导致血压升高和反射性心率降低。

6总结

综上所述，虽然丙泊酚注射痛机理和右美托咪定的镇痛机理尚不完全明确，但多数研究表明右美托咪定可预防和改善丙泊酚注射痛的严重程度和发生率，但尚缺乏其预防丙泊酚注射痛的安全性和有效剂量相关的大样本、多中心临床随机研究结果支持。

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(收稿日期：2015-06-03)

[中图分类号]R614.2+4

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.001

通信作者：刘丹彦，914465118@qq.com

基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目[财设(2011)170]；重庆市重点学科项目[渝卫科教(2007)2]

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