结直肠上皮内瘤变病理诊断分析

郑宏江　尤雅坤张付军　

结直肠上皮内瘤变病理诊断分析

郑宏江1尤雅坤2张付军1

目的明确上皮内瘤变概念，对结直肠上皮内瘤变进行病理诊断分析，旨在指导医护人员正确诊断患者病情，避免误诊。方法选取我院收治的经内镜活检病理诊断为“上皮内瘤变”的48例作为研究对象，保留同一患者的内镜活检资料和手术标本，期间共获得同一患者手术前内镜活检切片48张，HE染色切片188张，由3名医师分别复查，最后诊断以手术标本切片为准。结果48例患者中有23例在术前被诊断为低级别上皮内瘤变，有25例在术前被诊断为高级别上皮瘤变，术后通过病理诊断，有6例确诊为腺瘤，并伴随有低级别上皮内瘤变，有11例确诊为高级别上皮内瘤变，剩余31例均确诊为腺癌，癌症比例为64.58%，其中浸润性腺癌26例（54.17%）。根据患者的内镜活检资料和同一患者的手术标本相互比较，并通过3名医生复检，有两例在术前被误诊为腺癌。结论认真领会上皮内瘤变概念，并应用到结直肠患者病理诊断分析过程中，通过与临床医师的有效配合，降低误诊率，延长患者生命，改善患者生活质量。

结直肠；上皮内瘤变；病理诊断

上皮内瘤变（intraepitheiiai neopiasia,IN）是一种以组织结构改变和细胞形态改变为特征的上皮性病变，并伴随有细胞增殖异常和细胞分化异常，同正常的细胞组织比较，其细胞形态学和细胞排列方式也发生了显著的变化。从遗传学角度分析，上皮内瘤变存在基因克隆性改变，从生物学行为上来讲，此病变有一定的侵蚀性，有可能发展为浸润性病变[1]。结直肠上皮内瘤变是结直肠的上皮性组织产生的非典型增生或是异性增生性病变[2]。国际癌症研究机构（LARC）在2000年重新规定了肿瘤的定义和诊断标准，取消了长期以来使用的“高度不典型增生或异型增生”、“局灶癌”、“局部癌变”、“黏膜内癌”、“原位癌”、“可疑癌变”等名词，取而代之的新名词为上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia,IN）。对于新的定义和标准，我们要明确上皮内瘤变的正确内涵，上皮内瘤变不能直接诊断为癌，不是肿瘤（neoplasma），其本质是上皮内形成的肿瘤可能发生癌变，强调的是肿瘤形成的过程，称之为“瘤变”（neoplasia），只有见肿瘤组织经过黏膜肌层穿透到黏膜下层时才可诊断为浸润性癌；对未累及黏膜下层者，依据光镜下结构异常和细胞学异常的差异程度，诊断为低级别或高级别的“上皮内瘤变”，其中，低级别上皮内瘤变是一种程度比较轻的上皮异常，其上皮异型增生为Ⅰ-Ⅱ级；高级别上皮内瘤变是一种细胞学和细胞组织结构的黏膜性恶性病变。WH0肿瘤分类中对明确了对于上皮内瘤变的概念和诊断原则，旨在指导医护人员正确诊断患者病情，避免误诊贻误治疗和过度治疗，也使患者对病情有一个正确理解，特此分析[3]。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2012年1月至2016年1月收治的经内镜活检病理诊断为“上皮内瘤变”的48例病例作为研究对象，包含男性31例，女性17例，年龄在26～78岁，平均年龄56.5岁，其中，直肠肿瘤29例，乙状结肠肿瘤9例，降结肠肿瘤6例，升结肠肿瘤3例，横结肠肿瘤1例。

48例患者中有19例属于结肠肿瘤，其中，有4例患者进行了腺瘤切除手术，15例患者进行了结肠切除根治手术；29例直肠肿瘤患者中，有5例患者进行了经肛门局部肿瘤切除手术，20例患者进行了直肠前切除手术，3例进行了腹会阴切除手术，1例进行了Hartmann直肠经腹切除造口手术。48例患者中有33例属于溃疡型肿瘤，有12例属于隆起型肿瘤，有3例属于浸润性肿瘤。

二、方法

研究期间，保留同一患者的内镜活检资料和手术标本，期间共获得同一患者手术前内镜活检切片48张，HE染色切片188张。

依据WH0（2000年）结肠直肠肿瘤组织学新分类和北京医学会病理专业委员会有关结直肠活检中癌及前驱病变诊断问题研讨会纪要，由3名医师分别复查，最后诊断以手术标本切片为准。

结果

从资料数据分析可知，直肠肿瘤所占比例为60.42%，乙状结肠肿瘤所占比例为18.75%。48例患者中有23例在术前被诊断为低级别上皮内瘤变，有25例在术前被诊断为高级别上皮瘤变，术后通过病理诊断，有6例确诊为腺瘤，并伴随有低级别上皮内瘤变，有11例确诊为高级别上皮内瘤变，剩余31例均确诊为腺癌，癌症比例为64.58%。根据患者的内镜活检资料和同一患者的手术标本相互比较，并通过3名医生复检，有两例在术前被误诊为腺癌。结果显示，23例在术前被诊断为低级别上皮内瘤变的患者中，通过手术后病理分析确诊为腺癌的有8例，占34.78%，其中浸润性腺癌5例；在手术前被诊断为高级别上皮内瘤变的25例患者中，经手术后病理确诊为腺癌的有23例，占92.00%，其中浸润性腺癌21例。48例患者中有26例被确诊为浸润性腺癌，占54.17%；其中，患者手术后病理分析发现癌结节或局部淋巴结转移9例，伴随肝脏转移2例，临近组织结构侵犯3例。29例直肠肿瘤患者中26例行保肛治疗，保肛率为89.66%。

一、结直肠上皮内瘤变的正确理解

对于结直肠上皮内肿瘤而言，要充分领会上皮内瘤变的特殊含义：因为大肠黏膜固有层内不存在淋巴结，所以，黏膜层内出现的肿瘤并不会出现转移，即便是黏膜层内的肿瘤穿透腺体基底膜浸入固有层也仍然属于上皮内瘤变范畴，只有见呈现浸润特征的肿瘤细胞穿透到黏膜下层才能称之为癌。结直肠上皮内瘤变具体到结直肠器官可以另称为“黏膜内癌变”，黏膜内癌变又可以分为低级别黏膜内癌变（LIN），和高级别黏膜内癌变（HIN）。LIN包括低级别和中级别的异型增生或非典型增生，其发展为浸润性的几率很低，但也不能放松警惕，要随时关注患者病理信息；HIN包括高级别异型增生和不典型性增生、高级别腺瘤、原位癌、黏膜内癌和疑似浸润癌[6]。对上皮内瘤变概念的正确理解，可以使医护人员严谨对待结直肠肿瘤，行正确的病理诊断，不盲目下诊断结果，避免对肿瘤估计不足或是见肿瘤就诊断为癌，进而也能避免治疗不足或治疗过度，给病人造成身体上的严重损伤和精神上的巨大压力。

二、病例病理诊断错误原因分析

本48例病例病理分析中，有2例在术前被诊断为腺癌，术后经病理分析和复查确诊为腺瘤。对此次病理分析进行回顾总结，认为病例病理诊断错误原因主要有：第一，在内镜活检时，一般取2～4块切片，虽然已经采取了多点取片，但也难免存在内镜切片钳取过程中，钳取的组织量比较少，钳取太靠近表层，导致内镜切片活检看不到黏膜肌和黏膜下层，从而影响病理诊断结果的正确性，导致病理诊断与实际病变诊断不足，有可能延误患者治疗；第二，结直肠上皮内瘤变是肿瘤生长的过程，在此过程中有可能发生癌变，所以说结直肠上皮内瘤变和癌就是量变与质变的关系，由于癌细胞具有小区局灶性，所以在患者内镜切片钳取过程中，没有取到癌变的肿瘤组织，导致病理诊断与实际病变诊断有误，存在诊断不足现象；第三，结直肠癌的肿瘤具有不均质特性，所以在进行内镜活检和术后切片病理诊断过程中经常会见到腺瘤和上皮内瘤变，但在病理诊断过程中，如果单纯依靠此切片作为依据，有可能造成病理诊断结果与实际病变诊断不同；第四，由于受国际学者的影响，导致在病理诊断过程中，不再局限于黏膜上皮内或突破基底膜至固有层，只要从细胞学和组织学角度发现有重度异型，就诊断为癌，造成病理诊断结果与实际病变不符，诊断过度，使患者承受过度的身体伤害和精神重创[7]；第五，某些医师在病理诊断过程中碰到特殊内镜活检切片，或是病理诊断有争议的，往往会有一定程度的依照经验诊断，可能导致诊断结果与实际病变诊断不同；第六，某些医生在病理诊断过程中，从心理角度来讲怕延误患者治疗，所以存在一定程度的诊断从重心理，导致诊断结果可能比实际病变要重，也会使患者承受身体和精神双重伤害。

三、结直肠病理诊断分析

从48例患者的病理判断结果可知，在手术前被诊断低级别上皮内瘤变的患者中，经手术后病理分析确诊为腺癌的有39.13%；而在手术前被诊断为高级别上皮内瘤变的患者，经手术后病理分析确诊为腺癌的有92.00%。所以在结直肠病理分析过程中，我们更要警惕高级别上皮内瘤变变癌的可能性，虽然可能性很大，但又不能直接确诊为癌，需要我们进一步进行提取病理切片，做进一步分析。

在对患者内镜活检过程中，如果取的组织块足够多，取材为2～3 mm，单灶最大径也满足在0．5 cm左右时，如果在术后切片标本中找不到黏膜层，那病理诊断结果就应该为浸润癌。因为，在此种情况下，内镜切片中黏膜肌就很容易被发现，可是偏偏又见不到黏膜层，那只有一种可能就是肿瘤已经将黏膜基层破坏甚至是将浆膜破坏，所以黏膜下层浸润的概率也就非常高。

Evensen等认为应该将腺瘤直径＞20 mm，腺瘤并伴随有中、重度异型增生和绒毛状腺瘤三种腺瘤定义为“高危腺瘤”，应该提高警惕。

从病理科医师来讲，只要见到肿瘤结构组织异常，以及有一定程度的外围组织浸润迹象，再结合肠镜切片中呈现出的恶性肿瘤的特征，就可以做出直肠癌的诊断，但如果患者患有局灶癌或重度异型增生或原位癌但病理分析过程中却没有发现肿瘤组织对外围组织的浸润，就不能直接确诊为高级别上皮内瘤变[8]。

总之，要对结直肠患者上皮内瘤变给予正确的诊断，还需要病理科医师和外科医师的有效沟通和密切配合，因为病理分析是诊断的基础又是治疗的依据，诊断又需要临床的不断检验取证，两者密不可分。所以，结直肠上皮内瘤变这一概念的产生以及应用，既体现了医学发展的时代性，又体现了其科学性，同时也给广大医护人员提出了更高的要求，要广泛协作、密切沟通，才能将结直肠上皮内瘤变的诊断和治疗都提高到一个新的水平，才能切实延长结直肠患者生命，提高结直肠患者生活质量。

[1]苑晓军.结直肠上皮内瘤变病理诊断价值[J].中外医疗,2011,30 (31):63.

[2]韩绘宇.结直肠上皮内瘤变病理临床诊断探讨[J].中外医疗, 2011,30(28):33,35.

[3]李宏才.结直肠上皮内瘤变的病理诊断及意义研究[J].中国中医药资讯,2012,4(4):30.

[4]高玉海,武健.结直肠高级别上皮内瘤变的诊治进展[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(2):106-108.

[5]程清.血清胃蛋白酶原对胃癌早期诊断的意义[J].现代检验医学杂志,2013,28(1):67-69.

[6]曾广仙,王雅莉,代丽红,等.结直肠上皮内瘤变和癌的新概念与临床应用[J].中华外科杂志,2007,45(4):324.

[7]魏清柱,刘江观,王玉珍.WHO新旧分类在结、直肠活检中对腺癌诊断的差异[J].诊断病理学杂志,2005,12(4):301-302.

[8]夏同礼.肿瘤实验诊断学[M].北京:北京科学技术出版社,2005: 163-171.

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.049

056200冀中能源峰峰集团有限公司总医院1病理科；2手术室

讨论

近年来，上皮内瘤变概念已经食管、胃肠、肛管、前列腺等器官的病例分析和临床工作中广泛应用，上皮内瘤变概念涵盖了传统的“原位癌”、“黏膜内癌”和“局灶癌变”的概念[4]。作为医护人员我们要充分理解WHO肿瘤分类中命名“上皮内瘤变”概念的本质，其本质并不是癌，而是器官上皮内肿瘤正在形成过程中，并有可能发生癌变，只有见肿瘤组织通过黏膜肌层穿透到黏膜下层时才可诊断为浸润性癌；对未累及黏膜下层者，根据光镜下结构异常和细胞学异常的不同程度，诊断为低级别或高级别的“上皮内瘤变”，其中，低级别上皮内瘤变涵盖传统的轻度、中度异型增生和不典型增生，高级别上皮内瘤变涵盖传统的高度异型增生和不典型增生，以及局灶癌、黏膜内癌、原位癌和可疑癌变等[5]。