内镜下治疗贲门部间质瘤的疗效分析

王珊珊 沈 磊

(武汉大学人民医院消化内科，武汉市 430060，E-mail：554044765@qq.com)

临床创新

内镜下治疗贲门部间质瘤的疗效分析

王珊珊 沈 磊

(武汉大学人民医院消化内科，武汉市 430060，E-mail：554044765@qq.com)

目的 评价内镜下黏膜挖除术治疗贲门部间质瘤的安全性及疗效。方法 30例贲门部间质瘤患者均行内镜下黏膜挖除术。结果 30例患者均顺利完成手术，均一次性完整切除，病灶直径为0.8～3.0 cm，手术时间20～120 min，平均50 min。术中创面均有少量出血，并发穿孔6例，包括全层切除2例，均在内镜下治疗成功；术后病理检查提示均为胃肠道间质瘤。术后随访，无复发病例。结论 内镜下黏膜挖除术治疗贲门部间质瘤疗效较好，安全性高。

内镜下黏膜挖除术；贲门；胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，属于潜在的恶性肿瘤。免疫组化检测多可表达CD117，表现为卡哈尔间质细胞分化[1]。随着对GIST认识的不断深入，现已建立了包括外科、消化内科、肿瘤科及病理科等在内的多学科合作治疗模式，但外科手术切除是目前主要且有效的治疗方式[2]。对于体积较小的GIST(直径<5 cm)，可采取内镜下黏膜挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)进行治疗[3]。由于贲门部病变有一定特殊性，该方法治疗贲门部间质瘤的安全性及疗效仍需进一步观察。我科于2009年6月至2015年6月应用ESE治疗30例贲门部间质瘤患者，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择GIST患者30例，其中男13例，女17例，年龄30～80岁，平均45岁；均经病理检查结果确诊，病变均位于胃食管交界上下2 cm之间的区域。患者以腹痛为首发症状行胃镜检查，腹痛时间为3～24个月，平均12个月。所有患者术前均完善相关检查，排除服用抗凝药物及有凝血功能障碍者。由于GIST质地较软且易碎，不恰当的活检可能导致肿瘤散播，术前不进行活检。所有患者术前均签署知情同意书，并告知其ESE治疗的必要性、相关风险及可能并发症。

1.2 方法

1.2.1 手术器械：胃镜(型号为GIF-Q260J，日本奥林巴斯公司生产)，Olympus-LUCERA CV-260电子内窥镜系统，ERBE VIO200D高频电凝电切装置，FD-410LR一次性高频治疗钳，Olympus 钩形电刀，IT刀，Dual刀。ESE治疗过程中内镜头端附加D-201-11804透明帽。

1.2.2 手术方法：术前禁食禁水，均采用气管插管下全身静脉麻醉。ESD方法：(1)病灶标记：用氩气刀等工具在病变周围进行电凝标记，较大的病灶(直径≥3 cm)可不必在术前标记；(2)黏膜下注射：使用生理盐水加亚甲蓝注射液在病灶基底部进行黏膜下注射至病灶充分抬起；(3)边缘切开：沿病灶外缘切开病灶，对于贲门部病变一般选择从口侧段切开，切开部分病变在重力作用下垂后，翻转内镜继续将剩下切开，若病灶较深，可使用圈套器分块切除黏膜后暴露病变；(4)挖除：利用钩刀在直视下沿病灶四周进行剥离和挖除；(5)创面处理：当病变完整切除后，对创面进行缝合，可使用金属钛夹夹闭创面，对不能对缝的创面，负压吸引大网膜后利用金属夹沿创面边缘夹闭大网膜和黏膜闭合创面。见图1-6。

1.2.3 术后处理：切除后的病灶送病理检查。术后24 h内禁食禁水，密切观察患者生命体征变化以及有无腹痛、黑便等表现。常规补液及给予质子泵抑制剂、止血药、抗生素和胃黏膜保护剂口服。术后1～3 d结合患者恢复情况(如无出血或腹痛等表现)可进食少量流质饮食，术后放置胃管并给予胃肠减压。患者术后1、3、6个月及1年复查胃镜，了解创面愈合情况，观察有无复发及残留。

2 结 果

2.1 手术结果 30例患者病灶直径为0.8～3.0 cm，平均直径2.5 cm，均一次性完整切除。手术时间20～120 min，平均50 min；术中创面均有少量出血，无术后出血病例。术中并发穿孔6例，完整切除病灶后使用金属钛夹夹闭创面，术后给予持续胃肠减压同时药物保守治疗。术后病理检查提示梭形细胞型20例，上皮样细胞型10例。免疫组化提示CD117阳性29例，占96.67%；其中6例未见核分裂象，23例核分裂象计数为每50个高倍视野0～5个，1例核分裂象计数为每50个高倍视野5～10个。免疫组化和HE染色结果见图7-1a和7-1b。图7-1a 免疫组化(高倍放大) 图7-1b HE染色(中倍放大)

2.2 随访结果 30例患者术后均获随访。术后第1个月均行胃镜复查，提示穿孔均闭合，其中22例患者创面仍为溃疡面，17例患者金属钛夹残留，其余均形成瘢痕。至随访时胃镜复查均未见病变残留及复发。

3 讨 论

GIST发病率很低，为0.66～2.20/10万[4-5]。临床上小GIST(直径<5 cm)，特别是微小GIST(直径<2 cm)通常无明显的临床症状，因此对于此类患者诊断和鉴别诊断存在一定难度，其治疗也缺乏统一的指南标准。随着内镜技术的发展，常规且定期的内镜检查可明显提高GIST的检出率[6]。目前对于较小的GIST，多数学者认为标准疗法是外科手术切除[7]。对于直径≤2 cm的局限性GIST，目前指南建议选择内镜或超声内镜下定期观察，有出血或腹痛等临床症状者可选择手术切除。术前建议患者接受分子靶向药物治疗，如可完整切除但伴有明显风险的GIST术前需要接受甲磺酸伊马替尼治疗。胃食管交界处的GIST患者在术前使用甲磺酸伊马替尼能够缩小病灶且避免术中风险[8]。

GIST的好发部位是胃、食管及胃食管连接处[9]。对于该位置GIST，一般采取常规的楔形切除，但该术式易将贲门部纳入切除范围，这样改变了正常的解剖结构，可能导致贲门处狭窄和部分功能的丧失。近年来，利用微创技术治疗GIST在逐步推广，如病灶直径为2～5 cm且位于腹腔镜易于操作的部位，病灶边界清晰、质地均匀，无胃外侵犯及腹腔转移等征象的原发局限性GIST可选择腹腔镜手术治疗[2]。Davila等[10]首次报道利用内镜下切除治疗小GIST，效果良好。有报道内镜下治疗GIST获得较好的疗效及安全性[11-13]，这为局限性GIST提供了一种微创的治疗手段。但是贲门部的肌层走行有明显的角度变化，并且GIST多起源于固有肌层，内镜下治疗有较大的困难及风险。ESE是在内镜下黏膜剥离术基础上，针对黏膜下肿瘤的一类手术方式，对于起源于黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层的黏膜下肿瘤有较好的治疗效果，为患者提供较好的生活质量，因此被广泛应用。但贲门部病变因具有其本身解剖的特殊性，以及GIST多起源层次较深，要完全切除病灶且降低并发症的发生率，这对内镜操作术者有较高的要求。本研究采用ESE治疗贲门部间质瘤，多选择从口侧段切开，使病灶因重力作用下垂，再继续在翻转内镜下切开剥离后半部病灶，这样有利于暴露瘤体以达到完整切除的目的。本组30例病灶直径为1.0～3.5 cm均一次性完整切除。笔者认为充分全面的术前评估，选择合适的患者是手术成功的关键，本组患者均在术前完成超声内镜及CT检查，最终选出病变直径<5 cm、质地均匀、边界清晰且无消化道外浸润及腹腔转移者行ESE治疗。术中利用钩刀依次切开来源于肌层的GIST黏膜层及黏膜下层，保证病灶能够完整剥离。体积较小的间质瘤能够一次性完整切除，术后恢复快。

ESE治疗贲门间质瘤术后主要并发症是出血和穿孔等。贲门血供丰富，特别是贲门部小弯侧，此处由胃左动脉供血，且靠近腹主动脉，增加了ESE术中出血的风险。本组患者术中创面均有少量出血，使用氩离子束电凝或金属钛夹止血成功，术后均无迟发性出血发生。因病灶面积较大且侵及固有肌层，使术中在剥离病灶时会有少量出血。因此术前结合超声内镜及CT检查结果对病灶进行充分观察，术中还应保持视野的清晰，便于及时观察创面，对于出血处及时给予止血处理。若术中出血，可使用内镜附送水装置对出血处进行冲水，对可疑出血点行电凝止血或金属钛夹夹闭后继续给予冲水，若仍有出血则需进一步寻找出血点进行止血。本组患者穿孔6例，包括全层切除2例，完整切除病灶后使用金属钛夹夹闭创面。完整剥离GIST及防止病灶破裂是保证手术成功及避免复发的关键[14]。本研究术中剥离过程中发生穿孔时均使用金属钛夹夹闭裂孔，术后嘱患者禁食、禁水及卧床休息，同时给予药物保守治疗，穿孔基本愈合。另外本组有12例患者术后出现轻微腹痛、胸骨后疼痛，未给予特殊处理，均可自行缓解。术后1、3、6个月及1年复查胃镜，患者创面恢复良好，无复发病例。

综上所述，ESE治疗固有肌层较小贲门部间质瘤安全有效、并发症少。

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王珊珊(1991～)，女，在读硕士研究生，研究方向：消化道肿瘤及内镜下治疗。

沈磊(1972～)，男，博士，主任医师，研究方向：消化道肿瘤及内镜下治疗，E-mail：leishenwuhan@126.com。

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0253-4304(2016)08-1156-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.31

2016-03-05

2016-06-06)