经导引导管持续注入尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术并发脑血管痉挛的疗效▲

陆弘盈 谭 适 覃重桥 余松祚 张文佳 周铭臻

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院神经外一科，贵港市 537100，E-mail：219219219@sina.com)

论著·临床研究

经导引导管持续注入尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术并发脑血管痉挛的疗效▲

陆弘盈 谭 适 覃重桥 余松祚 张文佳 周铭臻

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院神经外一科，贵港市 537100，E-mail：219219219@sina.com)

目的 探讨经导引导管持续注入尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术并发脑血管痉挛(CVS)的疗效。方法 行颅内动脉瘤栓塞术并发CVS的蛛网膜下腔出血患者60例，随机分为对照组和观察组，每组30例。两组均给予扩充血容量、升高血压、稀释血液等常规治疗，对照组给予尼莫地平静脉滴注，观察组给予经导引导管颅内注入尼莫地平治疗，7 d后改口服，疗程7 d。比较两组解痉所需时间、治疗前后血压、临床疗效及格拉斯哥预后量表(GOS)分级。结果 观察组解痉所需时间短于对照组(P<0.05)。治疗后，对照组血压显著降低，并且低于观察组(P<0.05)，观察组治疗前后血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组疗效及GOS分级优于对照组(P<0.05)。结论 经导引导管持续注入尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术并发CVS效果好，可缩短解痉时间。

蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；颅内动脉瘤栓塞术；尼莫地平；导管注入；并发症

颅内动脉瘤破裂是诱发蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因，具有极高的致残率及致死率[1]。血管内栓塞术具有创伤小、起效快、术后恢复迅速等优点，是目前治疗颅内动脉瘤的首选术式[2]。然而，血管内栓塞术仍存在一定风险，极易诱发脑血管痉挛(cerebral vascular spasm，CVS)，且在SAH者中最为常见，其发病率约为70%，约50%的患者为症状性CVS，是术后致死、致残的重要原因[3]。如何有效防治颅内动脉瘤栓塞术诱发的CVS是临床亟待解决的重点及难点问题[4]。静脉滴注尼莫地平是临床治疗CVS的常用方法，但仍有部分患者无法获益，且其所致的低血压也不容忽视。本研究采用经导引导管持续注入尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术诱发的CVS，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年1月广西贵港市人民医院收治的SAH患者60例为研究对象，均行颅内动脉瘤栓塞术，且术中并发CVS。CVS诊断标准：(1)SAH治疗后症状波动或进行性加重；(2)出现脑膜刺激征、颅内压增高、血压增高、局灶性神经功能缺损、高热等临床症状；(3)腰椎穿刺和(或)脑CT检查排除再出血或急性脑积水；(4)意识由清醒转为嗜睡或昏迷者；(5)经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)检查示大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)血流速度>90 cm/s，大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)及大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)血流速度≥120 cm/s。纳入标准：(1)颅内动脉瘤患者，并因SAH入院；(2)经头颅CT检查明确SAH发生；(3)符合CVS诊断标准。排除标准：(1)合并血液系统疾病者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)对受试药物无法耐受者；(4)血压<90/60 mmHg者。按随机数字表法将入组患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组男性20例，女性10例；年龄35～70(45.8±11.2)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级11例，Ⅳ级13例。观察组男性18例，女性12例；年龄37～78(47.2±12.8)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级12例，Ⅳ级14例。两组患者年龄、性别、病情分级等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确CVS诊断后，两组均给予传统3H疗法，即扩充血容量、升高血压、稀释血液。对照组加用尼莫地平注射液(辰欣药业股份有限公司；国药准字H20059048；规格为50 ml：10 mg)20 mg/d持续微泵静脉注射。观察组加用经导引导管持续颅内注入尼莫地平，即退出导丝撤除机械刺激后经导引导管注入尼莫地平注射液2～3 ml。7 d后，两组患者均给予尼莫地平片口服(四川科伦药业股份有限公司；国药准字H10983188；规格：20 mg×50片/瓶)，60 mg/4 h，连续服用7 d。

1.3 观察指标 (1)解痉所需时间：术后跟踪复查TCD，统计两组患者血管痉挛解除时间。(2)血压：术前1 d、术后连续7 d每天固定于清晨8 ∶00采用电子血压测量仪检测患者血压，并将术后第7天血压值与术前进行对比，分析血压变化情况。(3)临床疗效[5]：显效：临床症状、体征完全消失，TCD、DSA及脑CT检查未见新发病灶，Hunt-Hess分级≥Ⅱ级。有效：临床症状、体征明显改善，TCD、DSA及脑CT检查未见新发病灶，Hunt-Hess分级较治疗前有所改善。无效：临床症状、体征无改善甚至恶化者，TCD、DSA及脑CT检查可见新发病灶。(4)预后：采用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)[6]评价患者术后3个月的预后，Ⅰ 级：死亡；Ⅱ 级：植物生存；Ⅲ 级：重度残疾，需他人照顾；Ⅳ级：中度残疾，生活可自理；Ⅴ级：恢复良好，可正常工作、生活。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组解痉所需时间、血压比较 观察组解痉所需时间短于对照组(P<0.05)。治疗前，两组收缩压、舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗前后血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组收缩压、舒张压显著降低，并且低于观察组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后血压变化及解痉所需时间比较(x±s)

2.2 两组疗效比较 观察组疗效优于对照组(u=2.080，P=0.037)，见表2。

表2 两组治疗有效率比较(n，%)

2.3 两组预后比较 术后3个月，观察组GOS分级优于对照组(z=2.190，P=0.029)，见表3。

表3 两组GOS分级比较(n，%)

3 讨 论

CVS是脑动脉瘤栓塞术中常见的并发症之一，造成脑动脉瘤栓塞术中CVS的因素主要有：(1)术中引导管、微导管、微导丝等手术器械对血管壁反复刺激，引起血管平滑肌收缩；(2)术中大量使用高渗造影剂，进一步加剧血管痉挛。CVS可引起血管闭塞等严重后果，导致脑灌注不足，继而诱发缺血性神经功能障碍，严重影响临床预后[7]。因此，防治脑动脉瘤栓塞术中出现CVS是提高手术治疗效果、改善临床预后的关键环节。

尼莫地平是美国卒中协会推荐的Ⅰ级CVS治疗药物，其作为第二代L-二氢吡啶类钙离子(Ca2+)拮抗剂，具有较强的脂溶性，极易透过血脑屏障并选择性作用于脑血管平滑肌[8]。一方面，尼莫地平可通过阻断血管平滑肌细胞膜表面L型电压门控性Ca2+通道，抑制平滑肌细胞外Ca2+内流，同时通过刺激Ca2+-ATP酶活性，增强内质网、线粒体等钙库对Ca2+的摄取和储存作用，从而维持细胞内外Ca2+浓度平衡[9]。另一方面，尼莫地平可有效抑制白细胞及血小板聚集，降低血液黏滞性及红细胞刚性，从而防止血小板聚集后血管活性物质(花生四烯酸、5-羟色胺等)大量释放所致的血管收缩[10]。静脉滴注是尼莫地平治疗脑动脉瘤栓塞术中CVS的常用给药途径，具有一定疗效，但仍有部分患者无法获益[11]。本研究结果显示，采用静脉滴注尼莫地平治疗脑动脉瘤栓塞术中CVS的有效率仅为73.3%(22/30)。如何提高尼莫地平防治CVS的疗效是值得临床工作者深入研究的课题。

本研究结果显示，采用经导引导管注入尼莫地平治疗栓塞术引起的CVS起效迅速，解痉所需时间仅为(11.8±3.4)min，且治疗有效率高达96.7%(29/30)。这可能与经导引导管注入可使尼莫地平直接作用于痉挛的脑血管部位，提高局部药物浓度，从而有效扩张血管管径、缓解血管痉挛有关[12]。通过术后随访3个月发现，经导引导管注入尼莫地平治疗者GOS分级明显优于静脉滴注尼莫地平者(P<0.05)，提示经导引导管注入尼莫地平可使CVS患者获得更肯定的长期疗效，这可能与经导引导管注入尼莫地平缓解血管痉挛、改善脑血流灌注有关。低血压是静脉滴注尼莫地平最常见的不良反应[13]。而本研究结果显示，经导引导管注入血管内应用尼莫地平后血压与治疗前无明显差异(P>0.05)，提示其并不会导致低血压的发生，其原因可能与该给药方式作用准确、用药量小有关，表明该给药途径具有较高的安全性。

综上所述，颅内动脉瘤栓塞术中经导引导管持续注入尼莫地平可有效治疗CVS，改善临床预后，且并不会引发低血压等严重不良反应。但由于本研究样本量较少、随访时间较短，故仍有待多中心、大样本的进一步研究证实。

[1] 张红赟,陈凤国,邢振义.颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血外科手术治疗效果影响因素分析[J].山东医药,2012,52(40):42-44.

[2] 吴 京,吴中学,刘爱华.颅内动脉瘤栓塞治疗后复发的影响因素分析[J].临床神经外科杂志,2014,11(5):391-393.

[3] 高 天,杜世伟,田 荣,等.川芎嗪联合尼莫地平防治破裂颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(10):6-8.

[4] 张 华,王军民,杨 海,等.颅内动脉瘤栓塞治疗并发大面积脑梗死的原因分析及防治方法[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(5):276-278.

[5] 谭 适,陆弘盈,陆伟水,等.经造影导管注入血管内应用尼莫地平治疗脑血管痉挛临床研究[J].河北医学,2015,21(7):1 150-1 153.

[6] 吴 伟,高 恒.醒脑静注射液联合尼莫地平改善颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛25例[J].中国药业,2015,24(20):104-105.

[7] 秦尚振,马廉亭,徐国政,等.颅内动脉瘤治疗十年回顾(附1372例治疗及随访)[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(1):1-4.

[8] Heffren J,Mcintosh AM,Reiter PD.Nimodipine for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in 12 children[J].Pediatr Neurol,2015,52(3):356-360.

[9] Bele S,Proescholdt MA,Hochreiter A,et al.Continuous intra-arterial nimodipine infusion in patients with severe refractory cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a feasibility study and outcome results[J].Acta Neurochir(Wien),2015,157(12):2 041-2 050.

[10]Anand S,Goel G,Gupta V.Continuous intra-arterial dilatation with nimodipine and milrinone for refractory cerebral vasospasm[J].J Neurosurg Anesthesiol,2014,26(1):92-93.

[11]王新明.尼莫地平不同给药途径防治蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的临床效果观察[J].中国现代药物应用,2015,9(5):92-93.

[12]陈 东,罗伟坚.法舒地尔动、静脉给药治疗颅内动脉瘤栓塞后脑血管痉挛的对比研究[J].临床神经外科杂志,2014,11(3):184-186,190.

[13]梁俊君,孙宏亮,王海鹏,等.尼莫地平不同给药途径防治蛛网膜下腔出血脑血管痉挛效果分析[J].中国当代医药,2013,20(3):88-89.

Efficacy of continuous trans-guiding catheter infusion with nimodipine for treatment of cerebral vascular spasm caused by intracranial aneurysm embolization

LUHong-ying,TANShi,QINChong-qiao,YUSong-zuo,ZHANGWen-jia,ZHOUMing-tai

(TheFirstDepartmentofNeurosurgery,theEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangPeople′sHospital,Guigang537100,China)

Objective To explore the efficacy of continuous trans-guiding catheter infusion with nimodipine for the treatment of cerebral vascular spasm(CVS) caused by intracranial aneurysm embolization.Methods Sixty patients with subarachnoid hemorrhage suffered from CVS caused by intracranial aneurysm embolization and were randomly divided into control group(n=30) and observation group(n=30).The routine therapy including volume resuscitation,blood pressure elevation and hemodilution was performed in both groups.The control group was treated by intravenous drip with nimodipine,and the observation group was treated by trans-guiding catheter intracranial infusion with nimodipine.And after 7 days,oral administration with nimodipine was performed in both groups for 7 days.The time for spasmolysis,blood pressure before and after treatment,clinical efficacy and Glasgow Outcome Scale(GOS) grading were compared between the two groups.Results The time for spasmolysis in the observation group was shorted than that in the control group(P<0.05).After treatment,the blood pressure of the control group decreased significantly and was lower than that of the observation group(P<0.05).But there was no significant difference between the blood pressure before and after treatment in the observation group(P>0.05).The clinical efficacy and GOS grading of the observation group were superior to those of the control group(P<0.05).Conclusion Continuous trans-guiding catheter infusion with nimodipine obtains a good efficacy for CVS caused by intracranial aneurysm embolization,and can shorten the time for spasmolysis.

Subarachnoid hemorrhage,Cerebral vascular spasm,Intracranial aneurysm embolization,Nimodipine,Catheter infusion,Complication

广西贵港市科学研究与技术开发计划(贵科攻1305010)

陆弘盈(1981～)，男，本科，主治医师，研究方向：脑血管病及颅脑创伤。

R 743

A

0253-4304(2016)08-1072-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.06

2016-02-28

2016-05-25)