腹部皮瓣修复上肢复杂损伤108例

王恒胡洪良沈卫军王战磊闫纪涛龚俊武



腹部皮瓣修复上肢复杂损伤108例

王恒①胡洪良①沈卫军①王战磊①闫纪涛①龚俊武①

【摘要】目的：探讨应用腹部皮瓣修复上肢复杂损伤的临床疗效及安全性。方法：回顾性分析2011年8月-2014年8月在本院接受腹部皮瓣修复上肢复杂损伤的108例患者的临床资料。术后随访6～12个月，观察修复效果。结果：108例患者皮瓣均成活，其中101例获得随访，随访率为93.5％。随访101例患者皮瓣血运良好，皮瓣质地柔软，厚度适中，触之弹性较好，皮瓣恢复保护性感觉，两点分辨觉15 mm左右。供区愈合良好，无明显瘢痕，仅有少量增生，上肢功能基本得到恢复。1例患者因皮瓣下血肿压迫出现皮瓣供血障碍，经拆除部分缝线后血运恢复；2例多指脱套损伤患者在修复后对外观不甚满意，经二期整形修复后满意出院；2例手部掌背两侧复合脱套伤患者修复后精细活动功能受到轻微的影响。101例随访患者中96例评价满意，满意率为95.0％。结论：腹部皮瓣适用于修复各类上肢复杂性损伤，安全可靠。不过，临床需要加强修复过程的护理，以切实减少后遗症，提高患者生存质量。

【关键词】腹部皮瓣； 上肢； 软组织； 创伤和损伤； 疗效； 安全性

①河南省漯河市第二人民医院 河南 漯河 462600

First-author’s address：The Second people’s Hospital of Luohe City，Luohe 462600，China

临床上，上肢复杂性损伤包括手部及前臂软组织缺损等，是一种极为常见的损伤，轻者引起上肢关节活动障碍，同时影响美观，重则甚至截肢[1-2]。目前关于上肢复杂损伤的修复方法众多，各有优劣势，不过无论何种修复方式选择适宜的皮瓣都至为关键，其对决定手术是否成功、是否预后良好有着重要的临床意义。近年来，腹部（带蒂）皮瓣修复手部及前臂损伤开始在临床外科修复中得到广泛的应用，研究发现，腹部皮瓣具有质地薄且柔软、皮瓣形状可任意裁剪、供区可直接缝合等突出优势，而腹部皮瓣修复手术安全易操控，因此不失为修复上肢各种复杂损伤的一种可行方法[3]。不过，目前关于腹部皮瓣修复复杂性上肢损伤仍面临着一些问题。对此，本文于2011年8月-2014年8月选取108例上肢复杂损伤患者作为研究对象，探讨应用腹部不同部位的皮瓣修复上肢复杂性损伤的临床效果及应用价值，取得了一定的成果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2011年8月-2014年8月在本院接受腹部皮瓣修复上肢复杂损伤的108例患者，均伴有深部组织骨及肌腱外露。108例患者中，男77例，女31例；年龄13～45岁，平均（27.3±3.5）岁。急诊手术93例，亚急诊13例，择期手术2例。损伤部位：左手部缺损27例，右手部缺损23例，右上臂22例，左上臂15例，右前臂13例，左前臂2例，前臂合并手部皮肤软组织缺损6例。损伤类型：多指脱套伤47例，手部掌背两侧复合脱套伤35例，上肢大面积撕脱伤20例，合并手部多发骨折及神经、肌腱损伤6例。致伤原因：机器绞伤33例，挤压伤26例，锐器刮擦伤21例，重物砸伤17例，其他11例。

1.2方法 108例患者根据损伤部位、程度及特点，选择腹部不同部位的浅动脉皮瓣进行修复，修复前均给予麻醉和消毒处理。20例上肢大面积撕脱伤患者全部采取全身麻醉，其余患者行臂丛神经阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉。全部患者麻醉成功后，使用过氧化氢溶液和生理盐水反复冲洗患肢3～4遍，再用碘伏对同侧腹部及患肢进行消毒，铺无菌巾、常规清创，清创时尽可能完整保留残留的神经；更换器械敷料，进行骨折内固定、肌腱神经修复。

1.2.1上肢大面积撕脱伤修复 20例上肢大面积撕脱伤患者中，13例为上肢背侧大面积撕脱伤，选择脐上横行皮瓣修复方案，自胸部向脐上游离切开，蒂部保留在脐上3 cm并翻转后覆盖于上肢背侧，切取皮瓣最大面积9.0 cm×7.0 cm，最小面积7.0 cm×5.0 cm。切取后原腹部缺损区域取皮植皮修复；7例上肢掌侧大面积撕脱伤，选择侧胸壁至股部的联合皮瓣修复方案，腋中线向腹部方向游离切开，蒂部保留至距乳头3 cm处，同上切取皮瓣最大面积9.0 cm×7.0 cm，最小面积7.0 cm×5.0 cm。若患者撕脱面积涉及腕部，建议游离大腿近端皮瓣修复。切取皮瓣后敷于上肢掌侧创面，原腹部缺损区域取皮植皮修复。一般来说，皮瓣将在3周内断蒂。

1.2.2上肢大面积软组织缺损修复 采用皮瓣近端以旋髂浅动脉及腹壁浅动脉的外侧支为血供，皮瓣远端以第4腰动脉前支的肌皮动脉穿支为血供的多皮支供血皮瓣的修复方案。于腹股沟韧带下扪及股动脉搏动处与髂前上棘顶点作一连线，作为轴心线。皮瓣的1/3设计在轴心线的下面，皮瓣的2/3在轴心线上面，皮瓣的近端应靠近股动脉搏动处把腹壁下浅动脉包含于皮瓣内，以轴心线的延长线与腋后线交叉点附近为第4腰动脉前支的肌皮动脉穿支作为皮瓣远端的供血点，皮瓣远端可沿轴心线超过腋后线。切取皮瓣最大面积30.0 cm×9.0 cm，最小面积24.0 cm×10.0 cm。皮瓣血供重建方式：皮瓣近端的旋髂浅动脉、腹壁浅动脉与尺、桡动脉的分支或肱动脉的分支吻合，皮瓣远端的第4腰动脉前支的肌皮动脉穿支与尺、桡动脉远端的分支吻合。旋髂浅静脉、腹壁浅静脉或髂浅动脉、腹壁浅动脉的伴行静脉与尺、桡动脉的伴行静脉、肱动脉的伴行静脉或上肢浅静脉吻合。

对面积较小的上肢软组织损伤患者，可采取腹壁浅动脉为蒂的皮肤修复方案。切取腹部浅动脉皮瓣，最大面积9.0 cm×7.0 cm，最小面积7.0 cm×5.0 cm，修复时将腹部浅动脉与受区浅动脉吻合，腹部浅静脉与受区浅静脉吻合。

1.2.3多指脱套伤修复 采用超长腹股沟皮管修复，将患指轮替插入皮管内修复皮肤脱套伤，未插入皮管内的脱套指暂时在下腹部作小切口将其放入腹部，待皮管内的手指断蒂后将放入腹部的患指取出插入剩余皮管内继续建立血运，依次将所有脱套指用皮管修复[4]。

1.2.4手部掌背脱套伤修复 采用迟延皮瓣修复方案，首先作腹部切口并在皮下潜行分离至可容纳患手，使各指尽量分开，将患手包埋并闭合腹部创口，术后15 d在患肢虎口相对位置做迟延皮瓣，腹部包埋4周后患手与腹部皮瓣已建立血运，此时将腹部皮瓣背侧皮肤及其旁边迟延瓣一并切下，腹部皮瓣覆盖于患手背侧，迟延瓣覆盖于患手掌侧，掌背两侧缝合后腹部创面直接闭合。

1.2.5合并手部多发骨折及神经、肌腱损伤修复 本组6例合并手部多发骨折及神经、肌腱损伤，经评估后决定设计裁剪成双叶皮瓣，双叶皮瓣基于旋髂浅与腹壁浅动脉共干、腹壁浅动脉分出的内侧支及外侧支、旋髂浅动脉发出深支和浅支而来，切取皮瓣最大面积12.0 cm×8.0 cm，最小面积7.0 cm×5.0 cm。皮瓣血供重建：腹壁浅动脉和旋髂浅动脉共干或腹壁浅动脉或旋髂浅动脉与受区动脉吻合，动脉伴行静脉或腹壁浅静脉或旋髂浅静脉与受区深静脉或浅静脉吻合。

2　结果

本组108例患者皮瓣均成活，101例患者获得随访，随访率为93.5％；随访时间6～12个月，平均（8.2±2.3）个月。通过观察和满意度调查，101例患者皮瓣血运良好，皮瓣质地柔软，厚度适中，触之弹性较好，皮瓣恢复保护性感觉，两点分辨觉15 mm左右。供区愈合良好，无明显瘢痕，有少量增生，上肢功能基本得到恢复。1例患者因皮瓣下血肿压迫出现皮瓣供血障碍，经拆除部分缝线后血运恢复；2例多指脱套损伤患者在修复后对外观不甚满意，经二期整形修复后满意出院；2例手部掌背两侧复合脱套伤患者修复后精细活动功能受到轻微的影响，但无大碍。101例随访患者中96例评价满意，满意率为95.0％。

3　讨论

3.1关于腹部皮瓣的特点 近年来，选择腹部游离皮瓣进行上肢各种损伤修复越来越受到手外科和整形外科的重视。腹部皮瓣因其削薄、质地柔软、供区易直接缝合等特点，能灵活地应用于各种上肢复杂损伤，不过，由于上肢复杂损伤往往涉及面广，病情严重，对诸如严重脱套伤或大面积软组织缺损患者在应用过程中还面临着不少的困难，因此除需要详细掌握腹部血管解剖特点外，还应对腹部皮瓣的适用范围及受区特点等进行灵活调整[5]。有报道称，下腹部游离皮瓣是上佳的供区选择，根据下腹部血管走形往往可设计出不同类型的皮瓣[6]。若患者血管不存在变异，则可设计单纯的旋骼浅动脉、腹壁浅动脉皮瓣；若存在变异，则可选择口径较大的动脉作为供血动脉来设计皮瓣；若旋骼浅动脉与腹壁浅动脉共干，则可设计成下腹部双叶皮瓣；若大面积切取皮瓣，可设计多皮支供血皮瓣，同时组合两只动脉以扩大切取范围[7]。无论何种设计，均必须建立在严格掌握腹部解剖特点基础上，这样才能实现灵活的设计皮瓣，以适应上肢复杂损伤的修复要求。

3.2腹部皮瓣的选择应用 实际上，复杂损伤往往也会造成受区环境十分复杂，这对皮瓣修复选择提出了要求。一般而言，若损伤未出现深部组织外露情况，只需采取游离植入修复即可，操作相对简单，手术时间也短；对于损伤并发深部组织外露时，损伤面积小的可采取带蒂皮瓣或游离皮瓣修复方案，而损伤面积大或多发软组织缺损的则多选择腹部带蒂皮瓣进行修复，不过近两年屡有报道认为应用游离皮瓣修复也可[8]。至于如何选用游离皮瓣，国内学者庞水发等研究认为，合适的皮瓣应具体符合以下几个条件：（1）血管走形好，解剖稳定且血管带蒂长；（2）皮瓣本身质地柔软，厚薄均匀；（3）供区切取后不影响其功能和外观。对应上述3项条件，下腹部皮瓣可大面积切取，对供区功能影响小，且供区可直接缝合，位置隐蔽，是比较合适的切取部位，因此也成为当前临床广泛认可的游离皮瓣选择。

3.3腹部皮瓣修复上肢复杂损伤的临床应用及效果 本研究来看，目前上肢复杂性损伤无外乎大面积撕脱伤、手部掌背两侧复合脱套伤、多指脱套伤以及手部多发合并骨、神经、肌腱损伤等类型。对于严重撕脱伤，临床主流的修复方法是切取腹部袋状皮瓣进行包埋培育，再进行二期取皮植皮修复[9]。不过该术式缺点是由于包埋时间长，且植皮后皮片无法确保一次成活，容易出现植皮区域挛缩而引起手指关节僵直，影响手指精细性工作活动。有学者尝试先将撕脱皮肤的皮下脂肪层剔除并消毒，将皮瓣设计成中厚皮片敷于创面回植。不过，由于严重撕脱往往并发骨骼肌腱外露，这或影响到植皮成活率。对于大面积软组织缺损患者，目前主要采用游离皮瓣植入，然而由于腹壁浅动脉或旋骼浅动脉供血有限，任意切取过多的皮瓣势必影响到皮瓣本身的血供，造成植入后不易成活[10]。因此，本研究设计多皮支下腹部皮瓣修复方案不仅很好地保留了皮瓣供血动脉，同时还扩大了皮瓣切取范围，方向值得肯定。不过，大面积软组织缺损皮瓣移植对操作要求高，且手术耗时长，许多基层医院医师并未达到熟练的操作，因此在推广方面受到限制。

对于手部掌背两侧皮肤撕脱伤，本文选择腹部迟延皮瓣修复方案。迟延皮瓣修复有助于减少患肢固定于腹部的时间，相应地也就减少了上肢关节强直的发生率[11]。此外，采取腹部皮瓣直接敷于患肢一定程度上解决了游离皮瓣一次成活率低的问题，还增强了游离皮片的耐磨性，十分适用于严重损伤的掌指骨神经、肌腱外露，且利于促进掌指骨神经、肌腱功能的尽快恢复。关于迟延时间问题，根据临床实践以及相关报道来看，迟延时间在14 d内最适宜，超过14 d迟延部分可能会与周围组织发生血管沟通，迟延失去意义。另外，腹部供区包埋患肢时间应长于4周，目的是确保皮瓣与掌指骨间形成充分的血运关系。在包埋体位上，建议患肢包埋于对侧腹部，这样有助于肘关节处于半伸直位，促进术后关节功能的恢复。延迟瓣下放置医用硅膜可防止延迟瓣与基底形成血运连接，放入皮肤扩张器并注入生理盐水利于扩大延迟瓣面积。

3.4腹部皮瓣修复护理 文献[12]报道，腹部皮瓣修复术后患者会有不同程度的肩关节功能障碍，原因或与断蒂前没有早期康复护理有关。有关于180例行腹部带蒂皮瓣修复手部皮肤缺损患者术后给予上肢关节功能早期康复护理的报道，180例患者于术后第1天开始对肩周、上臂、前臂进行康复训练，之后循序渐进地开展下床、户外活动，结果肩关节前屈活动度优良率高达96.67％，肩关节外展活动度优良率达97.78％。可见，腹部皮瓣修复上肢复杂损伤早期康复护理对提高治疗效果有着重要的作用[13]。关于术后康复护理，首先应该调整好患者的体位，在不影响皮瓣血供、不扭曲皮瓣的情况下使患者得到舒适的卧床体位。术后3 d内可平卧，视情况可调整为健侧卧位，背部及下肢置枕支撑，这样可一定程度上减轻皮瓣蒂产生的张力和腹部张力。患肢可使用支架保护，随时注意防止皮瓣受压，扭曲和张力增加；二是皮瓣护理。术后要密切观察皮瓣色泽及周围毛细血管反应，观察皮瓣有无异常搏动。通常情况下，正常皮瓣色泽鲜红，坏死皮瓣则颜色暗红、褶皱，多系静脉回流受阻、血流淤滞、组织缺氧所致。毛细血管充盈时间保持在1～2 s为正常，超过则表示血运出现障碍[14]。定时观察皮瓣肿胀情况，移植成功的皮瓣比较丰满，而肿胀皮瓣按压较硬，弹性差。三是上肢功能关节训练。术后第1天即对患侧肩周、上臂、前臂肌肉进行按摩放松，开展适度的关节活动和肌肉收缩训练；第3天开始尝试下床活动，锻炼时建议解开腹带，指导患者进行患侧耸肩、转肩活动。通过脊柱向患侧侧弯和肩关节下沉活动，最大限度地屈曲肘关节；第10天开始进行自我锻炼，按照指定的训练内容坚持自我锻炼[15]。

综上所述，腹部皮瓣为上肢复杂损伤修复提供了全新的思路，关于腹壁皮瓣的切取范围、皮瓣设计及修复方法已总结出了许多成熟的做法，其临床效果也获得了认可。腹部皮瓣修复术不但能够很好地治疗上肢复杂损伤，恢复上肢关节功能，同时达到良好的美观效果，是值得推广应用的理想方法。不过，上肢复杂损伤对皮瓣及皮瓣修复技术要求高，同时术后康复护理也对手术效果有着重要的影响，因此在向基层医院推广过程中还面临着不小的困难。

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Abdominal Skin Flaps in the Repair of 108 Patients with Complex Defects of Upper Extremity

/WANG Heng，HU Hong-liang，SHEN Wei-jun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：115-118

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of the application of abdominal skin flaps in the repair of complex defects of upper extremity.Method：The clinical data of 108 patients with complex defects of upper extremity who accepted abdominal skin flaps admitted to our hospital from August 2011 to August 2014 were retrospectively analyzed.The postoperative followed-up was taken for 6 to 12 months，the repair effects were observed.Result：All flaps of the 108 cases survived，and 101 cases got followed-up service，so the followup rate was 93.5％.The flaps of the followed-up 101 cases were soft with good blood circulation，the thickness of the skin was moderate，the elasticity of the skin was good with touching，the sense of protection of the skin flaps restored，the two-point-discrimination of the digits was 15 mm.The donor sites healed well without obvious scars，but with only a few hyperplasia，the function of the upper extremity was basically restored.There was blood supply disturbance of skin flaps appeared in 1 case due to sub skin-flap hematoma，the blood circulation restored after removing part of the suture.2 patients with multiple fingers degloving injury were not so satisfied with the appearance of the operated after restoration，they discharged satisfactorily after two-stage shaping and repairing.The fine motor function of 2 cases with volardorsal compound degloving injury were affected slightly after restoration.There were 96 cases of satisfaction evaluation from the 101 cases，the satisfaction rate was 95.0％.Conclusion：The abdominal skin flaps applies to repairing the complex injury of upper extremity，they are safe and reliable.However，clinical need to strengthen the repair process of nursing，so as to reduce the complications effectively，and improve the patients’ quality of life.

【Key words】Abdominal skin flaps； Upper extremity； Soft tissue； Trauma and injury； Clinical efficacy； Safety

收稿日期：（2015-07-15） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.032

通信作者：王恒