胸痹的病因病机及宣上畅中法治疗胸痹的临床效果※

常志强　张　良　王　华

（河北省平泉县中医院心血管内科，平泉　067500）



胸痹的病因病机及宣上畅中法治疗胸痹的临床效果※

常志强张良王华

（河北省平泉县中医院心血管内科，平泉067500）

摘要：胸痹是指胸中痞塞不通，引起胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛的病证。胸痹的发生往往是多种因素相互作用的结果，而胸中阳气郁闭不运或阳微不运导致的心脉痹阻是胸痹发病的根本病理机制。心肺与胃分属中、上二焦，兼以膈膜为界；枢机不利，肺胃气机郁闭，结于胸膈，郁瞀窒塞，宗气运转不畅，心包络舒展不利，心阳困顿，心脉不畅，引发胸痹。本文旨在论述各家学说有关胸痹的病因病机，并提出肺胃郁闭、胸膈窒塞不利是产生胸痹的病理环节和基础因素，并依此采用宣上畅中、宽胸利膈的法则及药物开展治疗肺胃郁闭型胸痹的临床研究。

关键词：胸痹；宣上畅中；肺胃郁闭

胸痹是指胸部闷痛、甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅表现为胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，甚至胸痛彻背，背痛彻心。如不能及时采取合理有效的处理手段，甚至会危及患者生命[1]。胸痹属于现代医学的冠心病-心绞痛，是中老年人的常见病、多发病，在我国患病率处于持续上升阶段，给家庭带来了沉重的负担。现代医学硝酸酯类药物是治疗胸痹的首选药物，已在临床上获得广泛应用，但仍不能积极有效的控制病情的发展，以及减少心脏终点事件的发生[2]。多项研究结果表明，中医药及中西医结合治疗胸痹具有综合作用、多途径缓解和改善心绞痛的症状、提高患者生存质量的优势，因而受到广泛的关注，在治疗冠心病方面发挥了越来越重要的作用。

关于胸痹的病因病机，历代医家从不同角度，不同侧面阐述了胸痹的发病机制和相应的治疗方法。总体来说，本虚标实为其特点：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，闭遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脏及相关肺肝肾脾胃脏腑的亏虚，心脉失养。而胸中阳气郁闭不运或阳微不运导致的心脉痹阻是胸痹关键的病理机制。结合本人二十余年的临床观察和体会，现从以下几方面论述。

1　古籍文献的论述奠定了理论基础

古典文献有关胸痹的病机和治疗，以阳微阴弦及本虚标实论述者居多。早在马王堆出土的《养生方》中就有关胸痹的记载，“以右足践左足上。除胸痹、食热呕”。在《灵枢·本脏》中提到：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”。汉代张仲景对胸痹进行了较详细的论述，《金匮要略》曰：“阳微阴弦，则胸痹而痛”，认为胸痹的主要病机为胸中阳气不足，阴寒内盛而致。重视心阳心气的温煦和推动作用，补气先于补血，通阳重于滋阴；隋代《巢元方诸病源候论·咽喉心痛病诸侯》云：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间则胸痹”；宋代《圣济总录·诸痹门》特别提出“胸痹”非“肺痹”，胸痹之短气不是肺气不足及肺系疾病的表现，而是因胸阳不足，阴寒闭阻所致；金元时期《东垣试效方·心胃及腹中诸痛门》认为心痛为饮食劳倦、中气不足，寒邪乘虚所致；明代《景岳全书》中认为胸痹的发生“必以积劳积损及忧思不遂者乃有此病。”以虚劳为主要因素，又兼郁滞而发病；清初喻昌《医门法律·中寒门》曰：“胸痹心痛，然总由阳虚，故阴得乘之。”林佩琴《类证治裁·胸痹篇》曰：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引胸背。……胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以金匮、千金均以通阳主治也”；王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀”。充分揭示了气虚致瘀、因虚致痹的病理转归和病机特点；同时开创了采用活血化瘀法、以血府逐瘀汤为代表方剂治疗胸痹的基础理念。

2　现代各家论述补充和完善了学术思想

随着中医药治疗胸痹临床疗效的不断提高，现代各家名医又分别提出了痰瘀学说、六郁学说、络脉闭阻学说，以及从相关脏腑论治胸痹的临床经验等，丰富的阐述和补充了胸痹的病因病机及治疗胸痹的理法方药。国医大师路志正从脾胃论治胸痹，认为脾气亏虚生化乏源，导致机体血亏不荣、脉络不充；寒湿不化，积聚淤阻经络，气血运行不畅，致心脏脉络阻痹[3]。国医大师邓铁涛认为心气虚是胸痹心痛发病的始动因素，因虚致实形成的痰浊、淤血等病理产物是痹阻心脉的病理基础，并贯穿于胸痹发展的全过程[4]。郭文勤教授认为：“年老、劳倦、积损伤阳，心肾阳微，鼓动无力；脾胃运化失常，湿聚成痰，痰瘀交阻心脉而发病[5]”。吴以岭院士提倡络脉闭阻学说，阐述胸痹的病变部位在于心之脉络，发病机制为络气虚滞，心络瘀阻[6]。其中通心络胶囊就是在络病理论指导下研发的治疗心脑血管病的代表性药物，广泛应用于临床并获得了较好的疗效。赵含森教授提出了胸痹实证与六郁相关的学术主张，气、血、痰、湿、食、火六邪郁阻为胸痹实证的基本病理因素，且六邪常相兼为病[7]。江磊磊结合现代科学技术报到了有关胸痹诱因及证型与冠状动脉造影（CAG）结果相关性的研究，为冠状动脉造影（CAG）阳性的预防和胸痹的诊疗提供量化参考指标和客观化依据，得出的结论是患者的性别、年龄、情志、寒冷、吸烟是导致冠状动脉造影（CAG）阳性的重要原因；痰饮和瘀血是导致冠状动脉造影（CAG）阳性重要的病理基础，痰淤互结证是胸痹的危险因素；气虚血瘀和气虚痰瘀是胸痹的危险证型[8]。

3　肺胃气机失调是形成胸痹的病理因素

胸痹的发生往往是多种因素相互作用的结果。我们在临床中观察到，其发病往往与肺胃的气机失调、膈膜的运动失常有着较为密切的联系。心肺居于胸中，与脾胃分属中、上二焦，兼以膈膜为界。胃主受纳，宜通降不欲实满；肺主气，宜宣发不欲郁膹；心主血脉，心包络宜于舒展不欲填塞。气为血之帅，肺是辅佐君主的宰相，主宣发肃降的功能把心脏泵出的血液和能量有尺度的源源不断的布散到全身[9]。横膈膜辅助呼吸运动，十二经脉往往穿越胸膈相互联属脏腑，膈膜的紧张塞滞反应了相邻脏腑气机的失调，反过来又影响着有关脏腑的功能活动。胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，是联络胃、肺、心脏的桥梁，其间合成了宗气推动着心血的运行。同时宗气的转输亦有赖于肺胃气机的宣畅及胸膈的舒展调匀。倘若或痰阻，或寒凝，或湿聚，或食积，或血瘀，或湿热蕴结中、上二焦，枢机不利，上下不得宣通，胃气壅滞，移邪上攻，动气于膈，虚里闭塞；肺失宣发，胸中结气，胸膈窒塞，郁瞀壅遏宗气，不得升越。由于肺胃郁闭而致宗气转输不利，进而影响心脉的运行而引发胸痹心痛。正如《素问·大气论篇》：“胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆膈偏枯。”《类证治裁·胸痹篇》又曰：“夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒……”胸痹的发生往往先起于胸次狭隘、阳气郁结而非阳微不运。宗气遏滞有如交通堵塞，外围内困，政令不行；心脉痹阻犹如土石堆砌，阻断流水，不得疏泻。由外及内，因郁而致淤。欲救其内，先疏其外；欲泻其淤，先泄其壅。阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，病起于肺胃郁闭、胸膈窒塞，宗气遏滞转输不利，是导致心脉痹阻的病理基础。

4　宣上畅中、宽胸利膈法治疗胸痹的运用

宣上，使之胸肺宣发豁达，胸中结气得以消散；畅中，实则开壅导滞，快利膈膜，疏通虚里之郁闭。使之心胸开阔豁达，宗气输转流畅，心血运行无羁绊。以开宣肺气、通降胃气、宽胸利膈之法达到治疗疏淤通痹的目的。《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者，因而越之；中满者，泄之于内”。由外达内者治其外。《张氏医通·心痛胃脘痛》曰“五藏之滞，皆为心痛。……胃心痛者，多由停滞。……肺心痛者，多由上焦不清，病在气分。若知在气则顺之，在血则行之，郁则开之，滞则通之。”阐述由‘胃病’引心痛者，因‘滞’而为，宜通之降之；因‘肺病’致心痛者，病在气分，宜开之疏之。鲜明的表述了肺胃郁闭导致胸痹的病理转归和采用‘宣上畅中’法治疗的基本法则，宣通肺胃、宽胸利膈，即可安定心脏。

虽然引起肺胃郁闭、胸膈窒塞的因素较多，总以宣畅中、上二焦气机为原则，采取以瓜蒌丝，枳实，枳壳，苏梗，佛手，桔梗，厚朴，檀香，焦槟榔等为常用药物，临床结合伴随症状灵活加减的组方原则。瓜蒌皮偏于利气宽胸，为治疗胸痹的要药，大便干燥者可用全瓜蒌；枳实、枳壳并用，破结滞、消胀满，焦树德《用药心得十讲》言枳实破降下行之力峻，枳壳快利胸膈之力强[10]；桔梗开宣升提，引药上浮于肺；佛手宽中快膈，偏用于胃气郁滞；檀香兼入血分，善治心腹疼痛，《本草逢原》曰：“善调膈上诸气……兼通阳明之经”；苏梗、厚朴均入肺、胃经，善于宣通中、上二焦之气机；槟榔长于降气，宣利五脏六腑之壅滞，前人经验认为其“性如铁石之降”[10]，配枳壳、桔梗下行胸中之结气，配枳实破降脘腹之壅气。取其焦用者，存性而祛其耗气之弊。全方宽利胸腹、开郁闭、散结气，令胸次空旷，心之包络舒展，宗气转运如常，布息调匀，达到治淤通痹的目的。

若见胸痛彻背、感寒加重者，加薤白、桂枝辛温通阳；若见痛及胁肋，善喜叹息者，加香附、郁金、柴胡疏肝解郁；若见胸闷如窒、体胖痰多者，加陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰；若见心下痞满、按之则痛者，加黄连、半夏、贝母清热散结；若见心悸烦躁，胸中结热者，加黄连、栀子以清热除烦；若见发热胸闷、大便粘腻不爽者，加白寇、薏苡仁、杏仁清热利湿；若见暴食多饮、嗳腐吞酸者，加焦山楂、鸡内金、炒莱菔子消积化食；若见胸痛如刺、舌有瘀斑者，加丹参、桃仁、红花等；若兼见神疲乏力、遇劳加重者，加太子参、麦冬、五味子益气养阴。

5　验案举隅

王某，男，62岁。2015年3月11日诊。主诉：胸闷心痛反复发作1年余，加重2周。患者于1年前胸闷心痛发作，曾于某医院就诊，经冠脉造影诊断为冠心病。平素口服单硝酸异山梨醇等药物维持治疗。近日因情绪激动病情加重，遂来就诊。刻诊：心痛气短，憋闷胸胀如压榨感，脘腹痞满，嗳气得舒，饱餐后诱发及加重病情，大便略干燥，舌淡红、苔薄白略腻，脉弦涩。检查：血压：138/80 mmHg，心率72次/分钟，律齐。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST－T改变（S－T下降＞2 mv）。西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛），中医诊断：胸痹（肺胃郁闭型）。治法：宣上畅中、宽胸利膈、开郁通痹。药物组成：瓜蒌丝30 g，枳实15 g，枳壳15 g，苏梗10 g，佛手10 g，桔梗10 g，厚朴15 g，檀香6 g，焦槟榔15 g，乌药10 g，郁金10 g，日1剂，文火煎2次，取汁400 ml，分早、晚2次服。服药2周以后心痛胸闷已除，胸脘胀满缓解。后经加减继服2月余，诸症皆未作，随访一年未再复发。

参考文献

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[10]焦树德.用药十讲[M].北京:人民卫生出版社，2005：128-130.

The Etiology and Pathogenesis of Chest Bi-syndrome and the Clinical Effect of Dispersing Upper Warmer and Adjusting Middle Warmer in the Treatment of Chest Bi-syndrome

CHANG Zhiqian g,ZHANG Liang,WANG Hua
(Department of Vasculocardiology,Pingquan County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Pingquan 067500,China)

Abstract：Chest Bi-syndrome is the disease that chest full of nausea and even then the pain becuse of the chest swelling.Chest Bisyndrome occurs often the result of interaction of multiple factors.Out-of-operation of yang qi leads to obstruction of heart meridian is the basic pathological mechanism of the disease.Lung and stomach belongs upper jiao and middle jiao,respectively,and was divided by diaphragm.Cardinal disadvantageous and out-of-operation of yang qi knotted of diaphragm result in dyspnea chest discomfort,yang qi keeps a gap and its mechanism operates with kinds of block.This is caused by obstruction of Chest Bi-Syndrome.This article aimed at discussed various theories about the cause of obstruction of pathogenesis,put forward lung and stomach,closure,thoracic diaphragm blockage is the obstruction pathology of links and basic factors.The clinical study was carried out by using dispersing upper warmer and adjusting middle warmer,widen chest the law of the diaphragm and drug therapy in the treatment of chest bi-syndrome.

Keywords：chest bi-syndrome;dispersing upper jiao and adjusting middle jiao;lung and stomach closing

收稿日期：（本文编辑：李海燕本文校对：李海燕2015-12-22）

基金项目：※河北省第四批老中医药专家学术继承项目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.021

文章编号：1672-2779（2016）-04-0046-03