剖宫产术中不同类型子宫肌瘤临床处理分析

付泽霞

剖宫产术中不同类型子宫肌瘤临床处理分析

付泽霞

目的 探讨剖宫产术中不同类型子宫肌瘤剔除术的可行性和安全性。方法 回顾性分析子宫肌瘤152例的临床资料。结果 浆膜下子宫肌瘤20例，肌壁间肌瘤122例，术中共剔除肌瘤134例。结论 剖宫产术中发现浆膜下子宫肌瘤尽可能剔除；黏膜下子宫肌瘤尽量剔除；肌壁间肌瘤中瘤体直径≥12 cm的深肌层肌瘤，不适宜剖宫产术中同时行肌瘤剔除。

剖宫产；子宫肌瘤；剔除

妊娠合并子宫肌瘤是常见的妊娠并发症［1-4］，但对于剖宫产术中是否同时行肌瘤剔除术，目前仍无统一定论。但目前多数学者认为对于上述患者，除外特殊部位的肌瘤，在剖宫产术中同时实施肌瘤剔除术，术后患者发生产褥病及产后出血的概率并无明显上升［5-7］。为进一步探讨剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的临床疗效，本研究对我院部分病例进行回顾性分析总结。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究共选取合并子宫肌瘤的孕妇152例，年龄22～42岁，平均（30.8±4.5）岁；孕周33+2～41+4周，平均37+3周；初产妇126例，经产妇26例。手术前已诊断子宫肌瘤115例，手术中发现子宫肌瘤37例。剖宫产原因：产科因素95例，社会因素30例，肌瘤因素27例。

1.2肌瘤情况

浆膜下肌瘤20例，黏膜下肌瘤10例，肌壁间肌瘤122例；单发肌瘤120例，多发肌瘤32例；肌瘤位于子宫体部112例，宫底部21例，宫角部10例，子宫下段9例；子宫前壁肌瘤122例，子宫后壁肌瘤25例，阔韧带肌瘤5例；肌瘤直径≤5 cm 98例，直径5～12 cm 47例，直径≥12 cm 7例。

1.3手术方法

对于子宫下段切口处的子宫肌瘤，应先剔除肌瘤，再娩出胎儿。黏膜下子宫肌瘤在娩出胎盘后，取宫腔内切口剔除肌瘤。其余部位子宫肌瘤，均应在剖宫产娩出胎儿缝合子宫切口后，在肌瘤基底部注射缩宫素10～20 U。对于肌壁间肌瘤，沿肌瘤长轴做纵切口，深度达假包膜与肌核之间，钝性剥除肌瘤；对于带蒂浆膜下肌瘤，可在肌瘤根部切断并摘除［8］。浆膜面用1-0可吸收线“8”字缝合瘤腔止血，然后缝合浆膜层。

2　结果

2.1术中情况

术中发现浆膜下子宫肌瘤20例，不论肌瘤大小均剔除。黏膜下肌瘤10例，其中1例宫腔内布满大小不等的肌瘤，直径1～3cm，术中剔除可直视的肌瘤，由于近宫底处暴露困难，未予剔除。另有1例黏膜下肌瘤位于一侧宫角处，直径6 cm，子宫角处有丰富的血管，肌瘤基底部较宽，考虑术中剔除肌瘤出血多，术中子宫收缩好，未予剔除，术后返回病房后逐渐出现阴道出血多，给予缩宫素及输血治疗效果不佳，进行二次手术，剔除肌瘤。1例子宫前壁肌壁间肌瘤12 cm×10 cm×9 cm和另1例子宫下段后壁宫颈处肌瘤10 cm×9 cm×7 cm，均应患者强烈要求剔除，肌瘤导致缺损面积大，且达宫腔，无法缝闭瘤腔，出血多，给予输血治疗分别行子宫次全切和全切术。未剔除的肌瘤情况：子宫体部肌瘤直径≥12 cm 4例，宫角部肌瘤直径8～11 cm 7例，阔韧带肌瘤4例，子宫下段后壁宫颈处肌瘤直径8～11 cm 3例，其余均行肌瘤剔除。

2.2术中出血情况

134例剖宫产术中行肌瘤剔除患者的术中平均失血量（334±58）ml，其中失血量大于500 ml 者9例，其中3例肌壁间肌瘤，1例阔韧带肌瘤，3例宫角部肌瘤，2例宫颈部肌瘤。肌瘤直径≤5 cm者24例，术中平均失血量（369±52）ml；直径5～12 cm者89例，术中平均失血量（456±72）ml；直径≥12 cm者21例，术中平均失血量（849±68）ml。

3　讨论

子宫肌瘤（纤维肌瘤）的瘤体组织主要由子宫平滑肌细胞增生而成，间杂少量纤维结缔组织。子宫肌瘤的发病原因尚未完全明确，可能是多因素共同作用的结果［9］，涉及到局部生长因子、性激素以及正常肌层的细胞突变间的较为复杂的相互作用。子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，生长激素、雌激素均可在一定程度上促进子宫肌瘤的生长，其中雌激素的作用更为强烈，但生长激素可协同雌激素促进瘤体细胞的有丝分裂，进而有助于促进肌瘤生长。

剖宫产术中是否对子宫肌瘤进行处理以及如何处理一直都存在争议［10-11］。部分学者认为［2，4］，产后的催产素的敏感性增高，加之产后子宫的生理性收缩，且肌瘤的界限与非孕期一样清晰，在剥离子宫肌瘤后并不增加手术时机出血量。而术中遗留子宫肌瘤可增加患者盆腔感染的可能，并影响子宫复旧。尤其对于直径较大的肌瘤，术中一并切除可避免远期子宫切除。但部分学者认为［8-9］，在胎儿娩出后，由于子宫发生较为明显的收缩，导致子宫肌瘤与周围组织的分界不清，增加了手术难度。在剖宫产时剔除子宫肌瘤，可增加感染和产后出血的可能性。且妊娠时子宫血运丰富，术后出血难以控制。

本研究通过对我院152例剖宫产术中不同类型子宫肌瘤的处理，对一些处理不当的病例加以分析，总结经验教训。我们的经验是浆膜下带蒂的肌瘤均可以剔除，黏膜下子宫肌瘤尽全力剔除，尤其是胎盘附着于肌瘤处，肌瘤会影响胎盘剥离后血窦闭合和子宫收缩，造成产后大出血，有二次开腹剔除肌瘤或切除子宫可能。肌壁间肌瘤直径＜12 cm，或直径≥12 cm位于浅肌层突向子宫表面者，估计剔除肌瘤后残余的子宫肌层足够缝合者，可以剔除。宫颈部位小的肌瘤，肌瘤边缘未达宫颈两侧，可在子宫范围内缝合者可剔除，可避免损伤子宫血管和输尿管。子宫角部和阔韧带小的肌瘤且突向子宫表面者可剔除。而肌壁间肌瘤中直径≥12 cm的深肌层肌瘤，宫颈部位、阔韧带、宫角部巨大肌瘤强行剔除会增加出血多，缝合困难，需输血甚至切除子宫、损伤输尿管、膀胱的风险，给患者带来更大的伤害，故这部分肌瘤不建议剔除。另外，若患者合并严重的内科疾病、子痫、产时出血多、DIC等需尽量缩短手术时间，术中不宜同时行肌瘤剔除术。

总之，对于具备输血急救技术条件的医院，只要术者技术熟练，选择合适的病例，术中、术后采取有效预防措施，在剖宫产术中行肌瘤剔除是安全可行的。而特殊部位的肌瘤，切不可盲目剔除，需要与患者做好充分的沟通，避免对患者造成更大的伤害，术后要进行长期随访。

［1］陈惠，李忻琳，吴秀芬.子宫肌瘤剔除对术后妊娠的影响因素分析［J］.中国肿瘤临床与康复，2016，23（6）：678-681.

［2］张喜连.剖宫产术中处理子宫肌瘤138例临床分析［J］.河南外科学杂志，2010，16（1）：66-67.

［3］郭瑞红.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的临床分析［J］.内蒙古医学杂志，2013，45（2）：214-215.

［4］王天，王东.创伤性肝破裂62例基层诊治分析［J］.基层医学论坛，2012，16（23）：3052-3053.

［5］黄发婷，梁月婷.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤剔除的临床疗效观察［J］.世界最新医学信息文摘，2016，16（33）：73-74.

［6］曾艳华.剖宫产术中子宫肌瘤剔除52例临床观察［J］.赣南医学院学报，2015，35（4）：603-604.

［7］唐素芳.欣母沛联合宫腔填纱治疗前置胎盘剖宫产产后出血的效果观察［J］.中国社区医师，2015，31（12）：74-75.

［8］刘天旭.经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤效果的对比研究［J］.临床合理用药杂志，2016，9（15）：105-106.

［9］卢烨.剖宫产同时子宫肌瘤剔除术对妊娠期子宫肌瘤治疗的临床研究［J］.山西医药杂志，2016，45（12）：1450-1451.

［10］肖淑，尤共平，欧海蔚，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术患者围手术期相关变化的研究［J］.中国妇幼健康研究，2016，27（3）：370-372.

［11］ 于改云.妊娠合并子宫肌瘤对妊娠与分娩的影响［J］.中国继续医学教育，2015，7（20）：95-96.

Analysis of Clinical Treatment of Different Types of Uterine Fibroids During Cesarean Section

FU Zexia Department of Obstetrics and Gynecology，Women and Children Health Care Center of Luoyang City，Luoyang He'nan 471000，China

Objective To investigate the feasibility and safety of different types of uterine fibroids in cesarean section.Methods The clinical data of 152 cases of uterine leiomyoma were analyzed retrospectively.Results In 20 cases，cases of myoma of uterus，122 cases of leiomyoma of the flesh，and 134 cases of myoma of uterus were removed.Conclusion Cesarean section found subserous myoma of uterus as far as possible eliminate，submucous myoma of uterus removed as far as possible，intramural fibroid tumor diameter greater than or equal to 12 cm deep muscle layer fibroids，not suitable for cesarean section production operation and myomectomy.

Cesarean section，Uterine myoma，Rejection

R714.4

A

1674-9308（2016）23-0116-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.23.072

河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心产科，河南 洛阳471000