大量自体血回输对凝血功能的影响

向智勇 叶 明 杨凤兰 金从参 卢芝君 罗良剑

大量自体血回输对凝血功能的影响

向智勇 叶 明 杨凤兰 金从参 卢芝君 罗良剑

失血性休克；自体血回输；凝血功能

对于急性大出血患者，能否及时有效止血及输入大量血液，往往决定着患者的生死存亡。随着血液资源的日益紧张，在掌握合适适应症的情况下对失血性休克患者进行自体血回输不失为一种好的选择。自体血回输在缓解临床用血紧张、降低交叉感染、减少输血反应方面具有优势。近年来随着应用的广泛，也有人担心大量自体血回输对患者凝血因子、血小板破坏会导致患者术后凝血功能障碍，本文就上述问题做了以下探讨，希望能够对临床失血性休克患者使用自体血回输有所借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2014年12月三门县人民医院收治的急诊大出血患者（回收血量＞1000mL）40例，男12例，女28例；年龄19～72岁，平均（35.4±15.6）岁，体质量45～72kg，平均（54.2±12.4）kg；出血量1000mL～6500mL，平均（1306.2±150.4）mL。其中宫外孕破裂出血24例，脾破裂5例，脾脏合并肝

脏破裂2例，肠系膜血管破裂3例，骨盆骨折合并股骨骨折6例。根据休克指数评估法[1]：休克指数=脉博/收缩压（mmHg）,正常为0.54，如休克指数为0.6～0.9，失血量＜500～700mL，占循环血容量＜20%；如休克指数为1.0，失血量约1000～1500mL；如休克指数为1.5，失血量约1500～2000mL，占循环血容量的30%～50%；如休克指数≥2.0，失血量约2500～3500mL，占循环血容量50%～70%；此次研究样本选取休克指数≥1.0的患者。排除标准：（1）血液流出血管外超过6h；（2）怀疑流出的血液含有癌细胞；（3）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；（4）流出的血液严重溶血。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 40例患者均采用气管内静吸复合全身麻醉。术前急诊抽血检测血常规、凝血全套及电解质，入室后监测生命体征，行桡动脉及颈内静脉穿刺，留置导尿管，以便观察尿量及其性状。静脉注射咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼3～5μg/kg及维库溴铵0.1mg/kg麻醉诱导。持续静脉泵注芬太尼5～10μg（/kg·h）、静安3～4mg（/kg·h）及吸入2.0%～3.0%七氟醚维持麻醉，维库溴铵间断追加维持肌松。待患者意识消失、呼吸和睫毛反射消失后气管插管，连接麻醉机实行机械通气SIMV模式，参数设置为潮气量8～12mL/kg，呼吸次数10～15次/分，吸呼比1：2，术中维持有创血压于基础值20%左右波动，如遇收缩压降低高于20%或平均动脉压低于60mmHg，予适量麻黄碱静注，如效果不佳改去甲肾上腺素10mg稀释至50mL生理盐水中微泵维持，根据实际血压调节。

1.3 自体血回收方法 采用北京京精医疗设备公司生产的3000P型自体血液回收机。所有冲洗液均使用37℃加温林格氏液体，术中输自体血及异体血均使用输血加温仪。手术开始前先安装好回收装置，回收血液负压控制在4.0～6.0kPa，最高不超过6.5kPa，严格无菌操作，同时应尽可能避免空气与血液混同吸入，以减少对红细胞的破坏，出血量大时增加一套吸引管。离心机运转参数为5600r/min，常用泵速为200mL/min，出血量大时调整泵速最大为500mL/min。使用肝素钠抗凝液[2（]生理盐水500mL加普通肝素25 000IU），在回收血液前将50mL抗凝液预充于管道系统内，抗凝药体积与吸入血液体积比为1∶5。血液在储血罐内经多层过滤，采用自动中速模式，然后经过回收罐内进行分离，用37℃林格液清洗净化处理。将清洗液、肝素、红细胞碎片、游离血红蛋白等分流到废液袋内，清洗后浓缩血红细胞排入血袋内，通过带过滤装置的输血器回输给患者。

1.4 观察指标 检测回输前及回输后24h血常规、凝血功能及电解质。血常规主要观察红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）及血小板计数（PLT）。凝血功能主要观察凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （APTT）和纤维蛋白原（FIB）。电解质主要包括钾（K）、钠（Na）、钙（Ca）。回输后抽取部分回输袋内血液进行细菌培养加药敏试验，记录输血过程中有无输血反应如发热、寒战、过敏反应等。

后24小时比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结 果

40例中出血量＞2000mL 5例（12.5%），术中予适当输注异体血及血浆。40例患者共回输自体血约52 267mL。其中5例病情危重者术后送往ICU病房，1例因多发复合伤失血过多（约7000mL）导致DIC死亡。

2.1 血常规检测结果 回输后24h与回输前比较，红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）均有所提高（P＞0.05），血小板计数（PLT）均有所下降（P＞0.05）。见表1。

表1 39例自体血回输前后血常规变化（±s）

表1 39例自体血回输前后血常规变化（±s）

注：RBC：红细胞；Hb：血红蛋白；PLT血小板

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2.2 凝血功能结果 回输后24h与回输前比较术后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）有所延长，纤维蛋白原（FIB）有所减少，但输血前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 39例自体血回输前后凝血功能指标变化（±s）

表2 39例自体血回输前后凝血功能指标变化（±s）

注：PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原

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2.3 电解质变化 回输后24h与回输前比较血钠、血钾、血钙无明显变化（P＞0.05），不存在输注库存血引起血钾升高及血钙下降等情况。见表3。

2.4 细菌培养及输血反应结果 所有经过回输的自体血液经抽取后送细菌培养加药敏，结果显示无细菌生长。40例术中自体血回输过程中并未出现发热、皮疹和其他过敏反应，无血红蛋白尿。

表3 39例自体血回输前后电解质变化（mmol/L±s）

表3 39例自体血回输前后电解质变化（mmol/L±s）

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3讨 论

严重创伤患者往往伴随失血性休克。如何及时有效止血，快速输血、补液，维持足够循环血量，保证组织氧供，防止低灌注所致的心、脑等重要脏器的损害是抢救的关键。自体血回输技术省去了抽血、备血、发血、取血等过程，无须检验血型和交叉配血，为抢救生命赢得了宝贵时间[3]。近年来，随着临床用血患者的日益增多，因输血而导致的潜在医疗风险逐渐显现。尤其是随着输血途径传播疾病越来越受到重视，自体输血显得越发重要[4]。自体血回输可以避免因异体血而带来的一系列不良反应：（1）传染疾病：目前危害性大感染率高的主要是乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒，而输血后肝炎（PTH）也不可忽视。（2）输血反应：包括发热反应、溶血反应、过敏反应、免疫抑制作用等。因此，采取自体血回输能有效避免因凝血因子稀释（大量输注库血或补液所致）引起的更为严重的出血[5]。

自体血回输是一种方便、快捷、安全的输血方式，本组40例大出血患者，回输血量都在1000mL以上，总共节约血液52 267mL。本研究中有5例患者出血量大于2000mL，适当给予了异体血加血浆，其中有1例因失血过多导致死亡，排除在研究之外。结果表明自体血回输后血红蛋白及红细胞有所回升，但TT、APTT均有不同程度的延长，对凝血功能有一定的影响，考虑是因为自体血回收装置在洗涤、浓缩红细胞过程中导致血小板、血浆及凝血因子大部分破坏，经过回输后引起稀释性凝血病，加上为抗凝而反复使用肝素造成的。由于回收装置中肝素清除率多在97.5%以上，血小板在5×109/L以上，大部分凝血因子只要维持在基础值的30%以上就能维持机体正常的凝血功能[6-7]。同时，血小板的生命周期只有1～2周，即每天以总数1/10的速度在更新，因此一般不需要另外补充凝血因子及血小板。40例术后细菌培养加药敏均无细菌生长，输血过程中也无输血不良反应发生。本研究显示，回输前后血常规及电解质变化不大，可以有效避免输异体血导致的血钾升高及血钙降低现象。

［1］于静，张茂，创伤外科患者的合理输血//严敏，围手术期合理输血［M］.北京：人民卫生出版社，2014：293-317.

［2］杨莉.自体血液回收机在手术中的应用及护理［J］.中国医药指南，2010，8（2）：128-129.

［3］阮国祥，单筠，朱俊.自体血回输在脑外科手术中的应用［J］.检验医学与临床，2011，8（7）：838.

［4］郝军，梁树立，马彩虹，等.老年患者术前自体贮血的临床应用报告［J］.中国输血杂志，2003，16（6）：414-415.

［5］张新华，李世远.脑梗塞患者，老年人和年轻人几项凝血和抗凝功能指标检测及意义［J］.中国急救医学，1998，18 （6）：38-39.

［6］姜爱华，盛晓妮，孙瑞坤，等.术中自体血回输量对患者凝血功能的影响［J］.山东医药，2009，49（7）：82.

［7］许守平，李宁，李林强，等.脾外伤回收血的变化对其凝血的影响［J］.外科理论与实践，2010，15（1）：62.

（收稿：2015-05-19 修回：2015-06-15）

课题项目：浙江省三门县科技计划项目（No.12414）；浙江省台州市科技计划项目（No.1301KY56）

浙江省三门县人民医院麻醉科（三门 317100）

向智勇，E-mail：39257310@qq.com