260例治疗失败梅毒患者脑脊液分析

严永兴 袁艳蓉 梁丽贞 瞿 镔 刘继峰 裘新民 张 艳 吴春丽

260例治疗失败梅毒患者脑脊液分析

严永兴 袁艳蓉 梁丽贞 瞿 镔 刘继峰 裘新民 张 艳 吴春丽

梅毒；治疗失败；RPR滴度；脑脊液

梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病，临床表现复杂多变，可累及多组织和器官，也可长期处于隐性状态。近年来随着梅毒发病率的升高，经正规驱梅治疗后，临床治疗效果不佳甚至治疗失败的发生率明显升高[1-4]。为探讨梅毒治疗失败的原因及治疗策略，本文对治疗失败的260例梅毒患者的脑脊液进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月—2014年12月本院皮肤科性病门诊就诊的治疗失败梅毒患者260例，男93例，女167例，年龄19～72岁，平均（35.8± 13.6）岁；病程0.7～2.4年，平均（1.33±0.82）年。其中，41例确诊为神经梅毒，男23例，女18例；年龄31～67岁，平均（46.2±12.6）岁；病程1.1～2.4年，平均

（1.44±1.21）年；非神经梅毒219例，男70例，女149例；年龄19～72岁，平均（34.3±16.8）岁；病程0.7～2.2年，平均（1.12±0.95）年。神经梅毒组患者年龄大于非神经梅毒组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），两组平均病程差异无明显统计学意义（P＞0.05）。41例神经梅毒中有症状神经梅毒22例（麻痹性痴呆6例，脑膜血管梅毒10例，视神经梅毒2例，脊髓痨3例，胃肠危象1例），无症状神经梅毒19例。症状神经梅毒中：脑电图异常17例，头颅磁共振检查两侧脑室旁、颞顶叶缺血样病灶7例，脑萎缩3例，双颞顶叶异常信号灶4例。

1.2 诊断标准 所有患者均符合梅毒临床诊断及治疗失败标准[5]。梅毒诊断标准[5]：（1）均曾有冶游史；（2）具备梅毒临床症状及体征；（3）经快速血浆反应素实验（rapid plasma regain，RPR）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）检测均为阳性。神经梅毒诊断标准[10]：（1）无其他已知原因所致的符合神经梅毒的临床症状和体征。（2）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。（3）脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起此异常的原因。（4）脑脊液性病研究实验室试验（venereal disease research laboratory，VDRL）或FTAABS试验阳性。无条件做后两项试验时，可行RPR 或TPPA试验。梅毒治疗失败标准[5]：按治疗指南应用长效青霉素或普鲁卡因青霉素驱梅治疗至少1个疗程，治疗后6个月复查RPR滴度不能下降4倍或升高，排除再感染者。

1.3 指标检测方法 所有入选患者均在签署同意书后采集脑脊液标本。常规腰穿，用无菌试管接取7mL脑脊液，分别做脑脊液常规、生化、IgG指数、RPR、TPPA、VDRL、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（fluorescent treponemal antibody-absorption，FTAABS）检查。同一天抽取患者静脉血5mL,予血清IgG、白蛋白、RPR检查。IgG指数=（脑脊液IgG/血清IgG）（脑脊液白蛋白/血清白蛋白）。确诊神经梅毒患者行头颅磁共振（MRI）、脑电图检查。采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法 （enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测。RPR试剂盒为上海荣盛生物技术有限公司；TPPA试剂盒为日本富士株式会社；VDRL试剂盒为美国BD公司生产；FTA-ABS试剂盒为爱尔兰Trinity Biotech PLC生产。检测参照试剂说明书和操作规程进行。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行数据分析处理，计量资料均以（x±s）表示，两样本均数间比较用t检验，多组之间均数比较采用方差分析。计数资料采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1 神经梅毒组与非神经梅毒组患者脑脊液比较与非神经梅毒组患者比较神经梅毒组脑脊液白细胞计数、脑脊液蛋白定量、脑脊液IgG指数均明显升高（t=-5.87，-5.17，-14.56，P均＜0.00），见表1。

表1 神经梅毒与非神经梅毒患者脑脊液比较（±s）

表1 神经梅毒与非神经梅毒患者脑脊液比较（±s）

注：与非神经梅毒组比较，*P＜0.01

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2.2 三组初次血清RPR滴度比较 初次血RPR滴度≥1:16者，神经梅毒发病率升高，初次血清RPR滴度≥1:4或≤1:8者，以非神经梅毒为主，见表2。

表2 三组初次血清RPR滴度比较[例（%）]

3讨 论

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病。目前，梅毒在世界各国的发病呈增长趋势，尽管抗生素对梅毒的疗效已被肯定，但从全球来看，梅毒的发病率并未得到令人满意的控制[7]。近年来全球梅毒发病数量以每年30%的速度增加[8]，研究[9]显示，我国梅毒的发病数量正快速增长，其中2012年12月我国卫生部发布的全国法定传染病疫情中，按发病数梅毒居第三位，已超过淋病成为最常见的性传播疾病。

按照目前治疗指南[5]梅毒确诊后予苄星青霉素240万U，1次1周，肌肉注射，共1次治疗。对于青霉素过敏者推荐方案为：强力霉素100mg，1天2次，口服，连续14天；四环素500mg，1天4次，口服，连续14天；头孢曲松1g，1天1次，肌肉注射，连续10～14天；阿奇霉素2g，单次口服。本研究260例梅毒患者确诊后的初治用药为：苄星青霉素治疗者239例（91.9%），选用头孢曲松钠治疗者12例（4.6%），选用口服强力霉素9例（3.5%）。所有患者均进行了标准治疗。

梅毒螺旋体感染后可以在疾病的任何阶段引起神经症状，但多数患者常迟至数年～数十年后方出现神经系统损害的表现，因此，单纯依据临床症状早期诊断神经梅毒存在困难。神经梅毒常见的类型有无症状性神经梅毒、脑膜神经梅毒、血管神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆等[10]。其中无症状神经梅毒指无任何神经系统症状和体征，梅毒血清学试验阳性并存在脑脊液实验室检查异常，且无其他引起这些异常的原因。随着梅毒感染率的增多，神经梅毒的发病率也明显升高，且由于抗生素的使用，使其临床表现复杂多样，极易漏诊和误诊，诊治不及时，病残率升高，临床医师应引起重视。本研究对260例治疗失败的梅毒患者进行脑脊液检查后发现41例神经梅毒，检出率15.8%。提示及时的脑脊液检查可以减少神经梅毒的漏诊率。

梅毒是可治性疾病，若能早期诊断、早期治疗，可以阻止其发展为神经梅毒，且早期神经梅毒经严格治疗亦有痊愈的可能，因此临床对于治疗效果不佳及并存很多难以解释现象的梅毒患者要高度警惕神经梅毒的可能，对疑似病例，应及时行血清及脑脊液检查，争取早期诊断、早期治疗，以改善预后。

［1］Walter T，Lebouche B，Miailhes P，et al.Symptomatic relapse of neurologic syphilis after benzathine penicillin G therapy for primary or secondary syphilis in HIV-infected patients ［J］.Clin Infect Dis，2006，43（6）：787-790.

［2］Zhou P，Li K，Lu H，et al.Azithromycin treatment failure among primary and secondary syphilis patients in Shanghai ［J］.Sex Transm Dis，20l0，37（11）：726-729.

［3］刘淮，刘景桢.再谈梅毒的治疗［J］.皮肤病与性病，2013，35（4）：200-204.

［4］叶兴东，戴向农.梅毒治疗后血清学转归及其影响因素［J］.国际皮肤性病学杂志，2015，41（2）：133-136.

［5］樊尚荣，李健玲.2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南［J］.中国全科医学，2011，14（5）：461-463.

［6］卫生部疾病控制司.性病诊疗规范（试行）及性病治疗推荐方案［S］.2006.

［7］Reed D，Stiller R.Challenges in the diagnosis and treatment of congenital syphilis［J］.Conn Med，2012，76（7）：397-400.

［8］Houston S，Hof R，Francescutti T，et al.Bifunctional role of the Treponema pallidum extracellular matrix binding adhesin Tp0751［J］.Infect Immun，2011，79（3）：1386-1398.

［9］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部发布2012年12月全国法定传染病疫情[EB/OL].[2013-7-15]. http：//www.moh.gov.cn/wsb/pyqxx/20130l/c95eflece6d4e99a 446472a2c8574f8.html.

［10］吴小杨，谢雯熙.神经梅毒51例临床分析［J］.脑与神经疾病杂志，2013，21（5）：324-327.

（收稿：2015-06-08 修回：2015-08-26）

杭州市医药卫生计划项目（No.2012A032）；杭州市医学重点专科专病项目（No.20110733Q27）

杭州市第三人民医院神经内科（严永兴、袁艳蓉、梁丽贞、张艳、吴春丽），皮肤科（瞿镔、刘继峰、裘新民）（杭州310009）

严永兴，Tel：13777478172