生脉注射液治疗充血性心力衰竭疗效的Meta分析

2016-02-16胡瑱臻汤琳珉

浙江中西医结合杂志 2016年1期

胡瑱臻汤琳珉林亚

胡瑱臻汤琳珉林亚

充血性心力衰竭；生脉注射液；荟萃分析；脑钠尿肽

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）最典型的特征是心室泵血或充盈功能低下，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。CHF的主要典型特征是左室射血分数（EF）下降，也有研究[1]显示，CHF患者血液脑钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平急剧升高。生脉注射液由红参、麦冬、五味子组成，临床研究[2-3]显示其在CHF的治疗中发挥着越来越重要的作用，可以明显改善心功能、改善血供和降低BNP水平，但都局限于一些小样本研究。本研究通过查阅国内近年来公开发表的关于生脉注射液与传统方法治疗CHF的随机对照研究，并通过Meta分析的方法，对相关数据进行汇总分析，以期为生脉注射液治疗CHF提供循证学依据，更好地指导临床用药。

1 资料和方法

1.1 文献纳入标准纳入文献须同时符合以下标准：（1）随机对照研究；（2）国内公开发表的研究；（3）需至少设置两个组，一组为传统方法治疗（以下简称对照组），另一组为在传统治疗基础上联合使用生脉注射液(以下简称研究组)；（4）临床疗效评价标准统一；（5）纳入文献需至少包括可评价指标“临床疗效、BNP和EF”中的一项；（6）结果数据完整、统计方法科学；（7）不设置评价时间，每项研究均以末次评价为准；（8）两组基线资料具有一致性。

1.2 文献排除标准符合以下标准任意一项则不被纳入研究：（1）会议论文、内部论文、学位论文等；（2）病例报道、综述、实验研究、回顾性研究等；（3）药代学研究；（4）重复发表的文献；（5）数据缺失；（6）数据雷同或怀疑具有高度抄袭嫌疑的研究。

1.3 文献检索方法检索万方数据库（http://www. wanfangdata.com.cn/）、中国知网数据库（CNKI）和维普数据库（VIP），检索题名为“生脉注射液”、“充血性心力衰竭”，设置语种为中文，不设置检索时间，末次检索时间2015年3月18日。检索传统综合治疗联合生脉注射液与传统综合治疗CHF的随机对照研究。

1.4 临床疗效评价标准根据《中药新药临床研究指导原则》评价心功能疗效，显效：治疗后心功能提高2级或以上，临床症状明显缓解；有效：心功能提高1级，但不足2级，临床症状有所减轻；无效：治疗后心功能无改善甚至加重。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法应用Rev Man 4.2软件包进行Meta分析。异质性检验采用I2检验，P＞0.0，I2＜50%，提示无异质性，分析使用固定效应模型，反之提示有异质性，分析使用随机效应模型。发表性偏倚采用倒漏斗形图（Funnel plot）。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 文献纳入情况分析按照检索词检索共检索出文献156篇，通过阅读题目、摘要、正文等排除142篇，最终共有14篇文献纳入本研究，包括样本数1008例，其中研究组510例，对照组498例。

2.2 两组显效率比较 14项研究[2，4-16]报告了显效率，异质性检验显示P=0.86，I2=0，提示无异质性，分析方法为固定效应模型，两组显效率分别为48.24% （246/510）和29.12%（145/498），合并数据结果显示OR=2.32，95%CI 1.78～3.02，检验结果显示Z=6.23，P＜0.00001，说明两组显效率比较差异有统计学意义。见图1。

图1 两组显效率比较的meta分析森林图

2.3 两组总有效率比较 14项研究[2，4-16]报告了总有效率，P=1.00，I2=0，提示无异质性，分析方法使用固定效应模型，两组总有效率分别为91.96%（469/ 510）和73.90%（368/498），合并数据结果显示OR= 4.11，95%CI 2.81～6.01，检验结果显示Z=7.30，P＜0.00001，说明两组总有效率比较差异有统计学意义。见图2。

2.4 两组治疗后EF比较 5项研究[4，7-9，12]对治疗后EF进行了分析，异质性检验显示P＜0.00001，I2= 89.3%，提示有异质性，采用随机效应模型分析，合并数据结果显示WMD=11.93，95%CI 10.45～13.42，检验结果显示Z=15.75，P＜0.00001，说明两组治疗后EF比较差异具有统计学意义。见图3。

2.5 两组治疗后BNP比较 5项研究[2，8-9，13，15]对治疗后BNP进行了分析，异质性检验显示P＜0.00001，I2=91.5%，提示有异质性，采用随机效应模型分析，合并数据结果显示WMD=－82.52，95%CI－93.43～－71.62，检验结果显示Z=14.83，P＜0.00001，说明两组治疗后BNP比较差异具有统计学意义。见图4。

2.6 文献发表偏倚性分析对14项研究的倒漏斗图分析，显示所有散点基本在倒漏斗的中下部，左右呈基本对称，说明无发表性偏倚。见图5。

3讨论

CHF属于中医“心悸、心痹”等范畴[16]，临床证候多以气虚为主，相应的治疗方法主要以益气养阴为主，同时辅以活血化瘀、利水消肿。参麦注射液由红参、麦冬、五味子组成，具有益气养阴、复脉固脱的功效，临床多用于治疗气阴两亏、脉虚欲脱的心悸等症状。红参中含有多种人参皂苷等有效成分，可以抑制Na+-K+-ATP酶的活性，从而提高心肌细胞内Ca2+的浓度，提高心肌收缩力；同时还可以降低循环阻力，降低心脏负荷，增加心肌的耐缺氧能力，清除自由基从而抑制脂质过氧化而保护心肌[8-19]。麦冬可以稳定心肌细胞膜，增加心肌的耐缺氧能力，并且具有正性肌力作用，降低外周阻力。同时红参和麦冬还可以治疗心律失常，减少洋地黄用量，使洋地黄用量控制在合理范围内。五味子可以降低炎症反应，增强机体特异性和非特异性免疫细胞的数量，增强免疫功能。

图2 两组总有效率比较的meta分析森林图

图3 两组治疗后EF比较meta分析森林图

图4 两组治疗后BNP比较的meta分析森林图

本文通过Meta分析的方法，查阅了近年来国内关于生脉注射液治疗CHF的随机对照研究，对照组为传统治疗方法，结果共纳入样本数1008例，其中研究组510例，对照组498例。结果显示，在传统治疗方法上联合使用生脉注射液，能明显提高显效率（OR=2.32，95%CI 1.78～3.02，Z=6.23，P＜0.00001）和总有效率（OR=4.11，95%CI 2.81～6.01，Z=7.30，P＜0.00001），通过Meta分析森林图可以明显看出14项研究均支持研究组，说明在当前的临床研究中，基本上认为在传统治疗方法上联合使用生脉注射液能明显提高CHF患者的临床治疗效果、增强心功能。结果亦显示，研究组的BNP更低（WMD=－82.52，95%CI－93.43～－71.62，Z=14.83，P＜0.00001），而EF更高（WMD=11.93，95%CI 10.45～13.42，Z=15.75，P＜0.00001）。BNP是目前实验室评价CHF的唯一指标[20]，其浓度高低与左室收缩功能障碍的严重程度成正比，BNP降低，表明左室收缩能力增强。EF则是评价心脏排血功能的主要指标，EF升高，表明心脏排血功能增强。

图5 文献发表性偏倚倒漏斗图

本研究存在的缺陷：（1）部分研究纳入的样本数过低，甚至不足30例；（2）纳入病例的心功能分级可能存在一定差异性；（3）纳入文献仅要求随机对照研究，未对盲法等做必要要求。这些因素可能会对结果造成一定的偏差，尤其是小样本数据可能造成结果被高估，因此尚需要高质量、前瞻性、大样本的随机对照研究来提供足够的循证学依据。但有限的资料足以表明在传统治疗基础上联合使用生脉注射液治疗CHF，能明显提高临床疗效，改善心功能，降低BNP和提高EF。

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