中医手法结合运动疗法治疗痉挛型脑性瘫痪临床研究

孙 琦 王 丹 刘海兵 李战春 成 逸 谢晶军 孙建伟 马妍洁

中医手法结合运动疗法治疗痉挛型脑性瘫痪临床研究

孙 琦 王 丹 刘海兵 李战春 成 逸 谢晶军 孙建伟 马妍洁

目的观察中医手法结合运动疗法治疗痉挛型脑性瘫痪的疗效。方法90例脑性瘫痪患者随机分为运动组、手法组和联合组各30例，分别采用中医手法、运动疗法及中医手法结合运动疗法治疗，疗程均为3个月，三组患者治疗前后采用改良Ashworth痉挛分级得分（MAS）和粗大运动功能评分（GMFM）比较治疗效果。结果运动组、手法组及联合组治疗后MAS得分与治疗前比较，均明显降低[（2.1±0.4）分比（3.3±0.6）分，（2.0±0.5）分比（3.4±0.5）分，（1.3±0.4）分比（3.5±0.5）分，P＜0.05]，运动组、手法组及联合组治疗后GMFM评分与各组治疗前比较均明显增高[（50.87±11.50）分比（39.07±11.02）分，（51.43±10.56）分比（38.94±11.85）分，（58.62±10.25）分比（39.12±10.49）分，P＜0.05），治疗后运动组MAS得分及GMFM评分与手法组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），联合组治疗后与运动组及手法组比较，MAS得分明显下降（P＜0.05），GMFM评分明显提高（P＜0.05）。治疗后联合组总有效率与运动组、手法组比较,差异具有统计学意义（96.7%比86.7%、83.3%，P＜0.05）。结论 中医手法结合运动疗法治疗痉挛型脑性瘫痪疗效显著，优于单纯运动疗法或中医手法。

儿童；痉挛型；脑性瘫痪；中医手法；运动疗法

脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，且运动发育常延迟3个月以上[1]。常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常。2010年以来，我们运用中医手法结合运动疗法治疗痉挛型脑性瘫痪90例取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年2月—2012年6月本院康复中心明确诊断并住院或门诊治疗的痉挛型脑性瘫痪患儿90例，男58例，女32例，年龄6个月～5岁，随机数字表法分为三组，各30例，三组患者性别分布、年龄、身高、体质量等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 西医诊断标准 诊断与分型均符合2006年在长沙召开的第二届全国儿童康复学术会议制定的标准[2]：（1）引起脑性瘫痪（简称脑瘫）的脑损伤为非进行性；（2）引起运动障碍的病变部位在脑部；（3）症状在婴儿期出现，为痉挛型脑瘫；（4）有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；（5）除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。

1.3 中医诊断及证候分型标准 参照全国高等中医院校规划教材（新世纪第2版）《中医儿科学》（2007）中“五迟”、“五软”的诊断依据[3]，分为三个症型：肝肾亏虚型、心脾两虚型与痰瘀阻滞型。

1.4 纳入标准 符合脑性瘫痪痉挛型脑瘫的诊断标准；年龄6个月～5岁（包括6个月和5岁），男女不限；能够坚持系统的康复治疗；患儿父母或其监护人知情并同意配合治疗，签订知情同意书；患者家长对治疗意义有正确认识，能积极配合研究人员的治疗和评定。

1.5 排除标准 除外单纯精神发育迟滞、中枢神经系统感染性疾病、注意缺陷多动障碍、已确诊有染色体异常或其它神经系统器质性疾病者；并发严重心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病；并发智力障碍、精神疾病或严重癫痫，难以配合者；不能够坚持康复治疗者。

2方法

2.1 治疗方法

2.1.1 运动组 予运动疗法：采用Bobath疗法进行治疗，根据不同病情采用相应手法个体化治疗[4-5]。（1）俯卧位肘、手支撑训练：患儿俯卧位，治疗师双手控制患儿双肩，使患儿前臂支撑，接着双手向上、向后方旋转，再往下压，使患儿双手支撑，增强上肢关节负重能力，提高手支撑位躯体稳定性。（2）坐位平衡训练：患者双手抓脚，半盘腿坐。治疗师位于患儿身后，轻轻摇动患儿双侧臀部，使之产生紧张，然后用一只手向前推患儿躯干，使之回旋的同时坐位平衡促通。（3）立位训练：患儿立位，治疗师位于患儿前方，双手控制患儿膝关节，防止出现下肢内收、内旋，诱导患儿反复由坐位到立位的姿势转换。注意还需诱发立位以外的各种体位的平衡反应，为立位和步行做准备。（4）步行训练：患儿立位，治疗师位于患儿的前面或后面，令患儿向前跨步，左脚向前，右手向前。必要时治疗师可控制患儿的双肩或骨盆帮助患儿，将重心转移到前面的下肢。（5）缓解髋关节周围和下肢的肌肉痉挛，扩大关节活动范围：患儿仰卧位，治疗师握住患儿双膝关节向上屈曲，当髋关节达到一定屈曲角度时，双下肢就会被轻轻分开，绕后固定牵拉数分钟，能缓解内收肌痉挛。当患儿双下肢分开后，保持双下肢充分外展、伸展。治疗师轻轻使患儿屈曲的膝关节牵拉呈伸展位并固定数分钟，使痉挛的内收肌得到有效缓解，使挛缩的腘绳肌得到有效牵拉，扩大关节活动范围。（6）增强肌力训练：患儿仰卧位，治疗师跪坐于其下肢侧，握持患儿的双足后分开，膝屈曲位足底着床，使踝关节保持背曲位。用两手控制患儿膝关节处，让患儿主动抬起臀部，做搭桥样动作，促通腰、腹部肌肉的同时收缩，增强腰腹部肌肉力量。

运动疗法每次50min，每天1次，3个月1个疗程，共治疗1个疗程。

2.1.2 手法组 予中医手法治疗：（1）患者仰卧位，活动四肢关节，用按揉手法放松四肢肌肉。（2）患者仰卧位，进行头面部治疗，开天门，推坎宫，分推额阴阳，运太阳，拿风池，点按神庭、百会、四神聪以醒脑开窍。分抹眼眶四周，点按睛明、攒竹、鱼腰明目提神，点按迎香通鼻窍，点按耳门、听宫、听会改善听力。（3）患者端坐位，进行颈项部治疗，以点按揉督脉和膀胱经为主，以提高头部控制能力，重点取穴：风池、天柱骨、大椎、肩中俞、肩外俞。（4）患者端坐位，进行上肢部治疗，用按揉法作用上肢痉挛部位以降低肌张力，以摇法、捻法、屈伸法抑制异常姿态，改善上肢关节活动度。然后按揉手阳明经穴位。（5）患者俯卧位，进行腰背部治疗，此部治疗为手法治疗重点。先以轻柔缓和的手法自上而下按摩督脉五遍，然后从龟尾到大椎自下而上捏脊七遍，再点按督脉经上穴位，每穴1min左右。自下而上拍打督脉循行部位七遍，最后直擦督脉五遍，以皮肤微微发热为度。（6）患者端坐位，进行下肢部治疗，用按揉法作用下肢痉挛部位以降低肌张力，以摇法、捻法、屈伸法抑制异常姿态，改善下肢关节活动度。然后按揉足阳明经穴位。（7）肝肾亏虚型：揉肝俞、肾俞，补肾经，推三关；心脾两虚型：揉心俞、脾俞，推脾经，运水入土，运内八卦，推三关；痰瘀阻滞型：揉膻中、中脘、天突、丰隆，按弦走搓摩两胁。

每次治疗30min，每天1次，3个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.1.3 联合组 予中医手法结合运动疗法治疗，每次80min，每天1次，3个月为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2 疗效观察及评估采用改良Ashworth痉挛评定量表（modified ashworth scale，MAS）评定治疗前后肌张力改变情况[6]，采用粗大运动功能量表（gross motor function measure，GMFM）[7]评定患儿治疗前后运动功能恢复情况。患儿在治疗前及治疗3个月后由同一康复医师各做1次评定。

2.3 统计学方法 本研究所有数据通过SPSS18.0软件进行统计，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1 疗效标准[7]显效：功能区评分提高≥15分；有效：功能区评分提高≥10分而＜15分；无效：功能区评分提高＜10分。

3.2 三组治疗前后MAS评分比较 治疗前三组MAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各组与治疗前比较，得分均明显降低（P＜0.05），运动组与手法组之间无明显差异（P＞0.05）；联合组与其它两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后MAS评分比较（分，±s）

表2 三组治疗前后MAS评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05；与联合组比较，*P＜0.05；MAS：Ashworth痉挛评定量表

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3.3 三组治疗前后GMFM评分比较 三组治疗后GMFM评分与本组治疗前比较均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05），运动疗法与中医手法之间无明显差异（P＞0.05），联合组较其它两组明显提高（P＜0.05），见表3。

表3 三组治疗前后GMFM评分比较（分，±s）

表3 三组治疗前后GMFM评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05；与联合组比较，*P＜0.05；GMFM：粗大运动功能量表

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3.4 三组临床疗效比较 联合组总有效率为96.7%，运动组和手法组总有效率分别为86.7%和83.3%，联合组与其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组临床疗效比较（例）

4讨论

随着医疗水平的不断提高，近年来早产、未熟儿、低出生体质量以及新生儿窒息等患儿的抢救存活率提高，也因而导致脑性瘫痪患儿比例不断提高。最新流行病学调查显示我国脑性瘫痪男性患病率为1.95%，女性患病率为1.22%，1岁以下组患病率为2.15%，6岁组为1.04%[7-8]。脑性瘫痪一般分为六型，以痉挛型最多见，约占总数的60%～70%[9]。

西医运动疗法以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，改善运动系统（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促通神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，矫正躯体畸形和功能障碍[10-12]。且随着医学模式的转变和障碍学的发展已逐渐形成了针对某些疾患进行康复治疗的独立体系，目前除了治疗原发疾病、障碍的运动疗法外，还增加了促进健康及预防疾病为主的运动疗法，且治疗技术不断创新，训练方法也日趋成熟。但西医疗法也存在着不足，如一些手法简单粗暴、易致神经损伤及肌肉拉伤等，在某些方面限制其进一步应用，因此需根据患儿疾病特点选用适合的治疗方式。

脑性瘫痪根据临床症状可纳入中医“五迟”、“五软”，病因病机主要为先天不足、后天失养[13-14]。辨证论治是中医学的基本特点之一，中医辨证后的手法治疗针对性强，对患者肌肉功能恢复、骨与关节活动度改善、肌张力的降低有一定帮助，同时有利于患儿认知能力的提高，日常生活活动能力的改善[15]。中医督脉属奇经八脉，总督一身之阳脉，为阳脉之海，是经络系统中具有主导地位的经脉之一。而头部的经络密集，为诸阳之汇，有些经络直接和脑相连，脑通过经络和五官、脏腑相连，并通过经络发挥巨大作用，特别是直接连接脑部的经络，如督脉，对脑部作用的发挥起了很大作用，与解剖学中脊髓的部位、功能作用非常相似[16]。因此，按压督脉经穴调理督脉对脑病后遗症、脊髓损伤等疾病的运动功能障碍的改善有很大的帮助，说明中医治督调脑在痉挛型脑性瘫痪治疗中非常重要，是西医治疗所不能完全取代

的[17-19]。

本研究显示，中医传统手法与西医运动疗法结合治疗优于单一疗法，在总有效率、改善痉挛及粗大运动功能方面联合组疗效优于其他两组（P＜0.05），提示中西医结合治疗小儿痉挛型脑瘫的优势明显。提示把中医治病求本、标本兼治的理念和西医改善功能、提高生活质量的目的有效的结合在一起对于患儿的预后更加有利。

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（收稿：2015-07-06 修回：2015-09-14）

Chinese Massage in Combination with Movement Therapy in Treatment of Spastic Cerebral Palsy

SUN Qi,WANG Dan,LIU Haibing,LI Zhanchun,CHENG Yi,XIE Jingjun,SUN Jianwei,MA Yanjie. Department of Rehabilitation,First Affiliated Hospital of Huzhou University,Huzhou(313000),China

ObjectiveTo investigate the effect of Chinese massage combined with movement therapyfor spastic cerebral palsy.MethodsNinety patients with spastic cerebral palsywere randomly divided into 3 groups：Chinese massage group（n=30）,movement therapy group（n=30）,and combination group（n=30）.Patients in combination group were treated with both Chinese massage and movement therapy,and that in other two groups were treated with the corresponding therapy.The course lasted for 3 months.The therapeutic effect were compared among groups through modified Ashworth Scale（MAS）and Gross Motor Function Mesaure（GMFM）.ResultsAfter treatment,MAS in 3 groups were all significantly decreased（movement group:2.1±0.4 vs 3.3±0.6;Chinese massage group:2.0±0.5 vs 3.4±0.5;combination group:1.3±0.4 vs 3.5±0.5;all P＜0.05）;GMFM in 3 groups were all increased（movement group:50.87±11.50 vs 39.07±11.02;Chinese massage group:51.43±10.56 vs 38.94±11.85;combination group:58.62±10.25 vs 39.12±10.49;all P＜0.05）.No significant difference in MAS and GMFM was found between movement group and Chinese massage group（P＞0.05）,while MAS in combination group was much lower than those in movement group and Chinese massage group and GMFM was significantly higher（all P＜0.05）.The total effective rate of combination group was 96.7%,which was superior to Chinese massage group of 83.3%and movement group of 86.7%（P＜0.05）.ConclusionChinese massage in combination with movement therapy has superior effect in treatment ofspastic cerebral palsy compared to simple movement therapy or Chinese massage.

children;spastic;cerebral palsy;Chinese massage;movement therapy

浙江省中医药科技计划项目（No.2014ZB117）

浙江省湖州师范学院附属第一医院康复医学科（湖州313000）

王丹，E-mail：Wangdan1964@163.com