特制安全约束手套应用于神经外科躁动患者的观察

左四琴 秦 楠 倪 扣 周云霞 王丹丹

·临床护理·

特制安全约束手套应用于神经外科躁动患者的观察

左四琴 秦 楠 倪 扣 周云霞 王丹丹

ZUOSiqin,QINNan*,NIKou,ZHOUYunxia,WANGDandan.

目的 观察特制安全约束手套应用于神经外科躁动患者的临床效果。 方法 选取符合条件的72例躁动患者随机分为对照组和观察组各36例。对照组采用腕部约束带约束，观察组采用特制安全约束手套约束。比较2组患者意外拔除导管率、皮肤意外伤害情况。 结果 观察组胃管、尿管及静脉置管意外拔管率明显低于对照组。观察组束缚处皮肤损伤率、皮肤勒痕、约束肢体肿胀率轻于对照组。 结论 特制安全约束手套应用于神经外科躁动患者能有效预防导管意外拔管率、降低约束并发症，保障患者安全。

约束手套；躁动；神经外科

神经外科患者因麻醉未清醒或意识障碍出现烦躁、谵妄、不配合治疗甚至自伤或他伤行为，为避免发生抓伤、撞伤或意外拔管事件，对这类患者规范使用约束带十分必要。传统技术是采用约束带或者普通手套固定患者双手，如果约束带过松，患者容易挣脱；约束带过紧会影响患者局部的血液循环，导致压疮的发生，增加了患者的痛苦和护理的工作量[1]。为了避免上述问题的发生和使患者得到安全有效的保护性约束，我院设计并制作了特制安全约束手套。传统约束带只能固定于床栏上,患者双臂不能随意运动容易造成双臂疲乏、不能进行静脉输液及血氧监测等[2]。我院设计了特制安全约束手套。该特制安全约束手套应用于临床，效果良好。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年2月-2015年2月入住我院神经外科的躁动患者。入选标准：因手术原因或意识障碍处于躁动、谵妄状态需要约束患者，患者知情同意并自愿参加本研究。选取符合条件的患者72例，年龄17～71岁，平均51.3岁；男40例，女32例。Riker镇静-躁动评分(sedation-agitation scale, SAS评分)[3],5分20例，6分35例，7分17例。采用完全随机分组法将患者分为对照组和观察组各36例。先将72例患者从1开始到72编号，从随机数字表中的任一列任一行开始，依次取3位数为一个随机数录于编号下，然后将全部随机数从小到大编号(数据相同的按先后顺序编序列号)，将每个随机数对应的序列号记在第3行，将序号1～36作为对照组，序号37～72作为观察组。2组年龄、性别、病情、镇静药物应用、躁动病因等比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组采用腕部约束带(由24 cm×8 cm的双层棉布制作)加套普通手套固定患者双手，通过固定带将患者双手固定在床沿。观察组给予特制安全约束手套，约束手套包括露指手套、手套体(包括手掌层和手背层)、气囊3个部分。将五指独立的露指手套及手套体给患者戴上，波纹状气囊贴合于露指手套手心面与手套体的手掌层中间，把手套体的手掌层和手背层之间通过魔术贴连接在一起，在腕部用软带包扎，需要时用固定带固定于床边或固定架上。

1.3 评价指标

每30 min观察患者约束处皮肤是否受损、患者约束肢体是否肿胀、患者约束处皮肤是否有勒痕、患者是否意外拔管。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者皮肤意外伤害的比较

对照组皮肤破损12例、皮肤有勒痕15例、约束肢体肿胀17例，观察组皮肤破损2例、皮肤有勒痕2例、约束肢体肿胀4例，观察组皮肤破损、有勒痕及约束肢体肿胀情况均轻于对照组(P<0.01)。

2.2 2组患者意外拔除导管的比较

对照组拔除胃管12例、拔除尿管8例、拔除静脉置管10例，观察组拔除胃管2例、拔除尿管1例、拔除静脉置管1例，观察组意外拔除胃管、尿管及静脉置管的发生率均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

神经内科、外科及ICU收治的患者常因疾病原因表现为情绪不稳定和烦躁不安，在无自知力的情况下发生拔管[4]。据报道[5]，未采取适当有效的肢体约束是管道脱出的常见原因 。神经外科为了使躁动患者的病情变化得到及时观察，减少镇静药物使用时对病情的误判，常采用约束带。以往常采用约束带或者普通手套固定患者双手，患者局部皮肤易被勒伤，甚至影响肢体血液循环，引起局部水肿、发绀、皮肤破溃等现象[6]。因此特制安全约束手套在临床上使用具有重要意义。

我院自行研制的特制安全约束手套具有以下优点。①露指手套中暴露手指末端2个关节，便于观察末梢血液循环，监测血氧饱和度；背面留的椭圆形观察窗便于在手背面进行静脉穿刺操作，方便从此处随时观察患者手背渗出情况及肢端血液循环情况[7]。②手套体手掌层和手背层之间通过魔术贴连接在一起，可以自如地开放或闭合1～5个手指末端，既便于观察手指末梢血液循环，又可以防止指端抠破自身皮肤或被磨破。手背层包裹需露出手指末端2个关节，将手背层近心端连接固定在露指手套外手背层，手背层远心端通过魔术贴与手掌层连接，这样可以节约材质，避免手套太厚，患者不舒适。③露指手套手心面与手套体的手掌层中间贴合有气囊，该气囊充气呈波纹状，便于分开五指，减轻皮肤压力，尤其是防止患者手指弯曲，有效阻止手指间对合、对掌，从而能有效地防止躁动患者意外拔管等意外发生。④在露指手套和手套体腕部缝制有防止手套脱落的软带，针对特别烦躁的患者，在软带带体上加缝连接固定带，通过固定带将患者双手固定在床沿或固定架上，防止患者挣脱。⑤可以制作成不同的规格，方便成人或儿童使用。⑥波纹状气囊与露指手套、手套体之间可以活动，便于露指手套、手套体清洁、消毒，因此该约束手套可以反复使用。⑦操作简便，不易滑脱，节省人力。⑧取材容易，价格低廉。

特制安全约束手套，与以往约束带相比，具有更安全、更舒适的特点，尤其适用于昏迷及全身麻醉术后躁动的患者， 以及身上带有多根导管和末梢循环不良的危重症患者[8]。患者戴上特制安全约束手套，整个上肢活动自如但手指做不了精细的动作，使用过程中患者挣脱约束、拔出导管、局部皮肤破损、局部血运障碍等不良反应明显减少[9]。

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II级16例，心功能III级28例，心功能IV级2例；肝功能不全6例，肾功能不全3例。46例患者再次二尖瓣置换17例，再次二尖瓣置换+首次三尖瓣成形术29例。46例术后患者中，多器官功能衰竭死亡1例，放弃治疗1例。

2 护理

2.1 心律失常的护理

由于术中大量失血、失液，引发低钾血症，2例患者出现心律失常(频发室性早搏)。严密观察其心律、动脉血压变化，定时监测血气分析外，遵医嘱经中心静脉导管补充氯化钾溶液，维持血清钾4.5～5.0 mmol/L[2]，微量泵入利多卡因，连接除颤器，预防室颤，连接临时体外心脏起搏器。积极治疗后2例患者均转为窦性心律，未发生室颤、心跳骤停。

2.2 低心排综合征的护理

低心排综合征是心内直视术后早期心泵功能低下伴有周围组织对低灌注状态的反应，是导致术后患者早期死亡的主要原因之一[2-5]。2例患者术后出现严重低心排综合征，遵医嘱应用正性肌力药物，静脉微量泵入，并应用血管活性药物。用药前后密切观察患者血压、心率的变化。严密观察患者的脉搏、血压、心电图、心律、尿量、意识、皮肤肢端循环等，及时告知医生。持续监测中心静脉压。控制静脉补液速度和量。准确记录出入量。保持引流管通畅和有效负压吸引，观察引流液的性质及量，引流管堵塞或引流液突然减少，应警惕心包填塞的可能。本组2例患者出现了低心排综合征，其中1例得到及时救治康复出院，1例引起多器官功能衰竭死亡。

2.3 心包填塞的护理

心包填塞是指心包腔中液体急剧积聚导致心脏受压、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液动力学异常。瓣膜再次手术患者因长期右心衰竭、肝功能差, 存在不同程度的凝血障碍, 另外由于心包粘连导致分离创面大、 转流时间长、 凝血因子过量破坏和消耗使术后渗血较多[6]。出血造成心包填塞是再次换瓣术后常见的并发症之一。密切观察引流液的量、颜色、性质、引流速度，若术后引流液>300 mL/h[7]且颜色鲜红、 引流管有温热感、引流瓶内血液分层或有血凝块时, 提示有活动性出血, 在积极补充血容量的同时,做好开胸止血的手术准备。若术后引流液突然减少, 引流管内有血凝块, 患者烦躁不安、心率增快、血压下降、脉压差减小、心音低钝、尿量少、中心静脉压升高而应用升压药物、输血效果不佳时，应考虑心包填塞的可能，挤压引流管, 保证引流通畅。本组1例患者引流量200 mL/h，持续3 h,遵医嘱给予鱼精蛋白、血小板等止血药物后引流量减少。

2.4 呼吸系统的监护

全身麻醉手术后，患者需行呼吸机辅助呼吸，因此加强呼吸道护理十分重要。根据血气分析监测结果调整呼吸机参数，清除患者呼吸道分泌物，加强湿化，防止肺部并发症。伴有严重肺部疾患所致呼吸衰竭或肺动脉高压者给予镇静，延长呼吸机辅助时间[8]。本组1例患者拔除气管插管后行无创呼吸机辅助呼吸，1例患者拔除气管插管后行气管切开，其余均成功计划拔管。保持病室清洁，维持室温18～22℃、湿度50%～60%。呼吸机辅助呼吸期间每4h测动脉血气1次，维持血氧饱和度>95%。呼吸机采用加湿器进行湿化，听诊肺部有无啰音及痰鸣音，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。患者拔除气管插管后取半坐卧位，协助患者翻身、拍背，促使痰液排出。

2.5 肾功能的监护

由于体外循环机的转动对红细胞破坏较大, 术后易出现血红蛋白尿使肾小管堵塞,造成肾功能损伤[9]。术后严密观察尿液的颜色、性状及量，观察患者是否有血尿、血红蛋白尿，每天检测尿常规、肾功能和电解质，定时监测尿液pH值及尿密度。

2.6 抗凝治疗的护理

术后抗凝效果和健康教育是抗凝治疗成功的重要环节[10]。告知患者及其家属抗凝的重要性、目的和服用抗凝药物的注意事项，指导患者遵医嘱服药，给药期间定期检查凝血酶原时间及活化凝血酶原时间。告知患者出现头痛、头晕、肢体麻木或功能障碍时, 尽快复诊。随访过程中，本组患者未发生因抗凝不当而导致的出血、血栓等并发症。

3 小结

二尖瓣置换术后再次换瓣手术并发症较多，术后应密切观察引流液的量、颜色、性质、引流速度和监测患者心律的变化。加强呼吸系统、肾功能及抗凝治疗的护理，可有效减少并发症的发生。术后针对性地进行病情观察，做到早预防、早发现、早处理，可使患者顺利度过手术危险期，提高手术成功率。

参考文献

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(收稿日期：2015-04-16)

宫颈癌患者大多选择手术治疗，尿潴留是宫颈癌根治术后最常见的并发症[1]，术后尿潴留发生率2.6%～44.9%[2-3]。预防宫颈癌术后尿潴留发生是临床护理工作中的重点和难点之一。品管圈(quality control circle， QCC)是指工作环境、性质相同或相似的专业人员，自发组成的品质管理小组[4]。在护理质量管理中，QCC活动已成为提高护理质量的关键环境[5]。我科于2013年11月将QCC活动应用于预防宫颈癌术后尿潴留，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年12月-2014年6月QCC活动前宫颈癌手术患者28例，年龄32～65岁，平均44.5岁；小学4例，初中9例，高中12例，大专及以上3例；宫颈鳞癌26例，宫颈腺癌2例；Ⅰ期13例，Ⅱ期15例。选取2014年7月-2015年1月QCC活动后宫颈癌患者25例，年龄26～60岁,平均42.7岁；小学3例，初中8例，高中6例，大专及以上3例；宫颈鳞癌24例，宫颈腺癌1例；Ⅰ期18例，Ⅱ期7例。2组患者均神志清楚，沟通良好,膀胱功能正常,无泌尿系统疾病，年龄、文化程度、病理分型、病情等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的组成

品管圈成员由8名护理人员组成，推荐1名作为圈长。其中，副主任护师1名，护师4名，护士3名。护士长担任辅导员，科护士长督导。圈名为馨星圈,寓意“粉色康乃馨 不朽的母爱”。

1.2.2 现状把握

回顾我科2014年1～6月发生宫颈癌术后尿潴留患者的临床资料，宫颈癌手术28例，术后发生尿潴留13例，发生率46%。根据尿潴留发生原因,找出需要改善重点,依据80/20原则[4]，将居前4位的原因列为本期活动的改善重点。

1.2.3 目标设定

按下面的公式计算目标值：目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)=46%-(46%×78%×68%)=21.6%。

1.2.4 要因分析

全体圈员发动“头脑风暴”，集思广益，分别从人员、方法、环境、材料四方面对尿潴留发生原因进行分析，并绘制鱼骨图(图1)。最终得出的要因主要包括4个方面：①医务人员重视度不够；②尿管未固定；③宣教不到位；④患者依从性。

图1 宫颈癌术后患者尿潴留发生原因鱼骨图

1.2.5 对策实施

1.2.5.1 提高医护重视度

①强化责任心，提高主动性。②加强培训学习，提高对宫颈癌术后尿潴留的认识。③开展多种形式的健康教育，病区配备健康教育路径图悬挂床尾方便阅读；放置床头柜健康教育台卡易于卧床患者取放；在病区宣传栏存放健康教育处方便于患者间的交流阅读；责任护士加强与患者沟通交流。④圈长及护士长定期检查宣教效果。

1.2.5.2 改良尿管的固定

传统的固定法胶布易脱落,圈员们设计了蝶形交织法固定尿管：先用剪刀裁剪出长11 cm、宽5 cm的加压固定胶布,在宽边处剪出长5 cm的叉口,剪除边缘胶布,形成同等大小缺口的蝶形胶布。使用75%乙醇于患者大腿内侧下1/3距离尿道口6～7 cm处脱脂,干燥后粘贴胶布,叉口与尿道口相对,尿管前端保留弧度,距尿道口约7～8 cm处用叉口胶布螺旋交织缠绕尿管,固定贴每周更换1次。

1.2.5.3 加强宣教

①手术前一对一指导患者行盆底肌肉锻炼[6]：嘱患者收缩肛门，再收缩阴道、尿道使盆底肌产生上提的感觉，类似憋尿动作，此时保持大腿、臀部、腹部肌肉放松，每次收缩不少于5 s，然后放松，持续15～30 min，必要时可通过肛门内指诊予以指导，直至患者掌握[7]。术后待患者体力恢复，尽早进行盆底肌肉锻炼。②制定宫颈癌患者健康教育标准流程，提高护理人员宣教的规范性。③定时评估导管安全。④评估拔管时机，消除影响排尿的因素。

1.2.5.4 提高患者依从性

①采用责任制整体护理排班模式。 ②QCC活动期间，圈员们改进病员裤，保护患者隐私，提高患者活动的依从性。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计软件进行数据处理,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌患者术后尿潴留发生率

QCC活动后，宫颈癌患者术后发生尿潴留5例，发生率为20%，低于QCC活动前的尿潴留发生率(χ2=4.11，P=0.04)。低于设定目标值。

2.2 无形成果

全体圈员对品管工具运用能力和解决问题的能力明显提高；团队合作、沟通协调、责任心、积极性、创新精神有了一定程度的提高，护理科研意识得到提升[8]。见图2。

图2 无形成果

2.3 护理标准化

QCC小组改良尿管试用效果良好，固定方法标准化后已在全院推广应用。针对宫颈癌患者健康教育、盆底肌肉锻炼的健康宣教单等进行改进，形成标准宣教流程，效果良好。

3 讨论

通过品管圈活动，圈员利用PDCA循环法、头脑风暴法、鱼骨图等品管工具，从医务人员、方法、环境、材料等诸多因素中查找出要因，制定措施，最大限度消除了宫颈癌术后尿潴留的诱因，达到了降低宫颈癌术后尿潴留发生率的初定目标，提高了医务人员对宫颈癌术后尿潴留原因的认识,规范了宫颈癌患者的健康宣教内容，及时评估效果,提高了护理质量和效率。建立形式多样的健康宣教方式，使患者易于接受宣教内容，提高了患者的护理依从性。

通过品管圈活动,我们改良了尿管固定方法,提高了固定效果及患者的舒适度, 降低了尿管移动引起的尿道壁损伤及尿道炎症的发生。减少了因尿管移动将尿道口细菌带入尿道引起的尿路逆行感染[9],有利于降低术后尿潴留的发生。

通过品管圈活动,提高了护理人员的实践能力,改进女病员裤：将尿袋经病员裤右侧口袋内侧开口放置口袋内，保护了患者隐私；在裤子口袋内外侧均置固定带以减轻尿袋的重量，降低尿袋重力作用对尿道黏膜的损伤；口袋下侧增加一排子母扣，方便患者取放尿液，保护患者自尊，提高了患者对医务人员的满意度。

总之，开展品管圈活动有利于形成多项规范及标准，提高护理人员解决问题的能力，有效降低宫颈癌术后尿潴留发生。

参考文献

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(收稿日期：2015-06-16)

Application of the special security constraints gloves for patients with restlessness in department of neurosurgery

DepartmentofNeurosurgery,NorthernJiangsuPeople'sHospital,Yangzhou225009,China.

*CorrespondingAuthor

Objective To investigate the clinical effects of special safety restraint gloves on patients with agitation in the department of neurosurgery. Methods The newly admitted 72 cases of restlessness patients were randomly divided into a control group and an observation group of 36 cases. The control group adopted the wrist restraining with constraints, while the observation group took special security constraint gloves. The accidental extubation rate and skin injuries were compared between the two groups. Results The accidental extubation rate of gastric tubes, catheters and vein catheterizations in the observation group was significantly lower than that in the control group. The skin damage, skin trench and swelling at the constraint site of the former was weaker than the latter. Conclusions Special security constraint gloves can effectively prevent unexpected tube drawing and decrease complications for patients with agitation in the department of neurosurgery to guarantee their safety.

Constraint gloves; Restlessness; Neurosurgery

225009 江苏扬州,江苏省苏北人民医院神经外科506病区(左四琴,倪扣,周云霞,王丹丹),苏州市市立医院本部(秦楠)

秦楠，Email：yiline803@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.012

2015-05-19)

专利号：ZL 2014 2 0193423.5