运用PBL方法解决角膜移植术后医患沟通问题的思考

梁毓琳 李兰 李云川



运用PBL方法解决角膜移植术后医患沟通问题的思考

梁毓琳 李兰 李云川

【摘要】通过针对性的医患沟通方式、循序渐进地培养医患之间的信任能力，培养医生的临床思维沟通能力，取得更好的临床效果，是逐步成为合格医生的前提。运用PBL 方法充分与角膜患者沟通及交流，以患者为主体提出问题，再针对性解释问题，以问题为桥梁和工具进行沟通，解决其关心的问题并给以每一阶段的指导。临床医患沟通矛盾会影响角膜移植术后的恢复，运用PBL方法促进角膜移植术后患者的医从性和配合治疗是术后成功的决定因素。

【关键词】角膜移植；患者；PBL；沟通

临床思维是辩证的过程，是基于不同的线索、证据求真的过程，是通过观察、干预验证判断的过程［1］。PBL作为一种新的教学模式，在培养学生学习的能动性方面具有其独特的优势，同时它还有助于医学生临床思维能力的培养和人际关系的沟通，将其方法扩展到临床解决问题，同样可以拉近医生和患者之间的关系。患者在充分表达自己观点的同时，能更加信任地获得医生所传导的信息，而且逐渐建立正确的疾病观和治疗目标，双方能在长期的沟通中达成共识而形成统一战线。

1 眼科角膜移植手术医患沟通的问题

角膜移植术较其他眼科手术更为复杂的原因之一是各类原发角膜基础疾病使眼前节相关免疫赦免偏离消失，移植排斥仍是难以克服的问题之一［2］。眼前节重建手术术后预防并发症的发生，是决定手术能否成功的关键所在［3］，患者的复诊作用尤其重要。而患者对手术后的免疫排斥反应认识不足、角膜感觉不敏感，维护意识不强或点眼治疗不当，即便手术很成功，仍可导致术后恢复期内移植失败。患者不适感增加，移植术后视力的回退或者视力下降，反复就诊均增加了患者、医院和社会的经济负担。导致的患者的不理解和怨气，增加了医患矛盾的隐患。在临床中因医患矛盾导致沟通的难度更大［4］。因此，与其充分沟通让其认识角膜移植免疫排斥的特殊规律，进行相应处理，配合医师治疗对提高手术成功率甚属重要。角膜移植术后，无论是从患者角度还是医疗的需要，都需要更加重视角膜移术后的沟通和处理。

2 通过PBL方法设立解决医患沟通问题的思路

PBL教学是美国神经病学教授Barrows于1969年加拿大Mc Master大学医学院首创的一种新的教学模式［5］，（Problem-Based Learning，PBL，也称作问题式学习），是一种以问题为导向的讨论式教学方法［6］。运用这种方法来解决角膜移植术后临床问题就是“以问题为中心”，“以患者为中心”重点关注患者提出什么问题，能听懂哪种表达沟通方式，能配合医疗行为的程度有多少。再制定和患者沟通的方案和内容，因人而异的解决医患沟通中医患双方自说自话，互相不理解重点的矛盾，提出了患者问什么，我们再针对性解释什么，以问题为桥梁和工具进行沟通的方法。以解决患者实际问题为最终目标，将医生和患者的关注点集中在一起，多学科知识融会贯通的运用，以此解决根本的矛盾，从而减少医疗隐患。通过PBL方法我们综合分析患者的个人情况，家庭及社会环境，提前关注和总结患者可能出现和面对的问题，分术后不同阶段分重点与患者沟通再重点解疑，使理论和实践有机地结合起来，努力培养医患沟通新模式。

3 如何运用PBL方法解决角膜移植术后医患沟通的问题

首先收集患者关注的问题，如患者重点关心术后不同阶段会出现角膜移植的什么问题，如眼部异物感，视物不清晰或者重影，排斥反应是否发生，角膜植片的失代偿等等问题，然后再针对问题制定术后沟通和复查方案。常见的患者问题及由此引导产生的沟通内容有以下几类。

3.1 术后早期出现的问题

（1）术后视力恢复的程度有多少？沟通内容：视力好坏主要取决于缝合技巧、有无排斥反应等因素。个人不一。（2）怎么使用滴眼液？沟通内容：滴眼药水时滴管头不要碰到角膜移植片，两种以上的眼药水要交替使用，每次间隔几分钟，以保证药物在眼内的浓度。滴眼剂宜放于阴凉避光处。

3.2 术后中晚期出现的问题

（1）排斥反应的表现和何时出现？沟通内容：早期可能发生于术后10天，通常发生于术后1～2个月，但部分患者术后几年也有可能发生排斥反应；如果患者感觉眼红、痛，突然视力下降，角膜移植片混浊，流泪，角膜上出现白色排斥线、混浊、水肿等，及时到医院就诊。（2）角膜植片可以用多久？沟通内容：角膜植片的使用期限因人而异，因眼部情况而定。有的可以保持终身，有的仅仅可以维持几个月或几年。（3）角膜缝线拆除的时间：穿透性角膜移植术的缝线一般于术后0.5～1年；板层角膜移植一般于术后2～3个月，具体时间复查时再确定。

3.3 术后生活需要哪些注意事项

（1）手术后饮食要注意什么？沟通注意事项：适当补充营养，增强机体抵抗力，多吃水果、蔬菜，应适当增加蛋白质和维生素的摄入量，保证充足的睡眠及大便通畅。少吃辛辣、油腻食物。因为辛辣食物可导致血管扩张，眼部充血，常易引起排斥反应。不要吸烟，防止角膜炎复发。（2）术后能进行哪些活动：禁止游泳，防止感染，避免日晒、热敷，保护角膜移植片。术后1年内避免重体力劳动，需全休3个月。移植片在1年内无感觉，容易受伤，故要注意避免摩擦和撞击，术后要注意预防感冒、上呼吸道炎和过劳。（3）生活中怎样保护眼睛：早期应避免打喷嚏、咳嗽，以防止缝线脱落。术后半年内外出或睡觉时要戴保护眼罩。注意用眼卫生，尽量少看电视，避免强光刺激，阅读时间不超过1 h。出院后要避免和传染患者接触，尽量少去公共场所，注意保暖。

4 讨论

医患的沟通是一个永恒的话题，对患者及家属进行宣教，与患者及其家属谈论病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际，做到与患者交谈而非训话，对患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇总，并进行整体思考。而这一切的出发点首先是患者的理解和心理关注重点，只有抓住重点，才能进行有效而和谐的沟通。

PBL的精髓在于基础与临床课程整合和患者主动参与［7］，也正是PBL教学逐渐被大家接受和展开的原因［8］。而运用到临床后，患者积极参到术后的随访和资料中，医师作为引导者在术后早期给予心理疏导，建立对疾病的合理预期，中后期建立规范的自查自检观念，配合随访工作的开展。及时发现问题并给予合适的处理，才是解决目前这一手术后高排斥率发生的有效方法。其精髓在于患者主动参与，既发挥了其主动性，我们将形成一套更为完整的、系统的、高效的沟通模式，进一步提高我院角膜移植患者的满意度，提高手术成功率和生活质量。通过多种途径解决角膜移植术后患者的问题，是提高手术成功率及增加患者满意度的有效方法。

参考文献

［1］ 吴昊，顾晔. PBL在妇产科临床见习中的应用［J］. 中国高等医学教育，2014（1）：107-108.

［2］ 周瑾，陆晓和，项道满. 角膜移植免疫排斥反应相关泪液低分子量蛋白质分析［J］. 国际眼科杂志，2012，8（8）：447-451.

［3］ 于静，高明宏，年春志. 眼前节重建术治疗严重角膜感染60 例［J］.实用眼科杂志，2008，24（8）：1378-1379.

［4］ 伍丽燕，植瑞东，陈康敏. 情景模拟教学法和虚拟医学教学法在临床教学中的作用分析［J］. 北方药学，2013，10（7）：152-153.

［5］ Allen KL，More FG.Clinical simulation and foundation skills：Mintegrated mulfidiseiplinary approach to teaching［J］. J Dent Educ，2004，68（4）：468-474.

［6］ 欧阳光. 以问题为导向的教学方法在影像专业教学中的应用［J］.医学信息，2013，26（1）：14-15.

［7］ 马维红，李琦，杨丽莎，等.情景模拟教学法在全科医学概论教学中的应用效果研究［J］. 中国全科医学，2010，7（25）：2787-2789.

［8］ Jones NL，Peiffer AM，Lambros A，et al. Developing a problembased learning（PBL）curriculum for professionalism and scientific integrity training for biomedical graduate students［J］. J Med Ethics，2010（36）：614-619.

【中图分类号】G642

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）16-0063-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.042

作者单位：昆明市第一人民医院眼科， 云南 昆明 650011

通讯作者：李兰，E-mail：tian307@sina.com

Thinking the PBL Method to Solve the Problem of Corneal Transplantation

LIANG Yulin LI Lan LI Yunchuan Department of Ophthalmology， The First People's Hospital of Kunming， Kunming Yunnan 650011， China

［Abstract］Through the specific way of doctor-patient communication，gradually train the ability of doctor-patient trust between， cultivate the doctor's clinical thinking ability to communicate and achieve better clinical effect， is the precondition of gradually become a qualifed doctor. Using PBL method fully patients with corneal communication and exchanges， taking patients as the main body question， we explain it targeted issues， problemsas Bridges and tools to communicate， solve the problem of the care and give each phase of the guide. Clinical doctor-patient communication conflicts will affect the recovery of corneal transplantation， using PBL method to promote adherence to patients with corneal transplantation and cooperate with the postoperative treatment is the determinant of success.

［Key words］Corneal transplantation， Patients， PBL， Communication