联邦止咳露致肾性骨病1例及中西医致病机理探讨

郭　丽　雷旭杰

（广州市荔湾区中医医院内科，广州　510000）

医案医话

联邦止咳露致肾性骨病1例及中西医致病机理探讨

郭丽1雷旭杰2

（广州市荔湾区中医医院内科，广州510000）

本文讨论长期滥用联邦止咳露糖浆导致低钾血症和海洛因相关性肾病及其肾性骨病的中西医致病机理。其中主要讨论继发肾性骨病的中医致病机理:因滥用联邦止咳露糖浆导致肺气闭郁，肺气不降于肾，肾不藏精，导致肾精亏虚，肾不能生骨；提示在治疗骨质疏松症的过程中应在补肾填精的同时注意补益肺气。

联邦止咳露；海洛因相关性肾病；肾性骨病；骨质疏松；中医

1　医案

病例介绍:24岁男性患者，住院号:384894，因“左踝关节疼痛3月余”于2011年10月28日入院。入院症见:患者跛行，左踝关节疼痛，左背部疼痛并沿肋间向前胸放射，伴腰膝酸软，四肢乏力，全身皮肤散在暗红色皮疹，双下肢水肿，无其他关节肿痛，无腰背、骶部疼痛，无发热恶寒，纳眠可，二便调。近期体重下降约10 kg。否认脊柱炎家族史。入院体查:跛行步态；四肢皮肤散在大小不等类圆形暗红色皮疹，无脱屑，无渗液；脊柱正常生理弯曲，左背部T10处压痛，疼痛沿肋间放射，指地距约30 cm。双侧“4”字试验阴性。双下肢中度凹陷性浮肿，左踝关节无压痛，背伸、跖屈、内收、外展活动无受限，余关节未见异常。舌红，苔黄，脉沉。

入院后查生化:K+3.00～3.58 mmol/L，TCO219.9～25 mmol/L，余无异常；查风湿四项、血管炎三项、磷酸葡萄糖异构酶未见异常；尿组合:尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量0.58；内脏B超无异常；心电图:窦性心律:正常心电图。骨盆正位、胸部正侧位:心肺膈未见异常X线征象；双侧骶髂关节和椎小关节改变，考虑强直性脊柱炎可能。对皮疹行皮肤活检，病理诊断:皮肤慢性皮炎，真皮胶原纤维及小血管增生。外院查HLA-B27（-）

诊断上因患者为青年男性，非对称性单关节肿痛，伴脊柱疼痛表现，故初期考虑血清阴性脊柱关节病，治疗上予非甾体抗炎药消炎止痛、改善循环，结合理疗、中药外敷等治疗，效果不明显。因患者反复低钾性肌无力、酸中毒，同时出现尿蛋白，与血清阴性脊柱关节病不符。追问病史，患者滥用联邦止咳露病史约2年余，饮用量每日5～10瓶。遂行骨密度检查示:腰椎骨密度降低（T=-2.6），符合骨质疏松特征。全身骨扫描示:全身骨显像多处骨代谢增高灶，结合临床考虑骨质疏松可能性大。结合患者HLA-B27阴性，无家族史，对非甾体抗炎药效果差；双下肢为对称性水肿，左踝局部无压痛，仅行走时表现为酸痛，无明确单关节炎证据，故排除强直性脊柱炎诊断；同时结合患者药物滥用病史，反复低钾、酸中毒，明确诊断为因滥用联邦止咳露导致的I型肾小管酸中毒肾性骨病；皮疹考虑为慢性湿疹。诊断后戒断联邦止咳露，并予改善骨代谢、抗骨质疏松等治疗。中医早期清热祛湿、祛风通络止痛为法，方拟四妙散加减；疾病后期以补益肺肾为法，以独活寄生汤合生脉散加减。经治疗后患者症状缓解出院。

2　讨论

2.1现代医学致病机理 联邦止咳露糖浆又称复方磷酸可待因溶液，是一种能直接抑制延髓咳嗽中枢的镇咳药，每5 ml含有磷酸可待因5 mg、盐酸麻黄碱4 mg、氯化铵110 mg、氯苯那敏1 mg。磷酸可待因即甲基吗啡，其主要作用对于延髓、咳嗽中枢有较强的抑制作用，为吗啡的1/4，对呼吸中枢抑制较强，用于干咳和剧烈咳嗽。长期应用可成瘾，并有呼吸抑制，中枢抑制；麻黄碱为拟交感神经药，作用较温和，维持时间长，并有中枢神经兴奋作用，但长期应用有头晕、恶心、心悸、多汗，颤动等不良反应。长期滥用联邦止咳露糖浆除了成瘾和致幻意外，主要导致的副作用包括低钾血症和海洛因相关性肾病。

联邦止咳露糖浆导致低钾性麻痹与以下原因有关:①钾向细胞内转移:联邦止咳露糖浆中的麻黄碱刺激儿茶酚胺类释放，致钾离子转移至细胞内，外周血钾下降。②肾脏失钾过多:联邦止咳露糖浆中的磷酸可待因、氯化铵具有利尿作用，使远曲小管钾分泌量增加，导致低血钾发生。③汗液中失钾:滥用联邦止咳露糖浆后可出现兴奋、烦躁，肌肉抖动，大量出虚汗，导致钾丢失增多。④消化道失钾:因可待因能便意迟钝致便秘，部分联邦止咳露糖浆成瘾患者如突然停止服用，会由便秘转换成剧烈的腹泻，致钾丢失过多；过量服用联邦止咳露糖浆还可造成恶心、食欲缺乏，导致摄取的钾过少［1］。

海洛因相关性肾病病理类型可表现为各型肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾淀粉样变等，其中以肾小管损害较为常见，表现为肾小管性酸中毒。肾小管性酸中毒按肾小管功能障碍的部位不同可分为4型，即低血钾型 （I型）、近端型（Ⅱ型）、混合型 （M型）和高血钾型 （LV型）。其中低血钾型在临床上较多见，约占2/3以上，主要表现为高血氯性代谢性酸中毒及电解质紊乱。由于酸中毒抑制肾小管对钙的重吸收及维生素D的活化，表现为高尿钙、低血钙、低血磷。同时酸中毒能引起骨溶解增加，导致骨损害，主要表现为骨软化。由于血钙随尿大量丢失，最终导致肾性骨病，即继发性骨质疏松症［2］。

2.2中医病因病机 对于海洛因相关性肾病继发骨质疏松症，目前尚未中医致病机理的相关探讨。笔者认为该病发生的主要机理为:肺气闭郁，肺气不降于肾，肾不藏精，导致肾精亏虚，肾不能生骨所致。

联邦止咳露的药物组成上基本与中医治疗咳嗽的治疗法则一致，以麻黄宣肺，以磷酸可待因敛肺，恢复因外邪犯肺导致的宣发失常，从而达到止咳的作用。而在止咳中起主要作用的为可待因，一种能直接抑制延髓咳嗽中枢的镇咳药。中药中与之相类似的是罂粟壳，含有成分为吗啡、可待因、罂粟碱等生物碱，入肺、肾、大肠经，功用为:敛肺止咳，涩肠，定痛，治久咳、久泻，脱肛、心腹筋骨诸痛等症［3］。笔者认为该药虽入肺肾大肠经，但因肺与大肠相表里，故其主要药物作用部位应在肺，通过收敛肺气而达到止咳、涩肠的作用。

中医学认为肾主骨生髓，《素问·痿论》曰:“肾主身之骨髓......肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。骨的生长、发育、修复均有赖于肾之精气的濡养，《医法心传》所云:“在骨内髓足则骨强，所以能作强耐力过人也。”若肾气亏虚，则骨弱不用。肾主骨生髓的生理功能是通过肾藏精功能实现的，《素问.六节脏象论》 说:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。其华在发，其充在骨。”《灵枢·经脉》说“人始生， 先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为盈”。精生髓，髓居于骨，骨赖髓以充养。《素问·阴阳应象大论》云:“肾生骨髓”“髓者，骨之充也，”髓居骨中，骨赖髓以养。肾精充足，才能生化骨髓，骨骼才能因得到髓的滋养而坚固有力。现代医家通过研究发现绝大数骨质疏松症与肾虚相关，而且目前中医治疗骨质疏松症也主要以补肾为主要的治疗法则［4］。

肺属金，肾属水，五行属母子关系，金能生水。肺阴输精于肾，使肾精充足；水亦能润金，肾阴为一身阴液之根本，肾阴充足，上滋于肺，使肺阴充足，肺肾之阴，相互滋生。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺为水之上源，将由脾胃上输而来的津液精气一部分宣发于体表，一部分下输于肾。

滥用联邦止咳露患者，大剂量的可待因闭郁肺气；另外其中的麻黄长期应用宣发太过亦耗伤肺肾之气阴。长期以往，肺气宣发肃降的功能失常，肺气痿弱不振，其通调水道、为水之上源的功能丧失，脾胃上输之精便不能下输于肾。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾失去肺下输之津液精气，肾藏精的功能则无法实现，继而无法发挥其主骨生髓的作用，最终导致了该病的发生。临床研究发现老年男性慢性阻塞性肺疾病患者腰椎、股骨近端骨质疏松的发生率明显高于同龄健康对照组，与国外学者报道一致。表明慢性阻塞性肺疾病患者比同年龄健康人群易发生骨质疏松，其发生并不单纯由长期应用糖皮质激素所致［5］。虽然慢性阻塞性肺疾病与本病不尽相同，但两者肺气的亏虚萎弱是一致的。由此可见肺气的亏虚可以影响肾气肾精的强弱，进而导致骨质疏松的发生。另外，滥用该药者精神亢奋，日夜作息时间颠倒，也是导致肾气亏虚发生的原因之一。

本例患者因滥用联邦止咳露，出现左踝关节疼痛，左背部疼痛并沿肋间向前胸放射，伴腰膝酸软，四肢乏力，全身皮肤散在暗红色皮疹，双下肢水肿，纳眠可，二便调。近期体重下降约10 kg。舌红，苔黄，脉沉。其病机为肺肾亏虚，湿热内阻。因滥用联邦止咳露，闭郁肺气，肺失宣降输布，津液代谢失常，水谷精微变生湿热，流注肌肤、关节，故见全身皮肤皮疹、左踝及背部疼痛、双下肢水肿；水谷精微不能濡养肌肤而变生湿热，故体重下降10 Kg；肺主一身之大气，肺气亏虚，中气痿弱，故四肢乏力（低钾性麻痹）；肾气亏虚，故有腰腰膝酸软，不能主骨生髓，故有脊柱、肋骨疼痛。因其早期湿热表现明显，急则治其标，故早期以清热祛湿为法；待其湿热清除后，则主要针对其肺肾之虚治疗，以补益肺肾为法治疗。

骨质疏松症的发生主要与肾气亏虚有关，目前治疗骨质疏松症的主要治则为补肾填精。通过本篇的讨论，提示不能忽视肺气亏虚在骨质疏松症的致病作用。目前的研究也提示补益肺气在骨质疏松症中的治疗效果，如不同的研究人员发现黄芪在治疗骨质疏松症中有优势和良好的疗效［6］。由此提示，在治疗骨质疏松症的过程中应在补肾填精的同时注意补益肺气，提高治疗的效果。

［1］黄晓勇，朱信云，黄志军.滥用联邦止咳露糖浆致低钾性麻痹的临床分析［J］.临床误诊误治，2012，25（2）:51-53.

［2］吕基扬，王庆文.联邦止咳露糖浆致海洛因相关性肾病伴肾性骨病误诊为脊柱关节病1例［J］.新医学，2011，42（3）:183，198.

［3］江苏新医学院主编.中药大辞典［M］.上海:上海科学技术出版社:2000年，2560.

［4］王世伟，高旸，刘文波.肾主骨与骨质疏松症［J］.中国中医骨伤科杂志，2011，19（8）:76-78.

［5］陈红，李为民.老年男性慢性阻塞性肺疾病与骨质疏松症相关性研究［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2008（7）:263-267.

［6］韩秀文，王进.黄芪治疗骨质疏松症的实验研究进展［J］.中外医学研究，2011，9（8）:120-121.

Discussion on Pathogenic Mechanism of Western Medicine and Renal Osteodystrophy induced by Federal Cough Syrup for One Case

GUO Li Guo，LEI Xuejie
（Department of Internal Medicine，Guangzhou Liwan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

This article discussed TCM and modern medicine pathogenesis of hypokalemia and heroin-associated nephropathy and its secondary to renal osteodystrophy which is causes by the long-term abuse of federal cough syrup.The main discussion focused on the TCM pathogenesis of renal osteodystrophy：due to the long-term abuse of federal cough syrup cause lung qi pause，lung qi did not transport to the kidney，kidney essence collection is stop，leads to kidney essence deficiency，and marrow cannot be born.It suggested that in the process of treatment of osteoporosis，in addition to replenishing kidney essence，we should also pay attention to replenishing lung qi.

federal cough syrup；heroin-associated nephropathy；renal osteodystrophy；osteoporosis；TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.055

1672-2779（2016）-13-0120-03

（本文编辑:李海燕 本文校对:邓健华2016-04-26）